Rizikový pacient a specializovaná zubní péče

Cílem naší práce bylo zjistit potřebu stomatologické péče u rizikových pacientů (N=337) odeslaných na Stomatologickou kliniku LF MU a FN U sv. Anny v Brně k vyšetření a/nebo ošetření v letech 2002-2004. Současně nás zajímalo, které choroby a v jakých kombinacích byly u těchto osob přítomné a jakým způsobem ovlivnily následně provedené ošetření chrupu. Zaměřily jsme se též na údaje, odkud byl pacient s doporučením odeslán, a ke které zdravotní pojišťovně přísluší. Většinu odesílajících tvořili praktičtí zubní lékaři (37,7 %) a různá oddělení FN (38,0 %), frekvence nemocných bez doporučení byla zhruba poloviční (16,0 %). Mezi nejčastějšími diagnózami, pro něž byli pacienti odesláni k vyšetření či ošetření na kliniku, byla mentální retardace (12 %), alergické choroby včetně bronchiálního astmatu (9,2 %), kožní onemocnění (8,9 %) a pacienti s kardiovaskulárními chorobami (5,3 %), příp. fobií (5,0 %). U více než třetiny nemocných se jednalo o kombinace několika závažných celkových onemocnění. Závěrem lze říci, že u pacientů odesílaných z ordinací praktických zubních lékařů je typickým požadavkem provedení komplexní sanace nebo specializovaného výkonu u rizikových nemocných, naopak u pacientů odeslaných z FN převládá požadavek vyšetření před plánovaným chirurgickým výkonem, příp. provedení zubního ošetření v souvislosti s hospitalizací pacienta.

Klíčová slova:
rizikový pacient - zubní péče - zubní lékařství - hendikepovaný pacient

ÚVOD

Zlepšující se životní podmínky a kvalita zdravotnické péče vedly k prodloužení průměrného věku obyvatelstva [2] a mění se i orální zdraví populace vyššího věku [1]. Současně s tím se ovšem zvýšil i počet nemocných, kteří trpí závažným celkovým onemocněním a vyžadují nejenom rozsáhlejší péči praktických lékařů a specialistů, ale také odlišný přístup k zubní péči [3]. Ta je obvykle tím náročnější, čím závažnější je celkový zdravotní stav nemocných [5]. Do skupiny pacientů hendikepovaných z hlediska zubní péče musíme tedy dnes zařadit všechny pacienty, kteří potřebují při ošetření individuální přístup v závislosti na jejich celkovém zdravotním stavu. Tyto pacienty nelze ambulantně často ani vyšetřit, proto jsou odesíláni k ošetření na specializovaná pracoviště.

Cílem naší práce bylo zjistit potřebu stomatologické péče u rizikových pacientů odeslaných na stomatologickou kliniku k vyšetření a/nebo ošetření kvůli přítomnosti závažného celkového onemocnění. Současně nás zajímalo, které choroby a v jakých kombinacích byly u těchto hendikepovaných osob přítomny a jakým způsobem ovlivnily následně provedené ošetření chrupu. Studie byla prováděna v rámci řešení grantu IGA MZ ČR NR8215-3/2004 a výzkumného projektu Stomatologického výzkumného centra č. 1M0528.

MATERIÁL A METODIKA

Do souboru byli zařazeni rizikoví pacienti nad 18 let věku odeslaní k vyšetření a ošetření na Stomatologickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v letech 2002-2004. Pacienti byli odesíláni s doporučením z různých pracovišť, nebo byli vyšetřeni a následně ošetřeni na vlastní žádost (bez doporučení) s ohledem na závažnost diagnózy zubního nebo systémového onemocnění. Celkem byla zpracována zdravotnická dokumentace 337 pacientů [155 mužů a 182 žen, průměrného věku 44 let, s rozptylem 18-86 let). Vyšetření a ošetření pacientů bylo provedeno zčásti ambulantně, zčásti v celkové anestezii nebo v neuroleptanalgezii. Po vyšetření byli pacienti zařazeni do jedné ze tří skupin; v první skupině byly osoby, u nichž byla indikována komplexní zubní péče na Stomatologické klinice. Druhou skupinu tvořili pacienti, kterým byl po vyšetření proveden specializovaný výkon na klinice a dále byli ošetřováni u svého zubního lékaře. Poslední skupinu tvořili pacienti, u nichž bylo provedeno vyšetření, byl navržen plán léčby a pacient byl následně odeslán k ošetření ke svému zubnímu lékaři.

Ke statistickému zhodnocení vybraných parametrů bylo použito programu Statistica v. 6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA).

VÝSLEDKY

Do souboru bylo zařazeno 337 pacientů (z toho 46 % mužů a 54 % žen), u kterých jsme vyšetřili celkem 9383 zubů. Při analýze se ukázalo, že na kliniku bylo odesláno k ošetření chrupu nejvíc pacientů z  ordinací praktických zubních lékařů (127, tj. 37,7 %) a z různých oddělení FN u sv. Anny v Brně (128, tj. 38,0 %). Z jiných nemocnic bylo posláno asi 5 % pacientů, oproti tomu z ordinací praktických lékařůi specialistů to bylo méně než 2 % z celkového počtu nemocných. Přes 16 % pacientů si však vyžádalo ošetření bez doporučení lékaře (graf 1).

Z hlediska rozložení nemocných u jednotlivých zdravotních pojišťoven (ZP) byla převážná část - 277 pacientů (82,2 %) – pojištěnců VZP (111), 6,5 % vyšetřených bylo z pojišťovny 211, 5,3 % ze ZP 201; počty pojištěnců ostatních ZP nepřesáhly 3 % (graf 2).

Specializovaná zubní péče byla nejčastěji požadována pro pacienty, u kterých se vyskytovala kombinace několika závažných celkových onemocnění (32,6 %), další větší skupinu tvořili mentálně retardovaní pacienti (11,9 %), příp. pacienti s touto diagnózou v kombinaci s epilepsií (5,0 %). Mezi dalšími stavy dominovaly alergické choroby, včetně bronchiálního astmatu (9,2 %), kožní onemocnění (8,9 %), kardiovaskulární nemoci (5,3 %), případně fobie (5,0%). Ostatní diagnózy (např. epilepsie, onkologická onemocnění apod.) se v našem souboru vyskytovaly pouze sporadicky (tab. 1).

Podle potřeby následného ošetření byli pacienti rozděleni do tří skupin, přičemž komplexní zubní péče byla poskytnuta 226 pacientům, cílené ošetření bylo provedeno u 25 pacientů a u dalších 86 pacientů bylo provedeno konziliární vyšetření, byl vypracován plán léčby a pacient byl následně ošetřen u svého lékaře (tab. 2).

Při sledování pacientů, kteří byli ošetřeni komplexně, se ukázalo, že nejvyšší procento nemocných bylo odesláno z ordinací praktických zubních lékařů (46,5 %). Počty osob odeslaných k vyšetření z různých oddělení FN u sv. Anny (21,0 %) jsou shodné s počty takto ošetřených pacientů na vlastní žádost (22,0 %) (tab. 3). Vzhledem k celkovému vysokému počtu pojištěnců VZP v celém souboru není překvapující, že také ve skupině pacientů vyžadujících komplexní zubní péči na specializovaném pracovišti byla většina registrována u pojišťovny VZP (79,2 %) (tab. 4).

Cílené vyšetření svých pacientů na specializovaném pracovišti požadovali nejčastěji praktičtí zubní lékaři (76 %); přibližně 16 % pacientů bylo takto ošetřeno na základě vlastní žádosti (bez doporučení). Konziliární vyšetření byla prováděna z více než 90 % u hospitalizovaných pacientů.

V tabulce 5 je uveden celkový počet vyšetřených a ošetřených pacientů ve sledovaných letech. Počet vyšetřených pacientů byl v roce 2004 téměř 4,5x vyšší oproti roku 2002, kdy studie začala. Výrazně vzrostl také celkový počet ošetřených pacientů (v roce 2004 byl cca 3,5x vyšší než v prvním roce hodnocení).

DISKUSE A ZÁVĚR

Vyhodnocení dat získaných v průběhu řešení naší studie ukázalo, že praktičtílékaři i ambulantní specialisté vyžadují zubní vyšetření a/nebo ošetření na klinickém pracovišti jen velmi omezeně. Oproti tomu zubní lékaři i jednotlivá oddělení FN u sv. Anny v Brně požadují pro své pacienty specializovanou zubní péči stejně často, liší se však v požadavcích na její rozsah. Praktičtí zubní lékaři požadují obvykle provedení komplexní sanace nebo specializovaného výkonu u rizikového pacienta. U nemocných odeslaných z FN převládá požadavek vyšetření chrupu před náročným chirurgickým výkonem (např. plánované transplantace), pro zpřesnění diagnózy celkového onemocnění, případně provedení zubního ošetření u hospitalizovaných pacientů.

Zajímavým zjištěním je fakt, že více než 16 % pacientů si vyžádalo ošetření bez doporučení svého lékaře. Téměř vždy se přitom jednalo o nemocné, kterým byla poskytnuta komplexní zubní péče, a to buď z důvodu závažného celkového nebo zubního onemocnění, případně kombinace obou příčin vedoucí k obtížné ambulantní sanaci těchto pacientů.

Jak v celkovém souboru tak i v jednotlivých podskupinách pacientů převládali pojištěnci VZP (ZP 111), což bezpochyby odráží celkové množství pojištěnců v jednotlivých ZP. Ve všech skupinách rozdělených dle následné péče byla více než třetina pacientů, u nichž se vyskytovala kombinace několika závažných celkových nemocí. Komplexní terapie byla poskytována nečastěji těmto polymorbidním pacientům, dále nemocným mentálně retardovaným, příp. pacientům s touto diagnózou v kombinaci s epilepsií. Cílené ošetření bylo nejčastější u pacientů polymorbidních, mentálně retardovaných, epileptiků a nemocných s fobií.

Kromě skupiny mentálně retardovaných pacientů, u které se dají problémy s chrupem očekávat [4, 6] vzhledem k tomu, že vedle komunikačních potíží u nich bývají často závažné hygienické nedostatky v péči o chrup, je problémovou skupinou i skupina nemocných s diagnózou fobie. Tito pacienti mají strach ze zubního ošetření tak velký, že jsou většinou neošetřitelní ambulantně i při využití možnosti premedikace, a tak často přicházejí na Stomatologickou kliniku se značně devastovaným chrupem a je nutno je ošetřit v celkové anestezii. Zanedbatelný počet imobilních pacientů v našem souboru, kteří potřebovali specializované zubní ošetření, je odrazem zubní péče praktických zubních lékařů.

Závěrem je nutno zdůraznit, že vyšetření rizikových pacientů (i když je ho možno v některých případech provést ambulantně) vyžaduje více času. Také vlastní výkony jsou prováděny za podstatně jiných – ztížených - podmínek, než je tomu při ošetření běžných pacientů. Nezanedbatelné náklady na zubní péči představuje použití různých druhů anestezie i pooperační péče, a v neposlední řadě také transport pacientů do domácího prostředí či ústavu. Při sledování počtu vyšetřených a ošetřených pacientů v jednotlivých letech naší studie je vidět výrazný meziroční nárůst, s čímž souvisí i rostoucí ekonomické a personální náklady na zajištění této specializované zubní péče. Se stárnutím populace je možno očekávat další nárůst počtu těchto rizikových pacientů (kardiovaskulárně nemocných, onkologicky nemocných, případně pacientů zařazených do různých transplantačních programů), kteří budou potřebovat specializovanou zubní péči, a proto bude v krátké době potřeba řešit vzrůstající náklady na jejich ošetření. Bylo by zapotřebí, aby se touto problematikou začaly zabývat nejenom instituce, které finálně musejí léčbu hendikepovaných pacientů řešit, ale i ty, které odpovídají za úhradu této péče a v neposlední řadě také ty, které garantují kvalitu vzdělávání zubních lékařů a dostupnost specializovaného ošetření. Spontánní vyřešení tohoto problému rozhodně nemůžeme očekávat bez provedení řady systémových změn.

Granty: IGA NR8215-3/2004, SVC 1M0528.

Doc. MUDr. Zdenka Halačková, CSc.

Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: zdenka.halackova@fnusa.cz