Ortodontická léčba pacienta s obličejovým rozštěpem (2. část - Kazuistika)

V kazuistickém sdělení je dokumentován postup ortodontické terapie u dvanáctiletého pacienta s celkovým oboustranným rozštěpem horní čelisti ve fázi přípravy na chirurgickou rekonstrukci alveolárního výběžku v místě defektu. Před plánovaným chirurgickým výkonem bylo nutné zvětšit šířku horního zubního oblouku a upravit vzájemné postavení jednotlivých segmentů horní čelisti. K transverzální expanzi bylo využito palatinálního fixního ortodontického aparátu se šroubem typu hyrax. Ortodontickou léčbou byl upraven tvar horního zubního oblouku, zlepšil se vztah maxilárních segmentů a dle požadavků chirurga byly rozšířeny rozštěpové štěrbiny pro doplnění alveolárního výběžku spongiózní kostí. Dosažený stav byl stabilizován speciálním retenčním fixním ortodontickým aparátem jak během operace, tak i v období pooperačního hojení. Ortodontická intervence usnadnila chirurgický výkon a zajistila stabilitu nově vytvořené morfologie horního zubního oblouku. Peroperační a postoperační efektivita použitého retenčního fixního aparátu byla ověřena měřením na sérii modelů horní čelisti pacienta před, během a po chirurgické rekonstrukci alveolárního výběžku.

Klíčová slova:
rozštěp - vějířový hyrax - fixní retenční aparát

ÚVOD

Pacient s oboustranným celkovým rozštěpem horní čelisti se narodil, kromě rozštěpové vady, zcela zdráv. Podstoupil komplexní terapii obličejového rozštěpu podle protokolu FNKV Praha, z něhož pro přehlednost uvádíme jen základní údaje o chirurgické a ortodontické části léčby.

Chirurgická terapie – přehled

Primární rekonstrukce rtu proběhla ve věku sedmi měsíců (sutura podle Veau), ve třech letech byl uzavřen defekt patra (dvoulaloková operace s faryngofixací). Operační prodloužení nosní přepážky následovalo v osmi letech a deseti měsících. Chirurgická rekonstrukce alveolárního výběžku byla provedena v návaznosti na ortodontickou léčbu v jedenácti letech a sedmi měsících. Během tohoto výkonu bylo nutné extrahovat nadpočetný zub 22´ a zuby 12 a 22. Další případné chirurgické výkony (např. úprava tvaru nosu, retní červeně) budou plánovány individuálně.

Ortodontická terapie – přehled

Před primární rekonstrukcí rtu nebyla u pacienta použita žádná forma prechirurgické ortodontické léčby. Během batolecího a předškolního věku pacient docházel na pravidelné půlroční kontroly na ortodontické oddělení rozštěpového centra. Byl kontrolován vývoj čelistí a zubních oblouků v dočasné a posléze ve smíšené dentici. Vzhledem k nedostatečnému růstu horní čelisti v transverzálním a sagitálním směru byla v šesti letech zahájena ortodontická léčba snímacím ortodontickým aparátem.

V průběhu první fáze výměny chrupu levý střední horní řezák prořezal do zákusu, úprava postavení horních středních řezáků následně proběhla parciálním fixním aparátem a dolní nákusnou deskou (obr. 1). Dále bylo nutné zlepšit transverzální dimenzi horního zubního oblouku.

Během druhé fáze výměny chrupu se vytvořil oboustranně zkřížený skus v oblasti dočasných horních špičáků a prvních horních premolárů, zatímco první stálé horní i dolní moláry byly ve správném vzájemném postavení. Plán chirurgické rekonstrukce alveolárního výběžku spongiózní kostí vyžadoval rozšíření rozštěpových štěrbin, úpravu skusových poměrů a vzájemného postavení čelistních segmentů. Proto byl pacientovi ve věku jedenácti let a dvou měsíců nasazen na horní zubní oblouk palatinální fixní expanzní aparát, tzv. vějířový hyrax, kotvený na první premoláry a první stálé moláry (obr. 2). Aparát byl zhotoven zubním technikem na upraveném modelu horní čelisti pacienta poté, co ortodontista vybral a adaptoval ortodontické kroužky. Nasazený expanzní aparát aktivovala matka pacienta po detailní instruktáži 2x denně, ráno a večer. Transverzální expanze trvala 20 dnů (obr. 3).

Dále bylo ovšem nutné vyřešit problém retence dosaženého transverzálního rozměru horní čelisti jiným aparátem. Původní expanzní aparát nebylo možné dlouhodobě ponechat v ústech, protože jeho patrová část po expanzi ležela v úrovni okluzních ploch zubů horní čelisti, což pacienta velmi obtěžovalo při jídle a artikulaci . Dále bylo třeba uvolnit chirurgovi operační pole v anteriorní části patra. Proto byl ve spolupráci s techniky ortodontické laboratoře FNKV zhotoven speciální retenční aparát. Skládá se ze čtyř kroužků fixovaných skloionomerním cementem na první premoláry a moláry, na které je přiletovaná individuálně tvarovaná palatinální část z drátu Remanium o síle 1,2 mm (obr. 4). Aparát je zhotoven tak, aby udržel transverzální dimenzi mezi premoláry a moláry, nepřekážel chirurgovi při rekonstrukci alveolárního výběžku a pacienta co nejméně obtěžoval. Je nezbytné retenční aparát nasadit bezprostředně po sejmutí fixního expanzního aparátu s vějířovým hyraxem. V jednom dni proto snímáme expanzní aparát, zhotovujeme otisk s ortodontickými kroužky a nasazujeme specializovaný retenční aparát, který u našeho pacienta zůstal v ústech 9 měsíců (3 měsíce před a 6 měsíců po rekonstrukci alveolárního výběžku). V další fázi léčby byl retenční aparát vyměněn za standardní transpalatinální oblouk s rameny prodlouženými na první premoláry. Pro další úpravu postavení jednotlivých zubů byl na prořezané zuby stálé dentice nasazen fixní ortodontický aparát (obr. 5). Další léčba zahrnuje zařazení horních stálých špičáků a harmonizaci tvaru a vztahu horního a dolního zubního oblouku a dlouhodobou retenci.

METODIKA

Velikost transverzální expanze a následnou stabilizaci šířky horní čelisti retenčním aparátem jsme sledovali na sérii sádrových modelů zhotovených během léčby:

• čas T1 - věk 11 let 2 měsíce; nasazen vějířový hyrax
• čas T2 - věk 11 let 4 měsíce; sejmut hyrax a nasazen fixní retenční aparát
• čas T3 - věk 11 let 7 měsíců; před chirurgickou rekonstrukcí alveolárního výběžku
• čas T4 - věk 11 let 9 měsíců; 2 měsíce po spongioplastice
• čas T5 - věk 12 let 1 měsíc; sejmut fixní retenční aparát, nasazen fixní ortodontický aparát
• čas T6 - věk 12 let 3 měsíce; kontrolní měření během ortodontické léčby.

Měření bylo provedeno digitálním caliperem na úrovni zubů 4+4 a 6+6 s přesností 0,1 mm v definovaných bodech (obr. 6).

Referenční body [3]:

• na prvních horních premolárech – střed meziodistální fisury
• na prvních horních stálých molárech – meziální křížení H-fisury.

VÝSLEDKY

V průběhu léčby fixním expanzním aparátem s vějířovým hyraxem došlo k expanzi na úrovni horních prvních premolárů o 8,7 mm a na úrovni horních prvních stálých molárů o 2,4 mm (T1–T2). Před chirurgickým výkonem a v době 2 a 6 měsíců po něm se dosažená transverzální šířka horní čelisti v obou rozměrech měnila minimálně (T3, T4, T5). Za 2 měsíce po sejmutí retenčního přístroje a nasazení fixního ortodontického aparátu s transpalatinálním obloukem (8 měsíců po chirurgickém výkonu) se šířka mezi premoláry dále zvětšila o 3,2 mm, zatímco transverzální vzdálenost mezi prvními stálými moláry zůstala stejná (T5, T6). Výsledky měření jsou přehledně zpracovány v tabulce 1.

DISKUSE

Rozštěp horní čelisti je spojen s hypoplazií všech tvrdých a měkkých tkání postižené centrofaciální oblasti. Rozlišujeme vrozené morfologické odchylky a odchylky, které vznikají důsledkem adaptačních mechanismů.

Mezi vrozené morfologické odchylky splanchnokrania s rozštěpem horní čelisti patří menší výška horní čelisti, její retropozice a kratší větev i tělo dolní čelisti [4, 9, 10]. Maxilární segmenty mohou být transverzálně i sagitálně rozestoupené, případně mediálně kolabované, což nepříznivě ovlivňuje transverzální šířku horní čelisti i nosní dutiny. U pacientů s rozštěpovým postižením je, kromě anatomických odchylek, prokazován i anomální postnatální růst a vývoj skeletu obličeje [5]. Zatímco u zdravých jedinců růst horní čelisti probíhá ve směru anteroinferiorním, u rozštěpových pacientů probíhá převážně ve směru inferiorním. Anteriorní růst je výrazně menší, někteří autoři prokazují u dospělých jedinců s rozštěpem dokonce až o třetinu menší horní čelisti [9]. U většiny pacientů s celkovým rozštěpem se postupně vyvíjí typický obraz pseudoprogenie s obráceným skusem řezáků a transverzálním kolapsem horní čelisti se zkříženým skusem v laterálních úsecích chrupu.

Výrazné zkrácení délky maxily, zúžení dentoalveolárního oblouku a orální sklon zubů, které nalézáme u pacientů s chirurgickou rekonstrukcí rtu a patra v raném věku, jsou dávány do přímé souvislosti s existencí velkého množství jizevnaté tkáně v oblasti horního rtu a patra [10]. Jizva na rtu tlačí na rozštěpovou maxilu prakticky ihned po zhojení primární rekonstrukce rtu. Navíc vazivová jizva při hojení kontrahuje a při dalším růstu obličeje tak zejména u oboustranných defektů limituje růst jeho střední třetiny [2, 8]. Kontinuálním tlakem působí na frontální úsek horní čelisti nejen jizva, ale i retní svalový prstenec, který je zmenšený operačním výkonem. Kromě deformace horní čelisti je tahem a tlakem jizvy ovlivněn i tvar rtů a nosu [1, 8]. Aby se nepříznivé adaptační mechanismy uplatnily co nejméně, nemůže být ortodontická intervence u těžkých rozštěpových defektů krátkým, jednorázovým zásahem.

Ortodontická léčba proto začíná v mnoha případech už v dočasné dentici a pokračuje i ve smíšeném a stálém chrupu. Základním úkolem ortodontisty je dosáhnout zlepšení sagitálního a transverzálního vztahu zubních oblouků podporou omezeného růstového potenciálu horní čelisti. Jizevnatá tkáň v místě patrového švu je, kromě limitace růstu čelisti, příčinou větší tendence k recidivě [7]. Transverzální expanze horní čelisti a úprava postavení jednotlivých čelistních segmentů ortodontickým aparátem, ať už fixním či snímacím, je sice možná, ale zároveň musíme počítat s nutností zajistit dlouhodobou stabilizaci dosaženého stavu. Z výsledků našeho sledování vyplývá, že při použití vějířového hyrax šroubu došlo k rozšíření horního zubního oblouku především v oblasti premolárů. Vzhledem k umístění centra otáčení vějířového hyraxového šroubu na spojnici meziálních ploch prvních stálých molárů dochází při jeho aktivaci k maximální expanzi v místě špičáků a prvních premolárů, první stálé moláry rotují distálně. Rozdíl v mezimolárové šířce měřený před a po expanzi je tudíž především důsledkem rotačního pohybu korunky moláru.

Z výsledku měření vyplývá, že demonstrovaný retenční aparát dostatečně stabilizuje dosažený transverzální rozměr při chirurgickém doplnění kosti do rozštěpu alveolárního výběžku a během hojení až do organizace spongiózní kosti do podoby rentgenkontrastního kompaktního můstku stabilizujícího postavení segmentů čelisti [6]. Stav pacienta je třeba dále detailně monitorovat, je plánovaná dlouhodobá, ne-li doživotní retence snímacím ortodontickým aparátem.

ZÁVĚR

Pro uspokojivou rehabilitaci pacienta s oboustranným celkovým rozštěpem je nutná série rekonstrukčních operací a dlouhodobá ortodontická léčba. Před rekonstrukcí alveolárního výběžku se nám osvědčila terapie fixním expanzním aparátem s vějířovým hyraxem k nastolení požadovaného tvaru horního zubního oblouku a zlepšení okluzních vztahů, což rovněž zlepšilo podmínky pro chirurgickou rekonstrukci alveolárního výběžku. Dosažený stav byl úspěšně stabilizován speciálním typem retenčního aparátu typu před, během i po chirurgické rekonstrukci alveolárního výběžku. Účinnost vyvinutého retenčního aparátu je na našem oddělení dále ověřována.

MUDr. Wanda Urbanová
Oddělení ortodoncie a rozštěpových vad
Stomatologická klinika 3. LF UK FNKV
Šrobárova 50
134 00 Praha 10
e-mail: wanda.urban@centrum.cz