Výskyt vývojových vad skloviny dočasných řezáků u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností

Úvod a cíl: U předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností (VNPH) a extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH) se vyskytují prenatální a neonatální komplikace a onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivnit mineralizaci dočasných zubů a způsobit vznik vývojových vad skloviny (VVS). Cílem studie bylo zjistit výskyt VVS u dětí narozených předčasně s VNPH a ENPH, stanovit vztah mezi pohlavím dítěte, gestačním věkem, porodní hmotností, počtem laryngoskopií a výskytem VVS u dočasných řezáků.

Metody: Klinická studie případů a kontrol byla realizovaná u 132 ročních dětí narozených předčasně s VNPH a ENPH a u 58 ročních dětí narozených v termínu s fyziologickou porodní hmotností. Údaje jsme získávali ze zdravotnické dokumentace, z rozhovorů s matkou a z intraorálního vyšetření dětí. Data jsme vyhodnotili statisticky pomocí χ² testu a multifaktoriální logistické regrese a za statisticky signifikantní jsme stanovili p < 0,05.

Výsledky: Případová skupina se skládala z 62 chlapců (47 %) a 70 dívek (53 %) s průměrným gestačním věkem 28,8 týdnů a průměrnou porodní hmotností 1119,7 g. Kontrolní skupinu tvořilo 24 dívek (34,5 %) a 34 chlapců (65,5 %) s průměrným gestačním věkem 39,6 týdnů a s průměrnou porodní hmotností 3418,6 g. U dětí s ENPH byl častější výskyt VVS (p = 0,009). VVS bylo postiženo více chlapců (p = 0,054) a dětí s nízkým gestačním věkem (p = 0,22), ale nebyla prokázána statistická významnost. U dětí s častějšími laryngoskopiemi byl vyšší výskyt VVS, ale statistická významnost nebyla potvrzena (p = 0,053).

Závěr: Různé místní a systémové příčiny VVS působí pravděpodobně současně a z tohoto důvodu je velmi obtížné identifikovat etiologické faktory, které mají nejsilnější vazbu na výskyt VVS.

Klíčová slova:

dítě s velmi nízkou porodní hmotností – dítě s extrémně nízkou porodní hmotností – předčasně narozené dítě – hypoplazie skloviny – opacity skloviny – laryngoskopie

Úvod

Předčasný porod a nízká porodní hmotnost (NPH) představují hlavní příčinu novorozenecké mortality a morbidity na celém světě. Podle definice Světové zdravotnické organizace [1] se za předčasný porod považuje narození dítěte před dokončeným 37. gestačním týdnem (tj. 36 týdnů + 6 dnů a méně). Novorozenec s NPH má porodní hmotnost nižší než 2500 g. Novorozenci s NPH se dále rozdělují na novorozence s velmi nízkou porodní hmotností (VNPH), tj. nižší než 1500 g, a novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH), tj. nižší než 1000 g. V posledních letech se v ČR rodí 7–8 % dětí předčasně. Incidence předčasných porodů v ostatních evropských státech dosahuje již asi 10 % [2]. V České republice se každý rok narodí přibližně 1500 dětí s VNPH [3]. Předčasně narozené děti jsou ohroženy četnými perinatálními i neonatálními komplikacemi a poruchami vývoje, které mají vliv na celkový růst a prospívání dítěte během dětství, na výskyt časné i pozdní morbidity a na vývoj dočasných i stálých zubů.

Mineralizace zárodků dočasných zubů začíná ve 14. týdnu intrauterinního života a pokračuje postnatálně. Chronologie mineralizace dočasných zubů je následující: střední řezáky, první moláry, postranní řezáky, špičáky a druhé moláry. Bylo zjištěno [4], že při narození má dítě mineralizovány řezací hrany dočasných řezáků a hrbolky dočasných molárů. Z těchto důvodů se za kritické období pro vývoj dočasných zubů považuje období prenatální, zatímco pro vývoj stálých zubů až postnatální období. Vývoj dočasných zubů může narušit řada patologických procesů působících prenatálně, perinatálně a postnatálně včetně poranění laryngoskopem při opakovaných intubacích novorozence [5, 6, 7, 8, 9].

Cílem studie bylo zjistit vztah mezi pohlavím dítěte, jeho gestačním věkem, porodní hmotností, počtem laryngoskopií v novorozeneckém věku a výskytem vývojových vad skloviny (VVS) u dočasných řezáků.

Soubor dětí a metodika

Klinická studie vznikla na základě dlouhodobého projektu v rámci institucionálního výzkumu MZ ČR. Všechny děti zařazené do studie se narodily na Gynekologicko-porodnické klinice FN v Plzni nebo byly hospitalizovány na neonatologickém oddělení FN v Plzni v období let 2014–2017. Na výskyt vývojových poruch skloviny dočasných řezáků jsme děti vyšetřovali v chronologickém a korigovaném věku dvanácti měsíců. Korigovaný věk se získá, když od chronologického věku odečteme počet týdnů, o které se dítě narodilo dříve. Osobní údaje dítěte včetně pohlaví, gestačního věku, porodní hmotnosti, celkového zdravotního stavu, užívání antibiotik a počtu laryngoskopií jsme získali z rozhovoru s rodiči a ze zdravotnické dokumentace. Gestační věk jsme stanovili obvyklým způsobem podle sonografického nálezu v prvním trimestru, popřípadě podle data poslední menstruace matky, a rozčlenili do tří kategorií (24–27 týdnů, 28–31 týdnů, 32–36 týdnů a 37–40 týdnů). Počet laryngoskopií jsme rozdělili následovně: 0 laryngoskopií, 1 laryngoskopie a 2–4 laryngoskopie. Vyšší počet laryngoskopií se u dětí našeho souboru nevyskytoval. Kritériem pro zařazení dítěte do studie byla přítomnost všech dočasných řezáků. Děti narozené s genetickými syndromy a malformacemi diagnostikovanými v neonatálním období nebyly v rámci studie vyšetřovány. Případovou skupinu (A) tvořily děti narozené předčasně (gestační věk < 37 týdnů ) s VNPH a ENPH (porodní hmotnost < 1500 g). Vyšetřili jsme celkem 160 těchto dětí v korigovaném věku dvanácti měsíců a 132 z nich jsme zařadili do studie; z toho 28 dětí bylo vyřazeno, protože nemělo ještě prořezané všechny dočasné řezáky. Během neonatálního období všechny děti skupiny A měly ordinována antibiotika (ampicilin a gentamicin) po dobu pěti až sedmi dní.

Kontrolní skupina (B) zahrnovala děti narozené v termínu, s porodní hmotností vyšší než 2500 g (FPH). Děti byly vyšetřovány v chronologickém věku dvanácti měsíců. Do studie jsme nezačlenili děti, které měly v anamnéze perinatální nebo neonatální morbiditu a terapii antibiotiky během perinatálního a neonatálního období. Ze 70 vyšetřených dětí bylo do kontrolní skupiny zařazeno 58 dětí.

Děti obou skupin jsme vyšetřili na dětském oddělení Stomatologické kliniky LF UK a FN v Plzni. Vyšetření bylo provedeno sterilním zubním zrcátkem a sondou, dítě sedělo matce na klíně a použili jsme umělé osvětlení lampou na zubní soupravě. Před vyšetřením na přítomnost VVS jsme zuby osušili sterilní gázou. Kvalitativní vývojové změny skloviny charakterizované změnami transparence skloviny bez ztráty povrchové vrstvy skloviny jsme klasifikovali jako ohraničené nebo difuzní opacity. Barva opacit skloviny může být bílá, žlutá nebo i hnědá. Hypoplastické změny skloviny jsme diagnostikovali v případech alterace povrchu skloviny ve formě jamek, žlábků, rýh nebo jiných kvantitativních změn. Barva skloviny s hypoplastickými defekty bývá obvykle žlutá až žlutohnědá (obr. 1). Současná přítomnost opacit i hypoplazií se klasifikuje jako kombinovaný defekt [10]. Počet dětí s jedním řezákem s VVS a s postižením dvou až osmi zubů byl sledován pro statistické zhodnocení.

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí Statgraphics software (Stat Point Technologies, Inc. Of Warrenton, Virginia, USA). Pro statistické zhodnocení byl použit Pearsonův X² test a pro stanovení možných rizikových faktorů spojených s VVS multifaktoriální logistická regresní analýza. Zjišťovali jsme vztah mezi pohlavím, gestačním věkem, porodní hmotností, počtem laryngoskopií a přítomností VVS. Za statisticky signifikantní bylo určeno p < 0,05. Míru závislosti mezi proměnnými jsme určovali pomocí kontingenčního koeficientu (K), který nabývá hodnot 0 až 1. Podle hodnoty kontingenčního koeficientu rozlišujeme slabou (K < 0,3), střední (0,3 < K < 0,8) a silnou závislost (K > 0,8).

Studie byla schválena etickou komisí LF UK v Plzni. Před zařazením dětí do studie podepsali jejich zákonní zástupci informovaný souhlas.

Výsledky

Charakteristika souborů

Skupina A (případová) se skládala ze 132 dětí korigovaného věku 12 měsíců, z těchto dětí bylo 62 dívek (47 %) a 70 chlapců (53 %). Kontrolní skupinu (B) tvořilo 58 dětí chronologického věku dvanácti měsíců. Do této skupiny bylo zařazeno 24 dívek (34,5 %) a 34 chlapců (65,5 %). V tabulce 1 jsou uvedeny charakteristiky těchto dětí (gestační věk, porodní hmotnost a počet laryngoskopií). Průměrný gestační věk skupiny A byl 28,8 týdnů a průměrná porodní hmotnost 1119,7 g. Celkem 82 dětí (62,1 %) mělo VNPH a 50 dětí (37,9 %) ENPH, 85 dětí (64,4 %) prodělalo laryngoskopie během neonatálního období a u 37 dětí (28 %) byly laryngoskopie prováděny opakovaně.

Celková onemocnění, která děti skupiny A měly diagnostikovány během perinatálního období, jsou uvedeny v tabulce 2. Nejčastěji se jednalo o syndrom dechové tísně (v 80,3 %).

Výskyt vývojových vad skloviny

VVS jsme diagnostikovali u 46 (34,8 %) předčasně narozených dětí. Ohraničené nebo difuzní opacity jsme zjistili u 14 dětí (10,6 %), hypoplazie skloviny u 24 dětí (18,2 %) a kombinované defekty u osmi dětí (6,1 %). Vývojové defekty skloviny mělo 19 dětí s VNPH (23,2 %) a 27 dětí s ENPH (54 %) (tab. 3).

Dále mělo 20 dětí (46,5 %) vývojovými defekty postižen pouze jeden řezák, 12 dětí (27,9 %) mělo VVS na dvou zubech. U dvou dětí (4,7 %) se nacházely opacity skloviny u všech dočasných řezáků. Celkový počet dočasných řezáků s defekty skloviny byl 74, z toho 37 zubů mělo opacity a 37 hypoplazie skloviny.Nejčastěji postiženými zuby v našem souboru byly horní střední řezáky. Změny na sklovině dolních dočasných řezáků se vyskytovaly méně často (tab. 4).

Výskyt vývojových vad skloviny u dětí s laryngoskopiemi

U 85 předčasně narozených dětí (64,4 %) byly indikovány laryngoskopie a 35 těchto dětí (41,2 %) mělo VVS na dočasných řezácích. Průměrný počet laryngoskopií ve skupině A byl 1,075 (tab. 1). Jedna laryngoskopie byla provedena u 48 dětí (36,4 %) a VVS mělo 20 těchto dětí  (41,7 %); dvě až čtyři laryngoskopie prodělalo 37 dětí (28 %), z nichž VVS mělo 14 dětí (37,8 %).

Výskyt vývojových vad skloviny u dětí kontrolní skupiny

VVS dočasných řezáků byly diagnostikovány pouze u čtyř dětí kontrolní skupiny (6,9 %). Dvě děti (3,4 %) měly hypoplastické defekty skloviny horních dočasných středních řezáků a rovněž dvě děti (3,4 %) měly difuzní opacity na stejných zubech (tab. 3).

Vztah proměnných a vývojových vad skloviny

Děti s ENPH měly statisticky vyšší výskyt VVS než děti kontrolní skupiny (p = 0,009). VVS byly častější u chlapců a u dětí s nízkým gestačním věkem (tab. 5). Z místních příčin vzniku VVS jsme zjistili, že děti, u kterých se prováděly laryngoskopie, vykazují vyšší výskyt vývojových defektů než děti, u kterých se toto vyšetření neprovádělo, ale rozdíly nejsou statisticky signifikantí.

Na základě multifaktoriální analýzy pomocí logistické regrese jsme stanovili, že větší počet zubů s vývojovými defekty měly děti s nižší porodní hmotností, nižším gestačním věkem a vyšším počtem laryngoskopií.

Diskuse

VVS mohou být způsobeny řadou celkových i místních příčin. VVS mohou být podmíněny geneticky, faktory prostředí nebo systémovými příčinami ze strany matky či dítěte [7, 11]. Postižení skloviny dočasných řezáků může způsobit i trauma a zánět. Souvislost mezi VVS a systémovými chorobami dětí s VNPH a ENPH, jako jsou hypokalcemie, neonatální infekce a sepse, neonatální asfyxie a syndrom dechové tísně, zkoumala řada autorů [12–18]. Nejčastějším celkovým onemocněním, které souvisí se vznikem VVS, byl u našeho souboru dětí narozených předčasně s VNPH a ENPH syndrom dechové tísně.

Poškození ameloblastů během amelogeneze a vznik VVS může způsobit i mnoho chemikálií a léčiv. Množství fluoridů v pitné vodě vyšší než 1 ppm, tetracykliny a v současnosti ampiciliny se dávají do souvislosti se vznikem VVS [19]. Všechny děti s VNPH a ENPH v naší studii měly ordinován ampicilin v neonatálním období. V případě dětí, které užívaly antibiotika, je třeba vzít v úvahu i vliv horeček a infekce na ameloblasty během vývoje skloviny.

Optimální věk dětí pro zhodnocení přítomnosti VVS je brzy po erupci zkoumaných zubů, protože defekty skloviny mohou být časem změněny přítomností atrice, kazu nebo poraněním. Z těchto důvodů jsme pro hodnocení stavu skloviny dočasných řezáků zvolili chronologický a korigovaný věk dvanácti měsíců. Vyšší výskyt VVS zubů dočasné dentice popisuje řada autorů [4, 20, 21, 22, 23] u dětí narozených předčasně s NPH a VNPH než u dětí, které jsou narozeny v termínu s FPH, a kolísá mezi 31 % [22] až 96 % [15]. Dřívější studie [12, 16, 23, 24] většinou zahrnovaly děti s vyšší porodní hmotností než studie současné, protože sledování dětí narozených s VNPH a ENPH umožnily až pokroky v lékařské péči o předčasně narozené děti. Rozdíly ve výskytu vývojových defektů skloviny mají rovněž souvislost s věkem dětí zahrnutých do studie a s počtem vyšetřených zubů. U našeho souboru se VVS vyskytovaly u 23,2 % dětí s VNPH a 54 % dětí s ENPH. Výskyt VVS u dětí našeho souboru je nižší než u řady jiných studií [4, 21, 22, 23] (tab. 6). Jedním z vysvětlení tohoto rozdílu je nízký věk dětí našeho souboru a to, že jsme hodnotili pouze dočasné řezáky, i když se tyto zuby považují za nejčastěji postižené [24].

V literatuře [13, 20, 25] je popisován u předčasně narozených dětí vyšší výskyt opacit než hypoplazií. V naší studii tomu bylo naopak. Prevalence opacit byla pouze 10,6 % a hypoplazií 18,2 %. Vzácně jsme diagnostikovali kombinované vývojové defekty skloviny. Tyto rozdíly ve výskytu různých forem VVS lze částečně vysvětlit odlišnými podmínkami při vyšetření dětí. V současné studii jsme vyšetřovali malé nespolupracující děti, u nichž diagnostika zejména difuzních opacit skloviny není snadná.

Stejně jako jiní autoři [24, 26] jsme VVS zjistili častěji u horních dočasných řezáků než u dolních. Seow [23] analyzoval rozložení hypoplazií skloviny u dětí narozených předčasně s VNPH a zjistil, že 63,1 % všech postižených zubů se nachází na levé straně horní čelisti. Předpokládal, že je to způsobeno poraněním zárodků dočasných horních řezáků při laryngoskopii a orotracheální intubaci. Také v naší studii jsme nalezli častěji VVS u levých horních řezáků (u 38 dětí, tj. 51,4 %) než u pravých horních řezáků (u 33 dětí, tj. 44,6 %). Tento rozdíl však nebyl statisticky signifikantní.

Statistické zhodnocení nálezů u dětí našeho souboru ukázalo signifikantní rozdíly v počtu zubů s VVS mezi dětmi narozenými s VNPH a ENPH (p = 0,009). Toto zjištění je ve shodě s dřívějšími studiemi [25, 27, 28], které zjistily, že nízká porodní hmotnost má souvislost s výskytem VVS. Při zkoumání vztahu gestačního věku a výskytu VVS jsme dospěli ke stejným závěrům jako Correa [27]. Ani v naší studii nebyl gestační věk statisticky signifikantním faktorem vzniku opacit a hypoplazií skloviny.

Laryngoskopie a orotracheální intubace během neonatálního období se považují za možné etiologické faktory vzniku VVS u předčasně narozených dětí. U novorozenců je přístup do průdušnice obtížnější než u dospělých pro anatomické odlišnosti polohy jazyka, laryngu a epiglottis. Tlak laryngoskopu na alveol horní čelisti během laryngoskopie může poškodit vývoj dočasných řezáků i špičáků [29]. VVS na podkladě lokálních příčin postihují pouze jednotlivé zuby, a to horní řezáky. Podle Seowa [16, 17] mělo 85 % intubovaných dětí hypoplazie skloviny horních frontálních zubů a neintubované děti měly tyto změny jen v 21,7 %. V naší studii jsme nalezli VVS u 41,2 % dětí, které prodělaly laryngoskopie, a pouze u 18,1 % dětí, které nebyly intubovány. Velo
[9] zjistil, že délka intubace není závislá na vzniku VVS. Z tohoto důvodu nás zajímalo, zda opakovaná traumata při laryngoskopiích jsou spojena s vyšším výskytem VVS na horních řezácích. Tato hypotéza se však statisticky nepotvrdila.

Autoři si uvědomují určité limity studie. Nezkoumali vztah onemocnění matky v těhotenství k výskytu VVS a vyšetřovali malé nespolupracující děti, které měly prořezané pouze dočasné řezáky.

Závěr

Je obtížné stanovit, zda laryngoskopie jsou významným etiologickým faktorem vzniku VVS, protože se obvykle provádí u dětí předčasně narozených s VNPH a ENPH, u nichž jsou v postnatálním období diagnostikována závažná onemocnění. Pravděpodobně lokální i systémové faktory působí společně, a proto je velmi problematické, či dokonce nemožné určit etiologický faktor, který by byl nejsilněji spojen s VVS [25].

Podpořeno projektem institucionálního výzkumu MZČR – FNPl, 00669806.

doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80

323 00  Plzeň

e-mail: merglovav@fnplzen.cz