Estetika chrupu při asymetrických změnách tvaru frontálních zubů

Úvod a cíl:
Podstatný vliv na estetiku obličeje a úsměvu má estetika chrupu. Důležitým aspektem nejsou jen pravidelně uspořádané zuby a jejich poloha, ale také tvar horních frontálních zubů, které jsou při úsměvu nejčastěji vidět.

Cílem práce bylo zjistit, jaký je vliv změny tvaru a velikosti jednotlivých frontálních zubů na estetiku frontálního úseku.

Metody:
Fotografie ve formátu 9×13 cm (báze) úst mladé ženy s atraktivním úsměvem a pravidelným chrupem byla upravována v počítačovém programu Adobe Photoshop CS5. Pomocí toho programu byly připraveny různé varianty stejného úsměvu s jednostrannou změnou tvaru a velikosti korunek horních středních a laterálních řezáků a horních špičáků. Bylo vybráno po jednom tvaru pro střední řezák, laterální řezák a špičák. Vytvořilo se 23 fotografií s jednostrannými změnami. Fotografie byly hodnoceny třemi skupinami hodnotitelů: zubními lékaři, ortodontisty a laiky. Každý hodnotitel vyplnil dotazník, ve kterém vyznačil na úsečce míru atraktivnosti úsměvu pro odpovídající číslo fotografie. Umístění značky na úsečce se přepočítalo na procenta.

Výsledky:
Průměrné ocenění úsměvu všech 25 fotografií u zubních lékařů bylo 32 % (SD 22), u ortodontistů 42 % (SD 27), u laiků 50 % (SD 28). Nejníže byl hodnocen tvar s kvadratickou korunkou a rovnou incizální hranou a pravoúhlým tvarem růžku (střední řezák) širší o 2 mm, o 1,5 mm a také tvar zúžený o 2 mm oproti původnímu. Za nejestetičtější tvar byl považován harmonický tvar se zaoblenými tvary růžků. Pro laterální řezák za nejméně estetický byl považován tvar širší o 2 mm, užší o 2 mm. Za nej-estetičtější byl považován tvar s meziálním ostrým růžkem, distální častí zaoblenou, širší o 0,5 mm, o 1 mm a také užší o 0,5 mm.

Závěr:
Všichni hodnotitelé uznávají jako nejestetičtější harmonický tvar řezáků se zaoblenými tvary růžků a také tvar s meziálním ostrým růžkem a distální častí zaoblenou u laterálních řezáků. Za estetické byly považovány tvary laterálních řezáků rozšiřované o 0,5 mm až 1 mm, tvar širší o 2 mm byl však již neestetický. Při plánování ortodontické léčby je nutné hodnotit také tvar a velikost jednotlivých zubů a jejich eventuální úpravu (rekonturing, protetická úprava fasetou/korunkou).

Klíčová slova:
estetika chrupu – tvar horních řezáků – velikost horních řezáků – tvar horních špičáků

ÚVOD

Příznivá estetika obličeje má kladný vliv na mezilidské vztahy, na osobní a profesní úspěch a dobré sebevědomí. Posiluje sebejistotu, přispívá k harmonii života. Fyzická atraktivita je významná v naší civilizaci tím, že určuje první dojem, který může přetrvávat a být významný pro další šance v přijetí do skupiny, získání zaměstnání i seznamování s příslušníky opačného pohlaví [24].

Estetika obličeje je těsně spojená s úsměvem. Úsměv tvoří vzhled zubů, dásní, rtů a tvoří integraci s ostatními částmi obličeje [15]. Podle Zachrissona je nutné hodnotit estetiku obličeje pacienta z čelního pohledu, posuzovat míru obnažení frontálních zubů při plném úsměvu, v běžném hovoru a v klidové poloze [29]. Také Lombardi zdůraznil, že detailní posouzení estetiky obličeje je třeba provést v klidu, při běžné konverzaci a úsměvu [12].

Je významný vztah horního rtu a gingivy horních frontálních zubů při úsměvu. Podle toho lze rozlišit typ úsměvu. Podle studie Tjan a kol. [25] 11 % populace mělo vysoký úsměv – při úsměvu jsou odhaleny celé korunky horních řezáků a souvislý proužek připojené gingivy, 69 % populace mělo střední úsměv – odhaleny korunky horních řezáků přibližně ze 75–100 % a 20 % populace mělo nízký úsměv s expozicí horních řezáků do 75 % délky korunky. Typ úsměvu závisí na pohlaví – nízký patří mužům a vysoký úsměv nacházíme většinou u žen [25].

Horní ret je v klidové poloze 2–3 mm nad hranami horních řezáků. Při úsměvu se zvedne o 6–7 mm. Úsměv je nejestetičtější, když je horní ret na úrovni gingivy [8]. Pokud horní ret je při plném úsměvu čtyři a více milimetrů nad úrovní gingivy, kdy je gingiva odhalena čtyři nebo více milimetrů, pak hovoříme o „gummy smile“. Podle studie Kokiche a spol. [9] za neestetický úsměv považovali ortodontisté stav, kde při úsměvu byla gingiva nad horními řezáky odhalována dva milimetry a považovali za ideální jen stav, kdy horní ret byl na úrovni gingivy. Jinak to hodnotili zubní lékaři a laici, podle kterých neakceptovatelná hranice byla čtyři milimetry a více.

Vztah mezi křivkou incizálních hran horních řezáků a konturou dolního rtu je také významný. Paralelní vztah (nejčastější v populaci – 85 %) je charakterizován rovnoběžnou linií horních řezacích hran s vnitřním obrysem dolního rtu. Je považován za optimální estetický cíl každé orální rehabilitace, také ortodontické nebo ortodonticko-protetické léčby [13, 19, 26].

Aby vzhled frontálních zubů byl harmonický, je nutné vyvážení vhodných proporcí mezi šířkami frontálních horních korunek. Podle pravidla „zlaté proporce“ (zlatého řezu) tvoří viditelná šířka každého následujícího zubu od střední čáry asi dvě třetiny šířky dřívějšího zubu, tedy v poměru horní střední řezák : postranní řezák : špičák poměry 25 % : 15 % : 10 %. Nicméně na přirozeném chrupu byly častěji nalezeny jiné poměry, tzv. přirozené proporce (natural proportion) podle Prestona, např. 23 % : 15 % : 12 % [27].

Úkolem ortodontické léčby je upravit polohu zubů a zubních oblouků a docílit, aby po léčbě měl pacient pravidelný chrup. Předpokladem je při přihlédnutí k vyhovujícímu profilu obličeje, že tím pro pacienta bude docílen plně optimální, racionální a estetický výsledek.

Někdy však pacient není plně spokojen, i když jsme u něho dosáhli ortodontickou léčbou pravidelného chrupu. Při podrobnějším zkoumání zjistíme, že důležitým aspektem pro estetický chrup nejsou jen pravidelně uspořádané zuby a jejich poloha, ale také tvar, zejména horních frontálních zubů, které jsou při úsměvu nejviditelnější. Tvar zubů, zejména horních frontálních, které jsou vidět při mluvení a úsměvu, má podstatný vliv na pacientovo hodnocení estetického výsledku každé stomatologické práce [9]. Součástí ortodontické léčby je často vytvoření mezery pro chybějící frontální zub nebo spolupráce na úpravě tvaru zubů po posunech na místo zubů chybějících.

Cílem této studie je ověřit vliv různých tvarů a velikostí jednotlivých frontálních zubů na estetiku chrupu.

MATERIÁL A METODA

Fotografie ve formátu 9×13 cm (báze) pravidelného chrupu mladé ženy s atraktivním úsměvem (obr. 1) byla upravována v počítačovém programu Adobe Photoshop CS5 (San Jose, California, USA). Pomocí tohoto programu byly připraveny různé varianty stejného úsměvu pouze s jednostrannou změnou tvaru korunek horních středních a laterálních řezáků a horních špičáků [8, 9, 13]. Z počtu deseti všeobecně vystupujících různých tvarů korunek bylo vybráno po jednom tvaru pro horní střední řezák, horní laterální řezák a horní špičák [18].

Pro statistické zpracování byly označeny tvary zubů pro jednotlivé zuby dvojciferným číslem.

Pro střední řezák byl kromě základního tvaru (tvar 10  –  báze) vybrán tvar s rovnou incizální hranou, pravoúhlým tvarem růžku, kvadratickým tvarem korunky (tvar 11) (obr. 2a). Následně byl tento tvar korunky rozšířen o 0,5 mm (tvar 12), o 1 mm (tvar 13), o 1,5 mm (tvar 14), o 2 mm (tvar 15 – obr. 3) a byl také zúžen o 0,5 mm (tvar 16), o 1 mm (tvar 17), o 1,5 mm (tvar 18) a o 2 mm (tvar 19 – obr. 4). Tímto způsobem bylo vytvořeno deset tvarů pro střední řezák, včetně základního a tvaru s rovnou incizální hranou (tab. 1).

Pro laterální řezák byl kromě základního tvaru (tvar 20 – báze) vybrán tvar s meziálním ostrým růžkem a distální častí zaoblenou (tvar 21) (obr. 2b, obr. 5). Následně byl tento tvar korunky rozšířen o 0,5 mm (tvar 22 – obr. 6), o 1 mm (tvar 23), o 1,5 mm (tvar 24), o 2 mm (tvar 25 – obr. 7) a byl také zúžen o 0,5 mm (tvar 26), o 1 mm (tvar 27), o 1,5 mm (tvar 28) a o 2 mm (tvar 29). Tímto způsobem bylo vytvořeno osm tvarů kromě základního (20 – báze) a kromě tvaru s meziálním ostrým růžkem (tvar 21). Celkem pro hodnocení bylo deset tvarů pro laterální řezák (tvar 20 až 29).

Pro špičák byl kromě základního tvaru (tvar 30 – báze) vybrán tvar s ostrým dlouhým hrotem špičáku (tvar 31) (obr. 2c). Následně byl tento tvar korunky rozšířen o 0,5 mm (tvar 32) a o 1 mm (tvar 33) a byl také zúžen o 0,5 mm (tvar 34) a o 1 mm (tvar 35). Tímto způsobem byly vytvořeny čtyři tvary kromě základního (tvar 30 – báze) a kromě tvaru s ostrým dlouhým hrotem špičáku (tvar 31). Celkem pro hodnocení bylo šest tvarů pro špičák (tvary 30 až 35).

Na základě kombinace tvarů bylo vytvořeno 23 fotografií s jednostrannými změnami tvarů zubních korunek. Fotografie byly promíchány a umístěny do alba. Album obsahovalo 25 fotografií stejného úsměvu s jednostrannými změnami. První a poslední fotografie v albu byly stejné fotografie původního základního úsměvu (báze). Fotografie od čísla 2 do čísla 24 byly připraveny pomocí počítače. Tyto fotografie byly hodnoceny třemi skupinami hodnotitelů: zubní lékaři (n = 32), ortodontisté (n = 32) a laici (n = 32). Celkem 96 hodnotitelů vyplnilo 96 dotazníků [10].

Pro hodnocení bylo použito vizuální analogové měřítko (Visual Analog Scale – VAS) [1, 16]. Hodnotitelé označili míru estetiky čárkou na úsečce mezi nulou a maximem. Na úsečce nula – „0“ značilo nejhorší estetiku a maximum – „max“ nejlepší estetiku. Pro statistické zpracování bylo hodnocení mezi 0 a maximem převedeno na procenta. V tabulkách byly výsledky zaokrouhleny na dvě desetinná místa, v grafech použito zaokrouhlení na celá čísla. Byly použity testy normality Shapiro-Wilka pro porovnání souborů, pak analýza rozptylu ANOVA. Rozdíly byly testovány na úrovni statistické signifikance p < 0,05.

Pro určení chyby metody bylo srovnáno také hodnocení 25 obrázků u 32 hodnotitelů s hodnocením stejných fotografií po pěti dnech. Průměrná chyba měření pro všechny fotografie byla vypočítána podle Dahlberga:

kde d je rozdíl mezi prvým a druhým hodnocením a n je počet dvojitých hodnocení.

Chyba metody byla 15 % a je možné pokládat ji za akceptovatelnou.

VÝSLEDKY

Průměrné ocenění úsměvu všech 25 fotografií u zubních lékařů bylo 32 % (SD 22), u ortodontistů 42 % (SD 27), u laiků 50 % (SD 28). Všichni hodnotitelé byli dosti kritičtí k úrovni atraktivity úsměvu. Ze všech skupin nejnáročnější byli zubní lékaři (graf 1). Rozdíly mezi všemi skupinami hodnotitelů jsou statisticky významné na úrovni p < 0,05.

Při srovnávání hodnocení jednotlivých tvarů byly výsledky získané od všech skupin hodnotitelů sloučeny. U horních středních řezáků (graf 2) byl nejníže hodnocen tvar s kvadratickou korunkou a rovnou incizální hranou a pravoúhlým tvarem růžku (střední řezák) širší o 2 mm (tvar 15), širší o 1,5 mm (tvar 14). Za nejestetičtější tvar byl považován harmonický tvar se zaoblenými tvary růžků (10 – báze) (graf 2, 3, tab. 1, 2).

Při hodnocení horních laterálních řezáků za nejméně estetický tvar považovali hodnotitelé tvar širší o 2 mm (tvar 25) a užší o 2 mm (tvar 29) (graf 4, 5). Za nejestetičtější tvar byl u postranních řezáků považován tvar se zaoblenými tvary růžků (20 – báze), také tvar s meziálním ostrým růžkem, distální častí zaoblenou (laterální řezák – tvar 21), širší o 0,5 mm (tvar 22) a také širší o 1 mm (tvar 23) a užší o 0,5 mm (tvar 26) (graf 4, 5, tab. 1, 3).

Při hodnocení fotografie s jednostrannými změnami hodnotitelé nepreferovali u špičáků prakticky žádný změněný tvar. Za nejestetičtější považovali základní tvar (30 – báze) (tab.1, 4, graf 6, 7).

DISKUSE

Cílem této práce bylo ověřit vliv jednostranné změny ve tvaru frontálních zubů na estetiku frontálního úseku. Ortodontickou léčbou můžeme dosáhnout velmi dobrých výsledků, které by měly být pro každého pacienta optimální a racionální. Estetický úsměv však nespočívá jen ve vyrovnání zubů s pravidelným postavením, angulací a torzí, ale také v jejich poloze a vztahu k hornímu rtu, záleží také na tvaru linie rtů, úrovni gingivy, šířce úsměvu [17, 21].

Již v roce 1914 Williams rozdělil lidské zuby do tří základních tvarů: kvadratický, trojboký a oválný [28]. Podle Williamsovy koncepce by měl být tvar zubů dán tvarem obličeje. Williams tvrdil, že individuální zrcadlový obraz tvarů obličeje a individuální tvar středních horních řezáků mají být totožné. To znamená, že tvar zubů je obrácený tvar obličeje. Harmonie obličeje podle Williamse se zuby byla známá a akceptovaná více než 60 let [20]. V padesátých letech vznikl „Dentogonic Concept“ podle Frusha a Fischera [5]. Představili „SPA teorii“, podle které pro výběr zubů bylo důležité pohlaví, typ osobnosti a věk (Sex, Personality, Age). Podle této koncepce byl výběr tvaru zubů určen především pohlavím. Ženy měly mít zuby okrouhlé, drobnější, hladké, spíše zúžené až oválné. Muži naopak měli mít zuby čtyřhranné a drsnějšího povrchu [5, 14]. Existují také studie, které nepotvrzují korelaci mezi tvarem obličeje a zubu [2, 4, 23]. Tvar zubů má podstatný vliv na estetiku úsměvu.

V našem hodnocení byli všichni hodnotitelé dosti kritičtí k úrovni estetiky úsměvu ve srovnání s hodnocením symetrických změn v jiné naší studii [10]. Nejnáročnější byli zubní lékaři, dále ortodontisté a laici. Byly prokázány statisticky významné rozdíly mezi průměry v těchto skupinách. Přitom variabilita ve všech skupinách je tak výrazná, že jsme pro další analýzu jednotlivých tvarů skupiny hodnotitelů sloučili.

Pohlaví hodnotitelů nemá na hodnocení estetických odchylek podle některých studií signifikantní vliv [7, 24]. Proto jsme v dalším zpracování naší studie pohlaví hodnotitelů nerozlišovali.

Za nejestetičtější byl považován pro horní střední řezák harmonický tvar se zaoblenými tvary růžků (tvar 10 – báze, obr. 1) a tvar s meziálním ostrým růžkem, distální častí zaoblenou pro laterální řezák (tvar 21, obr. 2b, 5). Jako nejméně estetický byl hodnocen tvar s kvadratickou korunkou a rovnou incizální hranou a pravoúhlým tvarem růžku (střední řezák) širší o 2 mm (tvar 15 – obr. 3), širší o 1,5 mm (tvar 14) a také tvar zúžený o 2 mm oproti původnímu (tvar 19 – obr. 4). Za nejméně estetický tvar považovali také laterální řezák širší o 2 mm (tvar 25 – obr. 9). Kokich a kol. a Musilová zjistili, že laici teprve odchylku 4 mm v šířce laterálních řezáků hodnotili jako neestetickou [9, 16].

Podobné výsledky získal Brisman [3]. Všichni hodnotili jako nejestetičtější tvar oválný, potom kvadratický. Výsledky Heraviho a kol. [6] jsou také zajímavé. Ženy a muži považovali kvadraticko-oválný a zaoblený tvar horních řezáků za estetičtější obdobně jako naše studie. Výzkumy Andersona a kol. [1] ukázaly, že hodnotitelé dávali přednost tvarům zaokrouhleným a kvadraticko-oválným. Podobně jako v naší studii byl tvar špičáků hodnocen jako méně významný než tvar řezáků. Obdobně jako ve výzkumu Heraviho a kol. [6] neměl tvar korunky špičáků podle laiků vliv na estetiku úsměvu. Platí to pro hodnocení en face obrázků, kde korunky špičáků tvoří relativně menší podíl exponované zóny než ve skutečnosti [1].

Jako nejhezčí byly hodnoceny v těchto studiích zaoblené tvary korunek. V praxi tedy můžeme zlepšovat estetiku frontálního úseku zaoblením meziál-ních a distálních růžků řezacích hran zejména u kvadratických tvarů zubů. To vyplývá ze studie Heraviho a kol. [6] a také to uvádí ve své studii Sarver [22]. Ortodontisté mohou zlepšit estetiku tvaru frontálních zubů všeobecně používanou metodou „reshape of incisal edges“ [22]. Z naší studie vyplývá také ještě jeden zajímavý fakt, který se týká šířky laterálních řezáků a s nímž se často setkáváme v praxi. Na základě výsledků je možné dojít k závěru, že rozšiřování tvaru laterálních řezáků o 0,5 mm až o 1 mm je možno považovat za vyhovující, tvar širší o 2 mm byl však již neestetický. Má to základní význam při plánování ortodontické léčby, když máme úzké laterální řezáky a víme, že bude nutná estetická úprava během léčby (fotokompozitem) nebo po léčbě (protetická náhrada fazetou/korunkou). V dalších studiích bude hranice přijatelnosti zkoumána pro jednotlivé skupiny hodnotitelů odděleně.

ZÁVĚRY

1. Všichni hodnotitelé byli dosti kritičtí při hodnocení estetiky tvarů zubů a jejich výsledky se liší. Ze všech skupin nejnáročnější byli zubní lékaři, dále ortodontisté a laici.
2. Všichni hodnotitelé uznávají jako nejestetičtější harmonický tvar se zaoblenými tvary růžků, také tvar s meziálním ostrým růžkem a distální častí zaoblenou.
3. Jako estetické byly hodnoceny tvary laterálních řezáků rozšiřované o 0,5 mm až 1 mm, tvar širší o 2 mm byl však již neestetický.
4. Hodnocení tvarů frontálních zubů a jejich úprava je jedním z důležitých prvků při plánování ortodontické léčby.

Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc.

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: kaminek@tunw.upol.cz