Výsledky kombinované léčby endometriózy v šestiletém období (2001-2007) na oddělení gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce Praha

Overview

Cíl studie:
Optimalizovat kombinovanou léčbu endometriózy na základě vlastních výsledků.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Oddělení gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha.

Metodika:
Retrospektivní analýza výsledků léčby endometriózy na základě subjektivních obtíží a objektivního nálezu při kontrolní laparoskopii včetně laboratorních a zobrazovacích vyšetření.

Výsledky:
Z 586 pacientek, léčených pro endometriózu v šestiletém období kombinovanou léčbou operační a medikamentózní, bylo při kontrolní laparoskopii 91 % bez subjektivních potíží s normálním nálezem v oblasti malé pánve, zjištěném laparoskopicky.

Závěr:
91% úspěšnost léčby nás opravňuje se domnívat, že naše metoda léčby endometriózy je určitou variantou do budoucnosti. Chystáme dlouhodobé sledování vyléčených pacientek v horizontu let a percentuální úspěšnost otěhotnění, kterou jsme sledovali u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou.

Klíčová slova:
endometrióza, operační léčba, medikamentózní léčba, add back terapie, laparoskopie

ÚVOD

Rostoucí výskyt endometriózy, související mj. s dokonalejší diagnostikou, nás nutí hledat optimální metody její léčby. Nejasná etiologie, zcela insuficientní klasifikace a staging onemocnění spolu s nevyzpytatelným vývojem nemoci činí optimalizaci terapie velmi obtížnou.

SOUBOR PACIENTEK

Soubor tvoří 586 pacientek s diagnózou endometriózy stanovenou pooperační biopsií.

Charakteristiku souboru při primárním zákroku vystihuje tabulka 1.

METODIKA

Na základě subjektivních potíží, palpačního event.ultrazvukového nálezu včetně magnetické rezonance u hluboké infiltrativní endometriózy, po zhodnocení laboratorních parametrů včetně CA 125 je proveden laparoskopický primární operační zákrok s odběrem reprezentativní biopsie. Následuje hormonální terapie Nafarelinem nosní spray 0,4 mg/den (Synarel) s add back terapií Tibolonem 2,5 mg/den (Livial). Délka terapie se řídí aktivitou endometriózy, stanovenou histochemicky faktorem Ki 67. Aktivita nízká je do 10 %, střední 10-40 % a vysoká nad 40 %. Rovněž sledujeme výskyt estrogenových a progesteronových receptorů. Délka terapie je 3 měsíce u endometriózy s aktivitou mírnou a střední, 6 měsíců s aktivitou vysokou. Velmi zajímavý je minimální rozdíl v aktivitě a výskytu receptorů u bioptických vzorků z rozdílných lokalizací. Uvedené skutečnosti shrnují tabulky 2, 3 a 4.

VÝSLEDKY

Snášenlivost terapie byla velmi dobrá, pouze 20 % souboru udalo zcela minimální vegetativní obtíže.

Při kontrolní laparoskopii byl v 91 % zcela fyziologický pánevní nález a pacientky byly zcela bez subjektivních potíží. Zbylých 9 % pacientek udávalo pánevní bolesti, jejichž intenzita byla výrazně snížená v porovnání s dobou před primárním zákrokem, nebo byla laparoskopicky verifikována reziduální endometrióza peritoneální lokalizace, biopticky bez aktivity, která byla chirurgicky sanována.U pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou do pěti let od operace otěhotnělo 38 % souboru.

DISKUSE

Mezi nové a důležité aspekty naší práce patří nepochybně velikost souboru, čítajícího 586 pacientek, komplexně léčených a sledovaných po dobu terapie. Dalším pozitivem je podrobná histologická verifikace včetně hormonálních receptorů a určení aktivity endometriózy. Nezanedbatelný je minimálně invazivní operační přístup a sledování následných gravidit u pacientek s hlubokou infiltrativní endometriózou. Ze světových a českých literárních údajů, jejichž seznam je na konci práce,vyplývá malá citlivost k medikamentózní léčbě u hluboké pánevní endometriózy a u ovariální endometriózy. Dále chirurgická léčba endometriózy zlepšuje výsledky otěhotnění u pacientek se III. a IV. stadiem onemocnění.

Délka medikamentózní léčby nemá přesáhnout 6 měsíců a je vhodná add back terapie. Medikamentózní léčba dále zlepšuje symptomy bolesti a oddaluje recidivu nemoci. Hladina Ca 125 koreluje s tíží nemoci a odpovídá na operační i medikamentózní léčbu.

Naše práce není receptem na léčbu endometriózy, sleduje pouze výsledky a metody léčby v našem souboru pacientek.

ZÁVĚR

91% úspěšnost kombinované léčby endometriózy nás opravňuje považovat naši strategii léčby za velmi uspokojivou. Předmětem diskusí bude délka, typ a nutnost medikamentózní terapie.

Zcela evidentní výhodou je minimálně invazivní přístup při operační léčbě s ohledem na compliance a pooperační komfort pacientek.

Přínosem je dlouhodobé sledování a léčebné protokoly, stejně tak zásadní zdokonalení klasifikace, zohledňující i nemorfologické charakteristiky endometriózy.

MUDr. L. Pelíšek

Oddělení gynekologie i minimálně invazivní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova

150 00 Praha 5