Poextrakční zánět zubního lůžka a délka hojení závislá na druhu léčby - První část: klasická léčba

V práci je diskutován soubor 49 pacientů (15 mužů, 34 žen, průměrný věk 34,3 roků) léčených pro zánět zubního lůžka po extrakci obtížně prořezávajícího dolního třetího moláru. U všech pacientů byla hodnocena intenzita bolesti (podle vizuální analogové škály), úroveň ústní hygieny (pomocí API indexu). Lokální ošetření spočívalo v débridement lůžka, výplachu 3% kysličníkem vodíku a mulovou tamponádou lůžka (mul byl napuštěn framykoinovou mastí a Benzocainem).

Průměrná doba léčení trvala 9,39 dnů, průměrný počet návštěv v ordinaci stomatochirurga byl 4,27. Uvedené a další výsledky této studie poslouží jako kontrolní soubor ke srovnání účinku ozonoterapie u souboru nemocných se stejnou diagnózou.

Klíčová slova:
suché lůžko – dentitio difficilis – intenzita bolesti – orální hygiena – ozonoterapie

Úvod

Zánět zubního lůžka, alveolitis, je pooperační komplikace, která se může objevit po extrakci zubu. Je obvykle definována jako místní zánět alveolu, v případě přestupu zánětu do okolní kosti hovoříme o lokalizované ostitis. Zánět zubního lůžka byl prvně popsán v odborné literatuře v roce 1896 Crawfordem [13]. Můžeme se setkat i s dalšími názvy či synonymy: suché lůžko, bolestivé suché lůžko, alveoloalgie, osteomyelitis, fibrinolytická osteitis, alveolární ostitis, osteomyelitický postextrakční syndrom, fibrinolytická alveolitis nebo lokalizovaná alveolární ostitis.

Moderní literatura definuje alveolitis jako pooperační bolest uvnitř a okolo zubního lůžka, která se objevuje obvykle mezi druhým a čtvrtým dnem po extrakci zubu [9]; je doprovázena částečným nebo úplným rozpadem krevního koagula a přítomným nebo nepřítomným zápachem z úst. S alveolitidou se můžeme setkat u pacientů, u kterých snadněji dochází k poruše prokrvení (hypovaskularizaci) čelistních kostí (např. cévní nebo hematologická problematika, osteoradionekróza, osteopetróza, morbus Paget apod.).

Četnost výskytu alveolitis je uváděna v rozmezí 1–70 % [13]. Nejčastěji se alveolitis objevuje po extrakci dolního třetího moláru (obr. 1). Zde je výskyt této komplikace 10krát vyšší než v případech extrakcí ostatních zubů. Dle údajů v literatuře se alveolitis vyskytuje u 3–4 % extrakcí všech zubů. Alveolitis je tedy poměrně častou poextrakční kom­plikací [8]. Vzhledem k tomu, že příčina alveolitis není známa, je nejlepší „terapií“ prevence této komplikace, tzn. eliminace rizikových faktorů. Za známé rizikové faktory zánětu zubního lůžka se považují: déletrvající trauma při komplikované extrakci zubu, chirurgova nezkušenost, infekce extrakční rány z periapikálního ložiska nebo z ústní dutiny [12], ischemizace tkání lokálními anestetiky (koncentrace vazokonstrikční přísady), zvýšená fibrinolytická aktivita v krevním kolagulu. Dalším etiologickým faktorem je užívání orálních kontraceptiv (estrogeny), pokročilý věk, pohlaví, kouření, imunosuprese i celkový zdravotní stav pacientů.

Blum [2] např. uvádí, že alveolitis se u žen vyskytuje v poměru 5:1 k mužům, navíc s vyšší frekvencí výskytu u žen užívajících orální kontraceptiva. Dle Garcii [4] se suché lůžko vyskytlo u 11 % žen ze skupiny užívajících perorální antikoncepci ve srovnání se 4% výskytem této poextrakční komplikace u kontrolní skupiny žen bez této medikace. S odlišným hojením zubního lůžka se také můžeme setkat u žen s osteoporózou, resp. léčenými bisfosfonáty [10].

Dále se uvádí [13], že kouření zvyšuje riziko alveolitis o 20 % u osob, které kouří více než dvacet cigaret denně, a o 40 % u těch, které kouřily v den extrakce nebo bezprostředně po ní. Úroveň ústní hygieny před extrakcí a v následujících dnech po extrakci dle Haisové [5] je rovněž důležitý rizikový faktor alveolitis. Významná je v dutině ústní pří­tomnost nesporulujících anaerobních mikroorganismů, které jsou schopny vyvolat i závažné infekční stavy.

Základními symptomy onemocnění jsou chybějící nebo rozpadlé koagulum, cirkumskriptní alveolární ostitis (obr. 2) a terminální neuritis [8]. V popředí klinické symptomatologie je neuralgiformní bolest, která vyzařuje do ucha, do spánkové oblasti, případně se projevuje v celé polovině hlavy. Zhoršuje se při mastikaci, sání nebo pohybech čelisti. Trvá několik dnů a dle údajů v odborné literatuře (Medline) celé onemocnění pomine s léčbou nebo i bez léčby za 10 až 15 dnů [13].

V našem písemnictví se dle klinického nálezu hovoří o alveolitis sicca (AS) a alveolitis purulenta (AP). Hnisavý zánět zubního lůžka vzniká nejčastěji, pokud se včas neošetří alveolitis sicca [8]. Nález suchého lůžka první den po extrakci je výjimečný, protože krevní sraženina ještě nestačí být dezintegrována plazminem.

Radiologický nález potvrzuje v pozdější fázi nemoci rarefakci kostních stěn lůžka; histologicky se jedná o cirkumskriptní ostitis.

V současné době je léčba alveolitis vzhledem k neznámé příčině onemocnění pouze symptomatická, tzn. preskripce analgetik, výplachy lůžka dezinfekčními prostředky (obr. 3), lokální aplikace antibiotik, dále tamponáda lůžka s antimikrobiálními a lokálně anestetickými prostředky (obr. 4). U alveolitis sicca se též lokálně aplikuje suché teplo. Celkové podávání antibiotik u alveolitidy není všemi autory doporučováno [1].

Vznik alveolitis lze omezit šetrnou extrakční technikou s použitím lokálních anestetik s nízkou koncentrací vazokonstrikční přísady, výplachy úst před extrakcí účinným antiseptickým roztokem, např. 0,12% chlorhexidinem [3, 6, 14]. Přesto lze tuto nepříjemnou poextrakční komplikaci ve zvýšené míře očekávat u silných kuřáků (40 cigaret/den, kouření v den extrakce), u žen s perorální antikoncepcí; dále při zhoršené ústní hygieně, existující perikoronitis a parodontitis.

Autoři Birm, Blum [2] a Torres [13] uvádějí, že pro lepší porozumění prevenci alveolitidy je vhodné uvážit etiopatogenezi jejího vzniku založenou na hypotéze, která vychází z bakteriálně fibrinolytického mechanismu a přítomných mikrobů, které mohou přispět ke vzniku alveolitis.

Cíle práce

Na základě uvedených poznatků a vlastní dlouhodobé klinické zkušenosti se autoři tohoto sdělení rozhodli využít antimikrobiálních, oxygenačních a imunostimulačních účinků ozonu [11] při léčbě aveolitis.

Předmětem projektu je ověření uvedeného předpokladu ke:

• a) zkrácení doby léčby alveolitis,
• b) zmírnění obtíží v průběhu onemocnění.

Cílem první části studie bylo stanovení průměrné délky léčby alveolitis za pomoci standardních postupů a prostředků tak, aby bylo možné při stejné metodice vyhodnotit délku léčby za pomoci ozonované vody a porovnat ji s klasickou léčbou.

Materiál a metody

Sestavili jsme retrospektivně soubor 49 pacientů s diagnózou alveolitis. Do souboru bylo zařazeno 15 mužů a 34 žen ve věku 18–62 let (průměrný věk 34,31 let), kteří byli doporučeni na ambulanci Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze k extrakci dolního zubu moudrosti pro diagnózu dentitio difficilis. Jejich celkový zdravotní stav byl dobrý, u jednoho pacienta byl kompenzovaný diabetes mellitus, u čtyř jedinců kompenzovaná hypertenze, jeden pacient udával asthma bronchiale a jeden chronickou bronchitis. Z celkového počtu 49 pacientů uvádělo 14 osob, že kouří, 35 bylo nekuřáků. Chirurgický výkon prováděl jeden zkušený stomatochirurg: u 32 pacientů chirurgicky extrahoval dolní zuby moudrosti, u osmi chirurgicky extrahoval zalomené kořeny dolních třetích molárů a prostou extrakci provedl u devíti jedinců. U těchto osob byla po extrakci diagnostikována alveolitis.

U všech pacientů byla hodnocena intenzita bolesti pomocí vizuální analogové škály, dále byla hodnocena úroveň ústní hygieny pomocí API indexu (součet pozitivních měření přítomnosti plaku lomeno součtem všech hodnocených aproximálních prostor násobeno stem).

Terapie zánětu zubního lůžka spočívala v šetrném odstranění nečistot z alveolu výplachem 3% H₂O₂ a tamponádou s Framykoinem (neomycin a bacitracin) a lokálním anestetikem Benzocainem. Toto lokální ošetření zubního lůžka proběhlo opakovaně při kontrolních návštěvách. Antibiotika jsme celkově podali na základě klinického hodnocení a byla nasazena až po konzultaci s ATB centrem VFN Praha. Jednalo se o preparáty podávané p.o. v běžném schématu. Nezbytnou součástí léčby všech pacientů bylo podávání analgetik. Diagnózu stanovili a léčbu prováděli dva zkušení stomatochirurgové. Všechny údaje získané z vyšetření a ošetření byly zaznamenány v klinické dokumentaci pacientů a vyhodnoceny.

Výsledky

U celkového počtu 49 pacientů byla alveolitis diagnostikována 2. až 3. den po extrakci zubu; a to alveolitis sicca ve 23 případech a alveolitis purulenta u 26 osob.

Bolest jako dominující příznak onemocnění uvádělo všech 49 pacientů. Intenzita bolesti byla pacienty hodnocena od mírné až po nesnesitelnou. Třiadvacet pacientů uvedlo, že trpělo střední bolestí a značnou bolest mělo 20 pacientů. Dva udali mírnou a čtyři nesnesitelnou bolest.

Úroveň ústní hygieny byla hodnocena pomocí API indexu. Při první návštěvě index činil v průměru 30 %. U 36 pacientů jsme diagnostikovali chronickou gingivitis a u deseti osob byla zjištěna neléčená parodontitis. Můžeme říci, že v průběhu léčby alveolitis se úroveň ústní hygieny u těchto pacientů nezlepšila.

Léčba poextrakčního zánětu zubního lůžka trvala u všech pacientů v rozmezí 5 až 26 dnů, průměrně 9,39 dnů se střední kvadratickou odchylkou 4,72 dnů. U alveolitis sicca v průměru 8,78 dnů, u alveolitis purulenta 9,92 dnů. Třiatřicet pacientů (67,3 %) mělo léčbu kratší než 9,39 dnů, 16 pacientů (32,7 %) mělo léčbu delší než 9,39 dnů. Počet kontrol se pohyboval v rozmezí 2–15 návštěv. Průměrný počet návštěv pacienta po extrakci zubu byl 4,27. U alveolitis sicca bylo potřeba v průměru 4,22 návštěv, u alveolitis purulenta 4,31.

Celkově podávané medikamenty zahrnovaly analgetika a antibiotika. Analgetika byla podávána u všech 49 pacientů k tišení bolesti. Byl doporučen přípravek Ibalgin 400 tbl. Antibiotika byla celkově předepsána 27 pacientům, především s diagnózou alveolitis purulenta.

U 26 pacientů byla vystavena pracovní neschopenka (PN). Ve zbývajících 23 případech někteří pacienti PN nepotřebovali, nebo vzniklou situaci řešili dovolenou. Nebylo možno tedy stanovit, v kolika případech se alveolitis projevila pracovní neschopností.

Diskuse

Klasická léčba alveolitis není svou podstatou kauzální, ale jedná se o paliativní přístup se snahou především zmírnit někdy až kruté neuralgiformní bolesti, které brání pacientům i usnout. Nemocní v našem souboru uváděli intenzitu bolesti popsanou jako „střední a značnou“. S individuálním vnímáním bolesti jistě souvisí i rozdílný počet návštěv pacienta v průběhu trvání léčby poextrakčního zánětu zubního lůžka. Námi zjištěná průměrná délka léčby 9,39 dnů je blízko dolní hranice délky uváděné v písemnictví. Překvapivým zjištěním je skutečnost, že průměrná délka léčby alveolitis purulenta je dle našich výsledků pouze o jeden den delší (9,92 dnů), než jak je tomu u léčby alveolitis sicca (8,78 dnů). Počet kontrolních návštěv činil v průměru 4,27, což znamená opakované lokální ošetření postiženého zubního lůžka. V nám dostupné literatuře (Medline) jsme se však nesetkali ani s informacemi o délce léčby klinicky rozdílných forem alveolitis (AS a AP), ani s údaji, které se týkají počtu návštěv pacienta v průběhu léčby.

V souladu s poznatky v citované literatuře [7, 13] jsou naše zjištění o kuřácích ve vztahu k alveolitis (35 nekuřáků ze 49 osob), dále o zastoupení žen v souboru v poměru k mužům (34:15). Vliv perorální antikoncepce, která je některými autory [4, 13] označována za významný rizikový faktor vzniku alveolitis, jsme v našem souboru pacientů nesledovali.

Významným rysem našich pacientů byl jejich nedostatečný vztah k úrovni ústní hygieny (obr. 5). Diagnostikovaná chronická gingivitis u 36 osob a neléčená parodontitis u 10 nemocných svědčí o špatné hygieně, resp. o značně zvýšeném počtu mikroorganismů v ústní dutině. Tato naše zjištění pozitivně podporují výše citovanou hypotézu o bakteriálně fibrinolytickém mechanismu vzniku alveolitis.

Závěr

Autoři ve svém sdělení na souboru 49 pacientů s diagnózou alveolitis po extrakci dolního zubu moudrosti stanovili průměrnou délku léčby na 9,39 dnů, a to při klasické léčbě této poextrakční komplikace. Průměrný počet kontrolních návštěv po chirurgickém zákroku představoval 4,27.

Jelikož předmětem celého výzkumného projektu je ověření předpokladu, že alternativní terapie alveolitis ozonovanou vodou může zkrátit dobu terapie zánětu zubního lůžka a zmírnit klinické příznaky tohoto onemocnění, jsou výsledky této studie základem ke srovnání účinků ozonoterapie u pacientů se stejnou diagnózou.

Poděkování

Tato studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NR/9377-4.

Doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.
Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN
Kateřinská 32
121 08 Praha 2
e-mail: hana.hubalkova@lf1.cuni.cz