Vyhodnocení výskytu orální fokální infekce.
Soubor 278 pacientů

Úvod a cíl práce:
Fokální infekce je definována jako druh onemocnění, při kterém vzniká z primárního infekčního ložiska chronické onemocnění ve vzdáleném orgánu nebo tkáni. Cílem retrospektivní studie bylo posoudit výskyt orální fokální infekce u 278 pacientů odeslaných s žádostí o posouzení možného infekčního ložiska v dutině ústní.

Metody:
V dostupné zdravotnické dokumentaci jsme vyhledali celkem 278 pacientů odeslaných od roku 2011 na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni k vyloučení orální fokální infekce. U pacientů byl retrospektivně hodnocen stav chrupu a parodontu, přítomnost zubů podezřelých z dentální fokální infekce, potřeba konzervační, parodontologické a stomatochirurgické sanace.

Výsledky:
Soubor 278 pacientů byl rozdělen na dvě skupiny. Skupinu A tvořilo 19 pacientů, kteří byli na Stomatologickou kliniku odesláni s žádostí o vyloučení, či potvrzení orální fokální infekce jako zdroje celkového onemocnění pacienta. Skupina B byla tvořena 259 pacienty odeslanými na Stomatologickou kliniku v rámci předoperačního vyšetření. Na základě zdravotní dokumentace byla retrospektivně vyhodnocena úroveň sanace chrupu a parodontu a potřeba následné terapie. U skupiny A byl sanovaný chrup zaznamenán pouze u tří pacientů (15,8 %), přítomnost zánětlivých ložisek v dutině ústní byla diagnostikována u 15 pacientů (78,9 %), z toho ve 12 případech bylo doporučeno zuby extrahovat. Konzervativní ošetření parodontu bylo ve skupině A nutné u 16 pacientů (84,2 %). Ve skupině B byl sanovaný chrup shledán u 35 pacientů (13,5 %), zánětlivá ložiska v dutině ústní byla zjištěna u 145 pacientů (56 %) a extrakce alespoň jednoho zubu byla indikována u 129 pacientů (49,8 %). Konzervativní ošetření parodontu bylo ve skupině B nutné u 175 pacientů (67,6 %).

Závěr:
Naše studie vyhodnotila stav orálního zdraví u většiny pacientů vyšetřovaných pro možný výskyt ložiskové infekce v dutině ústní jako nevyhovující. Výsledky ukázaly, že je nutné zvýšit informovanost populace o významu vlivu orálního zdraví na celkový zdravotní stav.

Klíčová slova:
orální fokální infekce – orální zdraví – stomatologické vyšetření

ÚVOD A CÍL STUDIE

Fokální infekce je definována jako druh onemocnění, při kterém vzniká z primárního infekčního ložiska chronické onemocnění ve vzdáleném orgánu nebo tkáni. První zprávy o možném vzdáleném působení zkažených, bolestivých nebo rozpadlých zubů lze sledovat již od dob starověkého Egypta, Mezopotámie a starověkého Řecka i Říma [14, 15].

Vědecký podklad této problematiky je spjat s objevením mikroskopu (Leeuwenhoek, 1683) a rozvojem mikrobiologie v 19. století [14]. Názory na dentální fokální infekci prošly složitým vývojem a ani dnes nejsou zcela jednotné. Počátek minulého století poznamenala éra radikálních extrakcí. Mnohočetné extrakce a tonzilektomie byly prováděny ve víře, že po odstranění infekčních ložisek dojde k uzdravení pacienta [1]. Tato éra byla vystřídána obdobím úplného podceňování dentální fokální infekce, nebo naopak nadměrným a nekritickým podáváním antibiotik [4]. Dnes se význam infekce pocházející z ústní dutiny opět dostává do popředí, a to v souvislosti s rozvojem chirurgických oborů, zejména kardiochirurgie a transplantologie, kde infekční ložisko může znehodnotit výsledek operace [5, 7].

Důvodem, proč je orální fokální infekci věnována taková pozornost, je selektivní tkáňový či orgánový tropismus určitých mikrobiálních druhů osídlujících dutinu ústní vůči specifickým cílovým tkáním. Mezi tyto mikroorganismy patří například orální viridující streptokoky, které jsou schopné adherovat k patologicky změněnému endokardu. Mikroorganismy se v dutině ústní nacházejí jak ve volné formě, tak ve formě zubního plaku, který naléhá na povrch zubů popřípadě na povrch zubních náhrad [8]. Pokud není mikrobiální plak pravidelně odstraňován, dochází vlivem jeho působení k rozvoji zubního kazu a onemocnění parodontu. Oba patologické procesy jsou základem pro vznik zánětlivých ložisek v dutině ústní.

Cílem naší práce bylo retrospektivně vyhodnotit zjištěný stav chrupu a dutiny ústní u pacientů, kteří byli na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni odesíláni z různých zdravotních důvodů k vyloučení, či potvrzení možného ložiska dentální fokální infekce.

MATERIÁL A METODY

V rámci retrospektivní studie bylo vyhodnoceno celkem 278 pacientů odeslaných v letech 2011–2014 k vyšetření a určení míry rizika fokální infekce orálního původu z různých oddělení Fakultní nemocnice v Plzni. Do studie jsme zařadili pouze pacienty s kompletní stomatologickou dokumentací, která zahrnovala:

• žádanku o vyšetření s uvedenou základní diagnózou celkového onemocnění,
• zdravotní dokumentaci pacienta se záznamem stavu chrupu a zápisem o výsledku vyšetření,
• panoramatický RVG snímek doplněný v případě potřeby o intraorální rentgenový snímek.

Všichni pacienti zahrnutí do studie byli vyšetřeni na oddělení záchovného zubního lékařství LF UK a FN v Plzni zkušenými lékaři s dlouholetou klinickou praxí. Speciální kalibrace lékařů ve způsobu a hodnocení vyšetření předem testována nebyla. Kritérii pro stanovení rizika infekce byla přítomnost periapikálních ložisek, přítomnost zubů s parodontálními choboty a viklavostí minimálně II. stupně, rozsáhlé destrukce zubu zasahující subgingiválně a přítomnost dentálních či jiných cyst. Rozhodování o následné terapii ovlivňoval celkových stav chrupu pacienta a urgentnost odstranění infekčních ložisek. Potřeba konzervativního ošetření parodontu byla posuzována na základě přítomnosti plaku, zubního kamene, stavu gingivy a resorpce alveolární kosti. Stanovení indexů CPI a PBI nebyla v rámci předoperačních vyšetření prováděna.

V naší studii byly retrospektivně vyhodnoceny dostupné záznamy o klinickém a rentgenovém vyšetření. Z dokumentace jsme zjišťovali úroveň sanace chrupu, stav parodontu, přítomnost zubů se zánětlivými ložisky, přítomnost zubních kazů, přítomnost fixních a celkových snímatelných náhrad a způsob následného ošetření (ošetření zubního kazu, extrakce, endodontické ošetření, konzervativní ošetření parodontu).

VÝSLEDKY

Složení a věk pacientů

Do souboru bylo zařazeno všech 278 pacientů, z toho 192 mužů a 86 žen; věkové rozmezí bylo od 17 do 83 let. Průměrný věk mužů byl 61 let, u žen 67 let.

Soubor pacientů byl rozdělen do dvou skupin. Skupina A zahrnovala 19 pacientů, kteří byli na Stomatologickou kliniku odesláni s žádostí o vyloučení, či potvrzení orální fokální infekce jako možné příčiny celkového onemocnění pacienta.

Skupinu B tvořilo 259 pacientů, kteří byli na Stomatologickou kliniku odesláni k vyloučení orální fokální infekce před plánovanou operací. Největší podíl tvořilo 212 pacientů odeslaných k vyšetření před plánovanou kardiochirurgickou operací (76,3 %), (tab. 1, 2, 3).

Vyhodnocení stavu chrupu

Sanovaný chrup měli pouze tři pacienti (15,8 %) skupiny A a 35 pacientů (13,5 %) skupiny B. Zuby se zánětlivými ložisky se ve skupině A vyskytovaly u 15 pacientů (78,9 %), ve skupině B u 145 pacientů (56,0 %). Významným zjištěním bylo, že u 16 pacientů (84,2 %) skupiny A a 75 pacientů (67,6 %) skupiny B bylo přítomno onemocnění parodontu; podle dostupné dokumentace se nejčastěji jednalo o chronickou gingivitidu a chronickou marginální parodontitidu (tab. 4, tab. 5).

Potřeba a způsob sanace

Ve skupině A byly extrakce zubů indikovány u 12 pacientů (63,2 %). Ve dvou případech se jednalo o extrakce šesti a více zubů, u jedné pacientky s roztroušenou sklerózou byla indikována extrakce dokonce dvanácti zubů. Ve skupině B byla extrakční terapie indikována u 129 pacientů (49,8 %) a u 24 pacientů před plánovanou kardiochirurgickou operací byla nutná extrakce šesti a více zubů. Konzervativní ošetření parodontu bylo doporučeno u 16 pacientů (84,2 %) skupiny A a 175 pacientů (67,6 %) skupiny B (tab. 6, tab. 7, graf 1). Porovnání stavu chrupu a potřebu ošetření mezi skupinou A a B zobrazují grafy 2 a 3.

DISKUSE

Ústní dutina představuje častý zdroj ložiskové infekce. Za podezřelé jsou považovány nejen všechny neošetřené nevitální zuby, ale i zuby s kazem blízkým dřeni, pokud nelze předpokládat jejich včasnou sanaci. Závažným zdrojem infekce bývají zuby s hlubokými parodontálními choboty, a především neléčená chronická parodontitis. Mezi další zdroje jsou řazeny semiretinované zuby a odontogenní či jiné cysty [11]. V současné době se významem dentální, respektive orální fokální infekce zabývá stále více autorů. Diskutuje se zejména o vlivu chronické marginální parodontitidy na stav kardiovaskulárního řečiště. V porovnání s apikální periodontitidou bývá neléčenému chronickému zánětu parodontu připisován vyšší význam [5]. Figuero a kol. prokázali přítomnost bakterií pocházejících z parodontálních chobotů v aterosklerotických plátech velkých cév [6].

V současné populaci stále narůstá počet pacientů s transplantací srdečních chlopní, u kterých může hrát dentální fokální infekce fatální roli [5]. Kardiochirurgické operace se běžně provádějí i u diabetiků, kde k poškození parodontálních tkání přispívá dlouhodobě zvýšená glykémie v krevním oběhu. Destrukce parodontu bývá u těchto pacientů velice závažná [9]. S rozvojem moderní medicíny roste počet pacientů s transplantovanými orgány, u kterých může bakteriální infekce orálního původu výsledek operace zcela znehodnotit [7]. Nedořešena zůstává otázka významu orální fokální infekce u pacientů před operací kyčelních, kolenních či ramenních kloubů [13]. Podle evidence-based medicine z roku 2014 není u pacientů s implantovanými kloubními náhradami nutná před invazivními stomatologickými výkony antibiotická clona [10].

Podle současných poznatků mohou bakterie dutiny ústní vzdálené tkáně a orgány ovlivňovat třemi způsoby. Kromě metastatické infekce se uplatňuje imunomodulační působení mikrobiálních antigenů a metastatické působení bakteriálních toxinů. V případě metastatické infekce jde o přímé šíření ústních mikroorganismů krevním oběhem. Tímto mechanismem může vznikat infekční endokarditida, vaskulitida cévních protéz, zánět chlopenního lůžka nebo cévního xenoplantátu. Dlouhodobým působením mikrobiálních produktů, zejména v oblasti parodontu, dochází ke změnám chování imunitního systému a imunitní odpověď se obrací proti buňkám tělu vlastním. Takto se mikroorganismy dutiny ústní mohou podílet na vzniku myokarditidy, artritidy či glomerulonefritidy. Metastaticky působícím toxinům pak bývá připisován vznik některých typů neuralgií [11, 12].

Sanovaný chrup mělo v našem souboru pouze 38 pacientů (14 %). U 160 pacientů byla potvrzena přítomnost zubů podezřelých z fokální infekce odontogenního původu. Z tohoto počtu byla u 141 pacientů (51 %) terapií volby extrakce zubu. Potřeba extrakční terapie u našeho souboru více než dvojnásobně převyšovala potřebu extrakce u běžné populace shodného věkového průměru [2]. Tento rozdíl může být dán nutností radikality a mnohdy i nedostatkem času na případné endodontické ošetření. Při rozhodování o zahájení endodontického ošetření je vždy brán v úvahu též celkový zdravotní stav pacienta, jeho schopnost a zájem o spolupráci a úroveň hygieny dutiny ústní. Velmi obtížné a psychicky náročné bývá pro lékaře doporučit pacientovi z důvodu dentální fokální infekce extrakci pilířových zubů s periapikálními nálezy u nedávno zhotovených fixních protetických prací. Ošetřením kořenových kanálků byla dentální fokální infekce řešena jen u 19 pacientů (7 %) našeho souboru. O případném podání antibiotické clony před stomatologickým výkonem vždy rozhodoval ošetřující lékař odesílajícího oddělení.

V naší studii byla zjištěna kompletní ztráta chrupu u 37 pacientů (13 %), což neodpovídá datům získaným v celostátní analýze orálního zdraví z roku 2006, kde bylo zjištěno 33 % nositelů horních celkových snímatelných náhrad a 19 % nositelů dolních celkových snímatelných náhrad ve věku 65 let a více. Tento rozdíl může být dán širokým věkovým rozpětím našeho souboru. V důsledku destruovaného chrupu a nutnosti mnohočetných extrakcí přibylo po skončení sanace 32 pacientů s horními celkovými náhradami a osm pacientů s dolními celkovými náhradami [2].

Při porovnání potřeby konzervačního ošetření chrupu se naše data shodují s celostátním průměrem z roku 2006. V našem souboru byla sanace kariézních lézí a endodontické ošetření indikováno u 93 pacientů (33,5 %), v celostátním průměru byla sanace chrupu nutná u 31 % 65letých [2].

Pokud závěry naší práce porovnáme s obdobnou studií probíhající v letech 2001–2003 na 1. LF UK a VFN v Praze, dojdeme k rozdílným závěrům. V této studii byla extrakční terapie u vybraného souboru pacientů indikována pouze u 21,6 % pacientů, v našem souboru to bylo u 52,3 % pacientů před plánovanou kardiochirurgickou operací, u 24 pacientů se jednalo o extrakce šesti a více zubů (obr. 1) [3].

Stomatologickému vyšetření k vyloučení orální fokální infekce je třeba věnovat dostatečnou pozornost. Podle našich klinických zkušeností se nezřídka stává, že po nedávné preventivní prohlídce u jejich praktického zubního lékaře je u pacientů objeveno hned několik zubů s infekčním ložiskem. Ke stanovení míry rizika orální fokální infekce je základní vyšetření zubů nutné vždy doplnit vyšetřením parodontu, zhotovením a vyhodnocením panoramatického rentgenového snímku. Standardem je zkouška vitality zubů, což bývá u zubů s fixními protetickými pracemi velmi obtížné. V tomto případě se musíme spoléhat na intraorální rentgenový snímek. Včasná sanace chrupu by v řadě případů uchránila pacienta před nutnými extrakcemi v případě neočekávaného kardiochirurgického či jiného závažného operačního výkonu.

ZÁVĚR

Závěry retrospektivní studie ukázaly špatný stav chrupu většiny pacientů odeslaných na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni s žádostí o vyhledání ložiskové infekce v dutině ústní. Domníváme se, že situaci by mohla zlepšit zdravotní výchova a informovanost veřejnosti o významu zdravého chrupu a parodontu z hlediska celkového zdraví. Významná by byla také užší spolupráce stomatologů se specialisty jiných medicínských oborů, kteří by své pacienty včas upozornili na význam orálního zdraví a doporučili jim vyhledání stomatologické péče.

MDDr. Miroslava Chalupová

Stomatologická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: chalupova.mirka@gmail.com