Protetické ošetření chybějícího horního špičáku U implantátu s bukálním sklonem

Úvod a cíl: Chybějící zub v horním frontálním úseku je problémem estetickým i funkčním, který pacient mimořádně vnímá a dožaduje se uspokojivého estetického i funkčního ošetření. Řešení může komplikovat mnoho faktorů, jako je uzávěr mezery pro zub nebo resorpce vestibulární kompakty.

Cílem sdělení je krátce nastínit a ukázat problematiku protetického nahrazování zubu implantátem ve frontálním úseku chrupu. Zvláštní pozornost je věnována úskalím a možnostem ošetření u suprakostrukcí nesených implantáty. V této široké problematice se vede diskuse o indikacích cementování těchto prací a také o nalezení řešení kompromisního umístění implantátu ve frontálním úseku.

Metody, materiál: Kazuistika popisuje náhradu chybějícího horního špičáku, jednotlivé úkony práce lékaře-protetika při zhotovení podmíněně snímatelné náhrady na angulovaném abutmentu. Je uveden protokol otisku pro provizorní korunku a individualizovaný otisk na definitivní náhradu a též protokol předání.

Diskuse je věnována plánování, hrozícím rizikům, jejich prevenci a důležitým bodům, kdy protetik musí rozhodnout léčebný postup. Pozornost je zaměřena na dilema mezi fixací suprakonstrukce fixačním cementem a zajištěním retence náhrady šroubováním, tedy vytvořením podmíněně snímatelné náhrady, a upozorňuje na další metody umožňující fixaci bez cementování.

Závěr: Důvodem pro naše rozhodnutí je maximálně šetřit zdraví periimplantátových tkání, které se od biologické šířky přirozeného zubu liší jak co do výšky, tak do histologického uspořádání a vaskularity. V okolí dentálního implantátu se nachází více kolagenních vláken paralelních s osou implantátu s nízkou adherencí ke krčku implantátu. Měkká tkáň v okolí implantátu je tedy podobná jizvě. Její stabilita je esenciální a je určena více faktory: fenotypem tkání, šíří labiální stěny alveolu, výškou alveolárního výběžku a okrajem protetické práce.

Klíčová slova:

implantát – chybějící špičák – podmíněně snímatelná suprakonstrukce – cementovaná suprakonstrukce

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Náhrada špičáku

Na Kliniku ústní čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN v Olomouci se dostavil pacient půl roku po implantaci a čtrnáct dnů po druhé chirurgické fázi (aplikace vhojovacího válečku) k protetickému ošetření pomocí implantátu in loco 23. Pacient pravidelně užíval hypertenziva, alergie neuváděl. Podrobil se klinickému vyšetření se zaměřením na problémy komplikující náš plán léčby. Zvolili jsme vhodnou velikost otiskovací lžíce, vhojovací váleček byl odstraněn, implantát vypláchnut 0,12% roztokem chlorhexidinu. Následně byl vsazen otiskovací pin a utažen rukou. Poloha otiskovacího pinu byla ověřena rentgenogramem v limbální projekci. Otiskovaná čelist byla důkladně osušena a do oblasti implantáto-mukózního spojení jsme aplikovali do okolí otiskovacího pinu a na okluzní plošky zubů A-silikon konzistence 
light body. Zbytek otisku byl proveden do předem individuálně upravené plastové otiskovací lžíce ošetřené adhezivem pro polyvinylsiloxany. Po ztuhnutí silikonu light body i heavy body a po čase určeném výrobcem byl otisk vyjmut z úst, zkontrolovány okraje otiskovacího pinu a prověřena stabilita lehkým poklepem. Následně jsme registrovali mezičelistní vztahy v maximální interkuspidaci registračním A-silikonem a otiskli antagonální zubní oblouk. Následně byla vybrána barva zubní náhrady. Pacient byl odeslán na oddělení dentální hygieny.

Při druhé návštěvě proběhla výměna vhojovacího válečku za provizorní korunku (obr. 1), která byla podmíněně snímatelná a byla dvakrát utažena na 15 Ncm. Druhé utažení proběhlo po deseti minutách jako prevence uvolnění. Na vestibulární ploše ústil manipulační kanál izolovaný teflonovou páskou a uzavřený flow kompozitem bez adhezivní přípravy. Pacient byl poučen o hygieně.

Na třetí návštěvu se pacient dostavil za půl roku. S barvou i tvarem korunky byl spokojen. Esteticky jej rušilo ústí manipulačního kanálu. Provizorní korunka byla sejmuta a její emergence profil byl mimo ústa otisknut do A-silikonu, konzistence putty. Z otisku byla vyjmuta provizorní korunka a byl do něj zaveden otiskovací pin. Diskrepance otiskovacího pinu a slizničního povrchu korunky byla vylita flow kompozitem a zpolymerována. Takto upravený otiskovací pin byl nasazen a utáhnut na implantát in loco 23. Po kontrole dosedu na rentgenogramu v limbální projekci byl otisknut metodou open tray. Zubní laboratoř pak zhotovila angulovaný abutment pro podmíněně snímatelnou práci (obr. 2).

Ve čtvrté návštěvě byl abutment našroubován a utažen ráčnou na hodnotu doporučenou výrobcem. Stejným způsobem byla aplikována i definitivní korunka. Obojí utažení bylo zopakováno po deseti minutách. Doporučené hodnoty jsou variabilní podle implantačního systému. Manipulační kanál ústící orálně byl vyblokován teflonovou páskou a zalit flow kompozitem. Po artikulaci byla definitivní náhrada vyleštěna (obr. 3, 4). Pacient byl poučen a objednán na kontrolu protetické práce za půl roku.

Pacient bude pokračovat v komplexní funkční i estetické sanaci u svého praktické zubního lékaře. Estetická rehabilitace frontálního úseku bude dokončena zhotovením keramických fazet na zuby 12, 11, 21, 22.

DISKUSE

Špičák – prevence komplikací

Implantace do oblasti špičáku není náročná na přístup. Poloha implantátu je mimořádně důležitá, a proto je potřeba klást důraz na precizní plánování. Ideálně je implantát zaveden přesně mezi laterální řezák a první premolár a mírně palatinálně, tak aby vestibulárně zůstalo dostatečné množství keratinizované sliznice, která protetické rekonstrukci propůjčí přirozený vzhled. To také dovolí použít implantát typu platform-switch (diskrepance mezi šířkou implantátu a nasedající suprakonstrukcí) a stále ještě ponechat dostatek měkkých tkání bukálně [1, 2, 3, 4, 5].

Nepříznivým faktorem, kterému je třeba čelit v průběhu implantace, je bukální konkavita v oblasti špičáku. Tento tvar alveolu vede chirurga, ve snaze vyhnout se fenestraci kosti, k umístění apexu implantátu příliš palatinálně. Výsledkem je nevýhodný sklon implantátu. O možnostech nápravy osy bude pojednáno dále. Dochází ale také ke ztrátě prostoru pro keratinizovanou gingivu, což má nežádoucí důsledky na zdraví a vzhled periimplantátových tkání [2, 3, 6].

Ideální je plánování budoucího umístění implantátu ve spolupráci chirurga a protetika, kteří určí umístění implantátu na řezech CBCT. Tato pozice respektující tvar alveolu i místo pro měkkou tkáň je následně přenesena do úst podle chirurgické šablony [6, 7].

ROZHODNUTÍ MEZI CEMENTOVANOU A PODMÍNĚNĚ SNÍMATELNOU SUPRAKONSTRUKCÍ U JEDNOHO CHYBĚJÍCÍHO ZUBU

Indikační schéma

Při zhotovení náhrady na implantát musíme hodnotit místo pro budoucí protetickou práci. V případě nedostatku místa indikujeme podmíněně snímatelnou práci.

V případě ideální pozice implantátu indikujeme podmíněně snímatelnou („šroubovanou“) suprakonstrukci. Omezíme tím možnost periimplantitidy a biologického selhání [8, 9].

V případě malpozice implantátu je možné indikovat cementovanou suprakonstrukci. Okraj korunky (crown margin) se doporučuje udržet maximálně „koronárně“. Za limit jsou považovány dva milimetry submukózně [8].

Na implantát ve frontálním úseku, ať už v ideální pozici, nebo v malpozici, zhotovujeme podmíněně snímatelné provizorium umožňující práci s měkkou tkání, modelaci emergence profile.

Rozhodnutí o tom, jak zajistit retenci budoucí definitivní protetické práce, zakládáme na pozici implantátu a jeho dlouhé osy. Je-li to možné, indikujeme podmíněně snímatelnou suprakonstrukci. Nachází-li se implantát v malpozici, indikujeme práci cementovanou [8].

Ve snaze vyhnout se cementované suprakostrukci, začínáme důkladným plánováním a realizací implantace. Není-li možné změnit sklon implantátu v průběhu chirurgického zákroku, existují i technologická a protetická řešení situace.

Cementované práce

Pro tmelení suprastruktur na implantáty lze použít jak definitivní, tak provizorní fixační cementy. Volba provizorního fixačního cementu nabízí možnost snazšího sejmutí v případě nutnosti opravy protetické práce [10].

Mezi hlavní výhody tmelených suprastruktur literatura řadí vyrovnání drobných nepřesností z výroby filmem fixačního cementu a též estetické hledisko, kdy manipulační kanál ústí na vestibulární plochy frontálních zubů nebo na viditelné okluze protetických prací. Mezi další výhody patří možnost vyrovnání rozdílných os implantátů [11]. Jako nejzásadnější nevýhoda se jeví subgingivální přebytky fixačního materiálu, které mohou být příčinou periimplatitidy, a v důsledku toho mohou být příčinou biologického selhání implantátu [9, 12, 13]. Již po šesti měsících bylo podle studie Thoma a kol. v okolí cemetovaných prací nalezeno signifikantně více zánětlivých buněk a fibroblastů, přestože klinické a rentgenologické vyšetření implantátů bylo srovnatelné. Tvorba biofilmu in vitro je závislá na složení fixačního materiálu, ale zda složení fixačního materiálu může klinicky významně omezit vznik biofilmu, není dosud zcela jasné [14].

Podmíněně snímatelné práce

Za hlavní výhodu podmíněně snímatelné práce se považuje možnost snazších oprav. Náhrada je pacientem vnímána jako fixní, avšak pro lékaře je jednoduše sejmutelná, opravitelná a nekomplikuje hygienu přebytkem cementu. Jako nevýhoda se uvádí, že usazení není bez napětí. Zkouška pasivního dosedu se v této souvislosti jeví jako kruciální [11].

K dosažení usazení bez napětí je nezbytné provést přesný otisk polohy implantátu. Technika open tray vykazuje nevyšší rozměrovou přesnost. Technika snap cap je časově méně náročná a dosahuje podobné rozměrové přesnosti jako metoda open tray [15].

Výhodou šroubovaných prací je také menší nárok na vertikální rozměry v oblasti budoucí korunky [11].

Zhotovujeme-li podmíněně snímatelný můstek, je potřeba použít abutmenty bez antirotačních prvků, protože drobná nepřesnost může způsobit, že můstek sedící na modelu nelze intraorálně dosadit [11].

Hraniční situace

Existují situace, kdy manipulační kanál šroubované protetické práce ústí v esteticky exponovaném úseku (labiální plochy frontálních zubů a bukální plošky premolárů). Zubní lékař může výsledek ovlivnit už v chirurgické části terapie, když naplánuje na CBCT (cone beam computed tomography) sklon osy implantátu s ohledem na budoucí protetiku tak, aby osa implantátu procházela orální nebo okluzní plochou budoucí korunky.

Pokud je v sagitální rovině implantát příliš skloněný, ústí manipulační kanál na bukální plochu protetické práce.

Udržet správný směr v průběhu chirurgické fáze může pomoci průhledná termoplastická fólie zhotovená přes wax up budoucí protetické práce na sádrovém modelu nebo jiná forma chirurgické šablony, například zhotovená 3D tiskárnou [16].

Nemůže-li ošetřující lékař ovlivnit osu implantátu, protože nabídka kosti není dostatečná a při vyklonění osy fixtury by se kost snadno fenestrovala, nebo byl implantát již zaveden na jiném pracovišti, nezbývá než ovlivnit upevnění náhrady proteticky.

Oblíbenou metodou je využití angulovaných šroubováků (obr. 5). Rozšířený manipulační kanál, potřebný pro správné dosazení šroubováku, může způsobit ztenčení keramiky [17].

Další možností je námi prezentované využití angulovaného abutmentu pro podmíněně snímatelnou práci. Tento abutment obsahuje dva šroubky, které fixují protetickou práci ve výhodném úhlu a zároveň zajišťují její retenci na implantátu.

ZÁVĚR

Ačkoliv tradiční schéma indikace vede k cementování implantátů s nevýhodným buko-orálním sklonem [8], rozhodli jsme se ošetřit nevýhodně skloněný implantát pomocí angulovaného abutmentu pro podmíněně snímatelnou práci. Důvodem pro naše rozhodnutí je maximálně šetřit zdraví periimplantátových tkání, které se od biologické šířky přirozeného zubu liší jak co do výšky, tak do histologického uspořádání a také do vaskularity. V okolí dentálního implantátu se nachází více kolagenních vláken paralelních s osou implantátu s nízkou adherencí ke krčku implantátu. Měkká tkáň v okolí implantátu je tedy podobná jizvě. Její stabilita je esenciální a je určena více faktory: fenotypem tkání, šíří labiální stěny alveolu, výškou alveolárního výběžku a okrajem protetické práce [1].

Ve snaze o delší životnost implantátu jsme vytvořili okraj protetické práce bez cementu. Další možností by bylo využití angulovaného šroubování. Naše kazuistika samozřejmě nemůže zhodnotit spolehlivost ošetření z dlouhodobého hlediska, avšak současně nabízí estetický výsledek bez rušivého ústí manipulačního kanálu.

Korespondující autor

Basel Azar DDS, MSc, Ph.D 

Klinika zubního lékařství LF UP a FN Palackého 12 779 00 Olomouc

e-mail: beso85@seznam.cz