Záchranné cerkláže v léčbě cervikální insuficience

Cíl studie:
Naším cílem bylo zhodnocení všech cervikálních cerklážích v pětiletém období. Hlavním cílem bylo zjistit výsledky záchranných cerkláží při prolapsu vaku blan do pochvy.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice, Olomouc.

Metodika:
Retrospektivně hodnotíme záznamy matek a dětí po provedených cerklážích v pětiletém intervalu, 1. 1. 2000 – 31. 12. 2004. Cerkláže rozdělujeme do tří skupin podle stupně insuficience děložního čípku na elektivní (profylaktické) indikované jen na podkladě anamnézy bez objektivních změn na čípku, akutní – na základě objektivních změn čípku, a nejzávažnější záchranné cerkláže při prolabujícím vaku blan do pochvy.

Výsledky:
Popisujeme výsledky 50 pacientek, u nichž byla provedena cerkláž v rozmezí 12. až 30. týdne těhotenství. Prevalence operačního zákroku ze všech rodiček byla 0,6 %. Všechny sledované pacientky měly podobný management, spočívající v hospitalizaci, klidu na lůžku, antibiotické a tokolytické léčbě. U všech zákroků byla také podobná technika podle Mc Donalda z vaginálního přístupu, v jedné nebo ve dvou etážích silonovým vláknem nebo páskou „tape“. Záchranných (urgentních) cerkláží bylo provedeno 14 (28 %), akutních 28 (56 %) a elektivních 8 (16 %). Ve všech skupinách nebyly významné rozdíly v sociodemografických charakteristikách (věk, BMI, vzdělání, počet předchozích těhotenství, parita). Nebyly také významné rozdíly ve výskytu komplikací těhotenství s výjimkou rizikového faktoru kouření, který uvedla jedna třetina žen s urgentní cerkláží, relativní riziko = 3,30 (95% CI 1,57–6,96, p= 0,0272183). Kritický 32. týden těhotenství dosáhlo 6 žen po urgentních cerklážích (42,9 %) významně méně (p= 0,0089396) než u skupiny akutních cerkláží (85,7 %) a elektivních (87,5%). Průměrná délka a mediány intervalu od cerkláže k porodu byly u urgentních cerkláží významně kratší 42,7 ± 35,8, medián 24, rozmezí (3–126) vs. 72,0 ± 28,4, medián 72, rozmezí (14–130) u akutních cerkláží (p=0,006247). U elektivních cerkláží byla průměrná délka intervalu cerkláže – porod delší než u akutních cerkláží 118 ± 59,1, medián 109 dní, rozmezí (32–188), (p=0,049818). Survival analýza také potvrzuje významně kratší délku intervalu po urgentní cerkláži ve srovnání s ostatními akutními zákroky, Log Rank test = 23,6205 (p=0,000000), Wilcoxon = 20,299 (p=0,000000). Hodnocení novorozenců odpovídá v základních biometrických ukazatelích dřívějšímu ukončení těhotenství ve skupině po urgentních cerklážích, s průměrným gestačním týdnem 29,5 ± 6,0 mediánem 28, rozmezí (20–41), po akutní cerkláži 35,4±3,4 medián 37 rozmezí (26–41), (p=0,000592). Po elektivních cerklážích byl průměrný gestační týden v době porodu 34,8 ± 5,0, medián 35 rozmezí (25–41). Nebyly významné rozdíly v délce hospitalizace novorozenců. Pouze ve skupině urgentních operací byly tři fetální ztráty velmi nízkých porodních hmotností, jednou potrat ve 20. týdnu 260 gramů s výraznými známkami chorioamnionitidy v intervalu 24 dní od cerkláže a dvě děti (gemini) ženského pohlaví 530 a 550 gramů zemřely krátce po císařském řezu pro abrupci placenty v intervalu 34 dní od cerkláže.

Závěr:
Záchranné cerkláže tvoří 28 % všech uzávěrů děložního čípku. Ve srovnání s ostatními cerklážemi mají významně horší výsledky v prodloužení těhotenství zřejmě proto, že se jedná o nejzávažnější stavy insuficience děložního hrdla. Fetální ztráty byly přesto minimální a byly spojeny s intraovulární infekcí nebo abrupcí placenty. Při potlačení infekce a děložní činnosti poskytují záchranné cerkláže naději na prodloužení těhotenství.

Klíčová slova:
cervikální cerkláže, akutní, záchranné, elektivní, retrospektivní analýza