PRAKTICKÉ VYUŽITÍ ENDODONTICKÝCH SEALERŮ NA BÁZI BIOKERAMIKY

Overview

Úvod a předmět sdělení: Sealery na bázi kalciumsilikátů označované také jako biokeramické sealery mohou díky svým vlastnostem zabezpečit hermetické zapečetění kořenových kanálků zubů v endodoncii. Doporučená monokónická hydraulická metoda plnění za studena nebo případně metoda laterální kondenzace gutaperči za studena se jeví jako vhodný způsob využití tohoto typu sealerů při endodontické obturaci. Při správném výběru hlavního gutaperčového čepu, který přesně odpovídá apikálnímu rozměru po opracování kořenového kanálku, lze dosáhnout spolehlivého zapečetění ve spojení se sealerem aplikovaným jako filler. Díky vysoké míře biokompatibility případná extruze materiálu do periodoncia nepůsobí žádnou nebo jen malou pooperační citlivost. Sealery na bázi biokeramiky mají schopnost vyplnit i anatomické nepravidelnosti kořenového kanálku, případně utěsnit iatrogenně vzniklé defekty. Minimální preparace koronárního dentinu, chemická vazba na dentin a relativně malý kondenzační tlak při plnění kořenového kanálku přispívají ke snížení rizika fraktury kořene. Plnění kořenových kanálků pomocí této skupiny sealerů poskytuje podle dostupných informací minimálně srovnatelné výsledky jako zlatý standard v endodoncii – plnění metodou laterální kondenzace gutaperči.

Při postendodontickém ošetření je doporučována finální výplňová terapie v téže návštěvě, a to nejlépe s použitím adhezivních výplňových materiálů. Důležitým bodem je přitom prostorové oddělení biokeramického sealeru, který je hydrofilní, od přípravků pro adhezivní úpravu kavity, které jsou hydrofobní. Jako mezerník se v praxi doporučuje použití malého množství horké gutaperči nebo skloionomerní cement. V závislosti na klinické situaci lze k postendodontické rekonstrukci využít i FRC čepy (Fiber Reinforced Composite) zaváděné v téže návštěvě nebo následné protetické řešení.

Sekundární endodontické ošetření je v případě použití sealerů na bázi biokeramiky možné, ale odstranění materiálu, který má chemickou vazbu ke stěnám kořenového kanálku, je obtížné a patří spíše do rukou endodontického specialisty.

Závěr: Biokeramické sealery mohou zjednodušením pracovního postupu přispět ke zkvalitnění obturace v ordinaci praktického zubního lékaře. Přínos ale mohou představovat i pro práci endodontického specialisty, a to nejen při řešení komplikovaných případů. Ke konečnému zhodnocení tohoto typu sealerů v endodoncii je však třeba dalších výzkumů.

Klíčová slova:

plnění kořenového kanálku – biokeramika – kalciumsilikátový endodontický sealer

ÚVOD A CÍL

S uvedením biokeramických sealerů na dentální trh dochází ke změně náhledu na endodontické ošetření [1]. Tyto materiály mohou vzhledem ke svým fyzikálním, chemickým a biologickým vlastnostem nahradit dosud běžně užívané sealery na bázi pryskyřic nebo zinkoxideugenolových sloučenin [2]. Nabízejí trvalé spolehlivé zapečetění kořenového kanálku bez nutnosti časově náročné kondenzace gutaperči. Biokeramické sealery jsou schopny díky dokonalé smáčivosti a viskozitě v kombinaci se speciálně tvarově přizpůsobenými gutaperčovými čepy zaplnit prostorové variance či neopracovaná místa kořenového kanálku, popřípadě utěsnit chyby vzniklé při opracování kořenového systému [1]. Schopností adheze k dentinu a minimální nutné preparace koronární části kanálku zvyšují odolnost zubu vůči frakturám, které jsou občasnou komplikací po endodontickém ošetření [1, 3, 4, 5]. Metody plnění kořenových kanálků pomocí této kategorie materiálů vykazují podle údajů z literatury minimálně rovnocenné výsledky ve srovnání s laterální kondenzací gutaperči jako zlatým standardem endodontické obturace [1, 6].

Cílem našeho sdělení je popsat praktické postupy používané při plnění kořenových kanálků s využitím biokeramických sealerů včetně problematiky postendodontického ošetření a otázky sekundární endodoncie.

METODY PLNĚNÍ KOŘENOVÉHO SYSTÉMU DOPORUČENÉ PRO SEALERY NA BÁZI BIOKERAMIKY

Biokeramické sealery jsou obecně vhodné pro metody obturace kořenového systému zubu za studena [2]. Při aplikaci tepla se snižuje vazba sealeru na dentin a dochází k výraznému ovlivnění času tuhnutí [1,7, 8, 9]. Výjimku tvoří materiály typu HiFlow, které jsou přímo určeny pro metody plnění za tepla. Sealery typu HiFlow jsou dodávány v předmíchané formě a při aplikaci za tepla disponují nižší viskozitou [10, 11]. Společnost Hen-ri Schein (Henri Schein, Inc. Melville, USA) uvedla na trh EndoSequence BC a Sealer HiFlow, který v kombinaci se speciálními gutaperčovými čepy EndosSequence BC GP 150 a peletami pro injektáž nahřáté gutaperči při 150 °C, lze využít pro metodu vertikální kondenzace gutaperči za tepla [10, 12]. Pro stejné účely nabízí firma FKG Dentaire (La Chaux-de-Fonds, Švýcarsko) materiál TotalFill BC Sealer HiFlow [11].

Pro biokeramické sealery je vhodná metoda plnění označovaná jako monokónická metoda hydraulické kondenzace za studena [1, 5, 13]. Tyto typy sealerů je však také možné využít pro klasickou laterální kondenzaci gutaperči [1, 5, 14]. Monokónická hydraulická kondenzace je definována jako metoda plnění kořenového kanálku za použití jednoho gutaperčového čepu, který přesně odpovídá rozměrům posledního nikltitanového nástroje použitého k opracování kořenového kanálku. V některých aspektech se podobá plnění metodou centrálního čepu [15, 16]. Historicky je metoda centrálního čepu považována za kompromisní a jednoduchý způsob vyplnění kořenového kanálku, u kterého však není možné zabezpečit dlouhodobý hermetický uzávěr kořenového systému. Monokónická metoda hydraulické kondenzace je modifikací této v minulosti tradiční, ale dnes již opsolentní metody [1, 9, 14, 15, 17, 18, 19]. V zahraniční literatuře je monokónická metoda hydraulické kondenzace označována jako „single-cone technique“, „matching-taper single-cone technique“, „tapered single-cone technique“, „hydraulic condensation“ nebo její variace [7, 15, 20, 21, 22]. Ke strojovému opracování kořenového kanálku je nezbytné použít systém nástrojů, u kterého je k dispozici dedikovaný soubor gutaperčových čepů s odpovídajícím apikálním rozměrem a kónicitou pro dosažení apikálního utěsnění [4]. Biokeramický sealer zaujímá při metodě hydraulické kondenzace funkci tzv. filleru a stává se hlavním výplňovým materiálem v kořenovém kanálku [5, 15, 16, 23] (obr. 1, 2). Vybraný gutaperčový čep pouze napomáhá transportu materiálu do kanálku, kde se hydraulicky kondenzuje. Vrstva sealeru – filleru se doporučuje ad maximum. 

Sealer dodávaný jako dvousložkový se po namíchání do homogenní hmoty ručně aplikuje do kořenového kanálku pomocí hlavního gutaperčového čepu (obr. 3), a to opakovaně a ve větším množství s přebytkem materiálu v cavum pulpae [16] (obr. 4). Opakovaným vertikálním stíravým pohybem gutaperčového čepu dochází k nejlepším výsledkům zaplnění kořenového systému, včetně obturace mechanicky neopracovaných míst, jako jsou postranní kanálky (obr. 5), vnitřní resorpce (obr. 6), istmus nebo defekty způsobené iatrogenním působením (obr. 7, 8). Po finálním zavedení hlavního gutaperčového čepu do kanálku čep zkrátíme nahřátým pluggerem nebo ultrazvukovou koncovkou bez chlazení a použijeme vertikální kondenzaci pluggerem (obr. 9). Délka zkrácení gutaperčového čepu závisí na plánovaném post- endodontickém ošetření. Čep je vhodné zkrátit minimálně do úrovně vrcholu alveolární kosti. Pro vyhovující koronární postendodontické zapečetění kavity a také jako prevence dyskolorací vzhledem k radioopákním aditivům některých biokeramických sealerů se doporučuje čep zkrátit až dva milimetry pod úroveň alveolární kosti. Důležité je vyhnout se nadměrné aplikaci tepla při práci s kořenovou výplní, neboť zvýšená teplota negativně ovlivňuje kvalitu vazby sealeru na dentin a zkracuje čas tuhnutí [1, 7, 8, 9]. Kvalitu obturace kořenového kanálku stejně jako hloubku koronárního ukončení kořenové výplně je nezbytné zhodnotit na kontrolním rentgenovém snímku (obr. 10). Rentgenkontrastnost sealerů na bázi biokeramiky je pro klinické využití dostatečná [8, 24]. Také v případě předmíchaných produktů dostupných v jedné aplikační kanyle je nutné dopravit do kanálku dostatečné množství filleru. Nejprve se materiál deponuje do koronární třetiny kanálku a při tom je nutné dbát, aby aplikační kanyla nebyla umístěna hlouběji.
Ve druhém kroku se vybraný gutaperčový čep obalí dostatečným množstvím sealeru a zavede na stanovenou pracovní délku [3, 15, 16]. Následný postup koronárního zkrácení čepu a úpravy kořenové výplně je obdobný jako při použití dvousložkových materiálů. Pracovní čas sealerů na bázi biokeramiky se pohybuje podle údajů výrobců v rozmezí 10–30 minut, podle typu výrobku [14, 25]. Podle údajů výrobců a některých studií by měl biokeramický sealer zajistit prostřednictvím chemické a mechanické vazby k takto upraveným čepům zapečetění kořenového systému ve formě monobloku. Jedním z hlavních důvodů nedostatečné adheze gutaperči k biokeramickým sealerům je hydrofobní charakter standardně používaných gutaperčových čepů [26, 27]. Podle in vitro studie může obturace pomocí speciálně upravených čepů snížit riziko fraktury kořene ve srovnání s použitím konvenčních gutaperčových čepů [28]. V dostupných publikacích ale není prozatím prokázána statisticky vyšší úspěšnost klinického ošetření biokeramickými sealery ve spojení se speciálně upravenými gutaperčovými čepy než při obturaci s použitím konvenčních gutaperčových čepů [26, 27]. Případná extruze biokeramického sealeru do periodoncia působí relativně malou nebo žádnou pooperační citlivost a nemá vliv na dlouhodobý výsledek endodontické terapie [4, 17, 29, 30] (obr. 11, 12).

SPECIFIKA POSTENDODONTICKÉHO OŠETŘENÍ

Podle rozsahu destrukce tkání zubu je obvyklou metodou volby postendodontického ošetření přímá fotokompozitní výplň, adhezivní rekonstrukce s aplikací FRC čepu nebo protetické řešení. Po obturaci kanálku je podle většiny autorů doporučována realizace definitivního konzervačního ošetření v téže návštěvě, a to s využitím adhezivních výplňových materiálů. Po zkrácení gutaperčového čepu a jeho vertikální kondenzaci za studena dochází ve většině případů k plošnému uzavření vstupu do kořenového kanálku tenkou vrstvou gutaperči (obr. 9). V případě, že je toto uzavření nedostatečné, je nezbytné zabezpečit separaci hydrofilního sealeru od prostoru cavum pulpae. Leptání kyselinou fosforečnou při využívání adhezivních technik práce může negativně ovlivňovat mechanické vlastnosti biokeramických materiálů [31, 32]. Adhezivní systémy jsou hydrofobní a jejich vazba na biokeramické materiály je minimální [31, 33]. Metodou volby pro případnou separaci je injektáž nahřáté gutaperči doplněná vertikální kondenzací za studena nebo aplikace skloionomerního cementu [31, 34]. Částice plniva skloionomerního cementu mají tendenci se navázat na keramické částice kalciumsilikátového sealeru [35]. Po vyčištění dřeňové dutiny pomocí vodního spreje je možné přistoupit k přímé adhezivní rekonstrukci zubu.

Některé zdroje uvádějí, že vzhledem k dlouhému času tuhnutí a zrání biokeramických materiálů je vhodnější přistoupit k post-endodontickému ošetření až v další návštěvě a doporučují vyplnění přístupové kavity gutaperčou nebo skloionomerním cementem [31, 34. 36].

Jednou z příčin neúspěchu endodontického ošetření jsou fraktury zubu. Filler na bázi biokeramiky může zlepšit integritu zubu díky schopnosti stmelit radikulární dentin s kořenovou výplní pomocí chemické vazby na dentin a penetrací do dentinových tubulů [14]. Podle in vitro studií jsou biokeramické sealery schopny posílit strukturu endodonticky ošetřeného zubu a jeho odolnost proti vertikálním frakturám ve srovnání s pryskyřičnými sealery a sealery na bázi hydroxidu vápenatého [3, 37, 38, 39]. Příčinou vertikální fraktury kořene může být také přílišný tlak vyvinutý při konvenčních kondenzačních metodách. Při plnění monokónickou metodou hydraulické kondenzace za studena se předpokládá výrazně nižší riziko peroperační fraktury kořene [40]. Odolnost vůči frakturám je také podpořena minimální preparací zubních tkání v koronární části kořenového kanálku [5].

OTÁZKA SEKUNDÁRNÍ ENDODONCIE

Podle experimentálních studií je sekundární endodontické ošetření po plnění monokónickou metodou hydraulické kondenzace za studena možné, ale odstranění samotného biokeramického sealeru z kanálku je pracné [23, 41]. Gutaperčový čep přitom slouží jako vodicí linie a usnadňuje cestu v kanálku zubu [1, 5, 15, 39, 41]. Za úspěšné provedení reendodoncie bylo ve studiích považováno dosažení pracovní délky a odstranění zbytků kořenového sealeru ze stěn kanálku. Nicméně i po dokonalém opracování kořenového kanálku byla u většiny vzorků pod elektronovým mikroskopem pozorována rezidua sealeru na stěnách [8, 39, 42]. Znovu obnovit pracovní délku a dosáhnout uspokojivých výsledků nebylo možné až v 20 % klinických případů [3]. Tento stav se vyskytoval zejména v situacích, kde zavedený gutaperčový čep nedosahoval plné pracovní délky a biokeramický sealer byl použit jako hlavní výplň kanálku – filler [3]. Pokud byl biokeramický sealer aplikován metodou centrálního čepu nebo metodou vertikální kondenzace gutaperči za tepla, nebyl podle studií při reendodontickém ošetření pozorován markantní rozdíl v obtížnosti odstranění kořenové výplně [23, 43, 44].

Doporučený způsob odstranění biokeramického sealeru

V oblasti koronární třetiny kořenového kanálku je vhodné použít ultrazvukovou koncovku s chlazením, nejlépe při zvětšení operačním mikroskopem. Gutaperčové jádro kořenové výplně lze dále odstranit nástroji určenými k reendodontickému ošetření v kombinaci s rozpouštědly gutaperči. Po dosažení pracovní délky je nezbytné kanálek dále opracovat pro očištění stěn od zbytků sealeru. Alternativou je dosažení apikálních dvou až tří milimetrů od apexu ručními nástroji, a poté pokračování strojovými systémy [3].

ZÁVĚR

Biokeramické sealery přinášejí posun paradigmatu v rámci endodontického ošetření. Díky absolutní objemové stálosti, hydrofilním vlastnostem a schopnosti tuhnout ve vlhkém prostředí nabízejí možnost spolehlivého zapečetění kořenového kanálku. Dobrá zatékavost materiálu umožňuje vyplnit celý prostor kořenového kanálku včetně jeho nepravidelností. Ve spojení s monokónickou hydraulickou metodou plnění kořenového kanálku za studena se tento typ sealerů zdá být efektivním prostředkem pro obturaci v endodoncii [14, 17, 39]. Materiály na bázi biokeramiky nabízejí zjednodušení postupů, a činí tím plnění kořenového systému snadněji proveditelné pro praktické zubní lékaře bez užší specializace v endodoncii [1].

Pouze čas a další klinické zkušenosti však ukážou praktickou míru spolehlivosti, výhody a nedostatky těchto sealerů v dlouhodobém horizontu.

Publikace vznikla za podpory grantu
IGA_LF_2020_008.

MDDr. Lucia Somolová

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: lucia.somolova@gmail.com