Leukoplakia slizníc ústnej dutiny
(Prehladový clánok)

Obsah oznámenia:
Autori v odbornej práci predkladajú najpotrebnejšie poznatky pre diagnostiku leukoplakií a erytroplakií, ako prekanceróznych stavov dutiny ústnej. Autori opisujú ich definíciu a charakteristiky a konštatujú, že tieto stavy sú zaraďované aj medzi biele plochy ústnych slizníc. V rámci toho článok predkladá prehľady o výskyte leukoplakií a erytroplakií.

Klinický obraz, príčinné súvislosti tvorby, subjektívne ťažkosti pacientov, prehľad najpotrebnejších diagnostických metód a odporúčania pre prax a diferenciálnu diagnostiku, sú v článku podrobne zdokumentované a popísané. Záverom autori upozorňujú lekárov v praxi, aby poruchám rohovatenia na ústnych slizniciach venovali patričnú pozornosť

Kľúčové slová:
leukoplakia – erytroplakia – biele plochy slizníc

DEFINÍCIA A CHARAKTERISTIKA

Leukoplakiu (ďalej len lpl.) definujeme ako bielu plochu na ústnych slizniciach, ktorá sa nedá zotrieť, dosahuje v priemere aspoň päť milimetrov a je vyvolaná zhrubnutím a hyperkeratózou sliznice. Okrem toho sa nedá zaradiť do žiadneho iného opísateľného klinického obrazu. Experti WHO od roku 1984 odporúčajú z bielych plôch vyňať leukoplakie a erytroplakie a radiť ich medzi prekancerozné stavy. Z hľadiska etiologického medzi leukoplakie zaraďujeme:

• Lpl. neznámeho pôvodu, tzv. idiopatické alebo kryptogenné.
• Lpl., ktoré vznikajú ako následok fajčenia.
• Lpl., ktoré vznikajú ako následok mechanického, tepelného, chemického, fyzikálneho a vzácne galvanického dráždenia.
• Lpl. ako následok dlhodobého zápalu vyvolaného Candida albicans, ako kandidová lpl.
• Lpl. ako následok anemických a imunodeficientných stavov [8, 9].

Sú lpl., ktoré sa klinicky najčastejšie prejavujú bielou plochou a tvoria sa z porúch rohovatenia krycieho epitelu. Tieto stavy sú charakteristické týmito zvláštnosťami:

• a) porucha rohovatenia pevne prilieha ku povrchu sliznice,
• b) má dlhé trvanie, čo zistíme z anamnestických údajov a z opakovaných kontrolných vyšetrení,
• c) postupne sa mení, čo do rozsahu, veľkosti, plošného šírenia, hustotou bielej plochy, farebnými zmenami a zmenou subjektívnych ťažkostí,
• d) z hľadiska histologického obrazu experti odporúčajú rešpektovať nálezy výraznej hyperkeratózy, parakeratózy, akantózy a odporúčajú plne rešpektovať bunkovú dyspláziu.

Podľa týchto kritérií sa v súčasnosti konajú aj epidemiologické štúdie, na základe ktorých sa výskyt lpl. pohybuje od 0,1 do 10,6 % vo svetovom meradle. Ich najväčší výskyt je v krajinách Ázie. Tieto údaje boli platné do konca dvadsiateho storočia. V súčasnosti, kedy pravidelné hodnotenie orálneho zdravia členské štáty WHO pojali do svojich národných programov, sa spracúvajú novšie údaje na základe výsledkov z hromadných vyšetrení pacientov [2, 7, 13, 18, 27].

Prevalenciu erytroplakie oris v ostatných troch rokoch ukazuje tab. 1.

Vyhodnotenia orálneho zdravia poukazujú na to, že najvyšší výskyt leukoplakií a erytroplakií je pozorovaný v krajinách Ázie a v starších vekových skupinách.

KLINICKÝ OBRAZ

V súčasnosti, na základe dlhodobých štúdií rozoznávame tieto klinické formy porúch keratinizácie, ako prekancerozných stavov:

1. preleukoplakiu,
2. lpl. homogennú (lpl.simplex),
3. lpl. škvrnitú (nehomogennú),
4. erytroplakiu (lpl. erozívna, lpl. nodulárna, lpl. verukózna).

V týchto klinických formách sú zohľadnené aj ich možné prechody z jednej formy do druhej, pri transformácii do karcinómov [1, 3, 23].

PRELEUKOPLAKIA

Je to mierna reakcia ústnej sliznice, ktorá sa môže prejaviť ako šedá alebo sivá, nie kompletne biela plocha s ľahkým laterálnym vzorom a s nezreteľnými okrajmi, ktoré sa miešajú a strácajú vo farbe priľahlej normálnej sliznice. Väčšinou je lokalizovaná na sliznici dolnej pery a u silných fajčiarov v ústnych kútikoch [5, 12].

Nevyvoláva žiadne ťažkosti a väčšina pacientov o tomto stave ani nevie. Objavuje sa obyčajne náhodne a po vysadení predpokladanej príčiny mizne vo farbe normálnej zdravej sliznice (obr. 1).

HOMOGENNÁ LEUKOPLAKIA

Predstavuje súrodý rohovejúci plát. Hyperkeratóza na sliznici nie je prerušovaná úsekmi zdravej sliznice. Biela plocha je v jednej úrovni na sliznici a netvorí bradavkové výrastky.

Homogénna lpl. sa môže vyskytovať iba na podklade samotnej hyperkeratózy, ktorú môžeme vidieť a hmatať, bez belavého zafarbenia. Často sa pridružuje zafarbenie postihnutej časti sliznice v rozsahu hyperkeratotického úseku.

Inokedy je lpl. plát okrem svojej rozsiahlosti, celistvosti a kompaktnosti charakterizovaný tým, že je nad úrovňou sliznice alebo vytvára skupinu plátov menších rozmerov a rôzneho počtu, s nepravidelnými okrajmi. Tento typ je predovšetkým bielej farby, ale niekedy môže byť aj sivo-žltej farby (obr. 2, 3) [2, 4, 6].

Ak je lpl. plát rozsiahlejší a plošný, má tendenciu hrubnúť. Následkom nakopenia hyperkeratoticky zmeneného tkaniva v ňom môžeme pozorovať trhliny a ragády rôznym smerom. V prípade, že sa tieto afekcie hromadia, dochádza medzi nimi k bradavkovým výrastkom hyperkeratoticky zmeneného tkaniva. Túto lpl. klinicky často označujeme termínom lpl. verucosa. Tieto útvary však v tomto type nemajú nadobudnúť takú veľkosť, že by dochádzalo v brázdach k tvorbe väčších priestorov alebo vredov.

ŠKVRNITÁ LEUKOPLAKIA

Ide o stav, kedy úseky hyperkeratoticky zmeneného tkaniva sú striedané eróziami alebo vredmi. Sem zaraďujeme aj stavy, kde sú ulcerácie medzi verrucami. Inou lokalizáciou fajčiarskych zmien môže byť dolná pera. Tu možno pozorovať stav preleukoplakie na sliznici, kombinovane s olupovaním sa pery. Tieto stavy môžu byť mierne zafarbené do žlta alebo žlto-hneda (obr. 4–6) [20].

ERYTROPLAKIA

Definujeme ju ako dobre ohraničenú červenú až ohnivo-červenú škvrnu, ktorá nemôže byť prejavom inej choroby. Lézie erytroplakie majú zamatovo hladký povrch, ale môžu mať aj iné prejavy. Môže sa vyskytovať ako nepravidelná lézia s červeným zrnitým povrchom, v ktorej sú biele alebo žlté bodovité tvary sliznice. Táto forma sa označuje ako granulárna erytroplakia.

Inokedy môže obsahovať malé nepravidelné ložiská lpl., ktoré sú rozptýlené v erytroplakicky zmenenej lézii. Ak je lpl. ložísk viacej, môže prechádzať do škvrnitej lpl. Dôležitým príznakom erytroplakie sú značné epitelialné atýpie a výrazné zhrubnutie epitelu. Odporúčame delenie erytroplakie podľa Sheara, ktoré sme podrobne opísali v učebnici o chorobách ústnych slizníc [23].

Klinickú erytroplakiu delíme na:

• a) homogennú erytroplakiu,
• b) erytroplakiu, v ktorej sú rozptýlené zhluky leukoplakie,
• c) granulárnú alebo škvrnitú erytroplakiu.

SUBJEKTÍVNE ŤAŽKOSTI PACIENTOV

Subjektívne ťažkosti pacientov sú značne individuálne a najviac závisia na klinickej forme leukoplakie a erytroplakie, ako aj na známych príčinách. Okrem toho, prax dokazuje, že ťažkosti ovplyvňuje aj veľkosť a lokalizácia lézie. Preleukoplakie žiadne subjektívne ťažkosti nevyvolávajú. U fajčiarov na krátku dobu môžu vyvolať symptóm olupovania, ktorý však závisí na intenzite fajčenia. Homogen-ná lpl. na bukálnych slizniciach môže vyvolať pocit cudzieho telesa. Na povrchu jazyka a na jeho koreni vyvoláva poruchy chute. Pachute lpl. nevyvolávajú.

Subjektívne ťažkosti sú prítomné pri škvrnitej lpl. a erytroplakii. Pacienti udávajú pálenie slizníc pri stravovaní a inom mechanickom dráždení. Fajčiarom nechutí cigareta a často pálenie prechádza do ostrej krátkej bolesti. Štípanie a pálenie je prítomné aj po kyslých jedlách.

Pri verukóznych formách sa pocit cudzieho telesa zväčšuje a postupne sa strácajú chuťové vnemy. Tieto formy môžu podliehať aj druhotnej infekcii. Sliznice ústnej dutiny sú často poškodzované žuvaním a okrajmi zubov, výplní a protetickými prácami.

PRÍČINNÉ SÚVISLOSTI

Ako najstaršie príčiny rohovatenia krycích buniek sliznice ústnej dutiny poznáme ich sústavné dráždenie mechanickými, fyzikálnymi a chemickými prostriedkami. Účinok týchto dráždení je tak silný, že spomalí alebo zastaví výmenu buniek krycieho epitelu sliznice. Výsledok je ten, že zrohovatené krycie bunky sa nedostatočne odlupujú, hromadia sa alebo z neznámych príčin od začiatku rohovatejú a neodlupujú sa. Vedúcimi príčinami lpl. sú fajčenie, pitie alkoholu, ich pomalé pôsobenie alebo ich kombinácia. K tejto súhre príčin sa pridružuje aj žuvanie tabaku, čo účinne zastupuje mechanické dráždenie. Klinická prax dokazuje, že najhoršou kombináciou sú splodiny horenia a leptacie účinky tvrdého alkoholu [11, 18, 21, 22].

Ďalšou známou príčinou lpl. a erytroplakií v Indii a v krajinách Ázie je žuvanie betelového lístia, ktoré má špeciálnu prípravu a jeho účinok sa stáva zlozvykom v širokých vrstvách obyvateľstva. V krajinách Ázie erytroplakie vyvolávajú popáleniny ústnej sliznice domácou výrobou fajok. Z minulosti vieme, že k takýmto silným popáleninám tvrdého podnebia dochádza od fajčenia cigariet horiacim koncom do úst, čo je zlozvykom u domorodých indiánov v Karibskej oblasti.

Princíp galvanického dráždenia rohovatenia epiteliálnych buniek je na silnom ústupe, nakoľko súčasné stomatologické umelé hmoty netvoria akčné potenciáli, ktorých katabolity by zasahovali do rohovatenia buniek.

Chronické anemické syndrómy pravdepodobne brzdia okysličovanie procesu výmeny buniek krycieho epitelu a dochádza k hromadeniu zrohovatených buniek, k tvorbe homogénnej lpl. a hrubnutiu sliznice.

Sledovanie príčinných súvislostí ukázalo, že imunodeficientné infekčné ochorenia vírusového pôvodu vyvolávajú lpl. podobné poruchy rohovatenia buniek krycieho epitelu v ústnej dutine, ktorých reprezentantom je vlasová leukoplakia. Táto lézia nemá malígny náboj a určuje vlastne prítomnosť infekčného agens. Vytvára sa na jazyku a objavuje sa po infekcii retrovírusom HIV. Inokedy signalizuje postup infekcie a nástup klinickej manifestácie AIDS. Pokles imunity sa však prejaví aj po prekonaní infekčnej mononukleózy, kedy pozorujeme intenzívne začervenanie tvrdého podnebia, ktoré je podobné erytroplakii.

Chronické stavy orálnych kandidóz, ktorých následok je chronický povrchový zápal sliznice, môžu vyvolať poruchy rohovatenia a tvorbu kandidových lpl. V tomto smere aplikovaný výskum v orálnej medicíne pokračuje. Z posledných poznatkov výskumov sa hovorí najmä o vzťahu vírusov HPV k nádorovým ochoreniam a poruchám rohovatenia buniek.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Diagnostika lpl. a erytroplakie nerobí v praxi ťažkosti. Dôležitá je včasná a správna klinická diagnostika, ktorá vyžaduje dobré teoretické znalosti vyšetrujúceho a podrobnú anamnézu. Pri získavaní anamnestických údajov je potrebné získať dôveru pacientov. Z pomocných vyšetrovacích metód sa osvedčila aplikácia keratinizačnej cytológie. Je to orientačná a neinvazívna metóda a odporúča sa, aby ju vykonávali patológovia [19].

Najspoľahlivejšia metóda je histologické vyšetrenie.V súčasnosti sa odporúča po správnej klinickej diagnostike u indikovaných stavov vykonať terapeutickú histológiu. Je to chirurgický zákrok, ktorým eliminujeme chorobne zmenený úsek sliznice dutiny ústnej. Sú aj iné pomocné vyšetrovacie metódy, ktoré sa však v bežnej praxi požívajú málo.

Nezastupiteľné miesto v správnej diagnostike má aj diferenciálna diagnostika. Ako praktickú pomôcku odporúčame schému návodu diferenciálnej diagnostiky podľa Škacha, ktorú sme doplnili o HIV-AIDS (schéma 1).

ZÁVER

Leukoplakie sú v strednom a staršom veku najčastejšími poruchami rohovatenia krycieho epitelu ústnych slizníc a prekanceróznych stavov. V rámci boja proti novotvarom je potrebné im venovať podrobnú a opakovanú pozornosť. Je potrebné po ich diagnostike včas započať konzervačnú alebo chirurgickú terapiu. Chirurgickú metódu je potrebné bez odkladu aplikovať u erytroplakií.

Doc. MUDr. Eugen Ďurovič, Dr.Sc.

Hlinkova 12

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: durovic.eugen@gmail.com