Příklady off-label použití humánních léčivých přípravků ve veterinární medicíně

Práce přináší příklady používání humánních léčivých přípravků (LP) ve veterinární medicíně. Jejím cílem bylo porovnat indikace uvedené v souhrnu údajů o přípravku (SmPC) a indikace, ve kterých jsou LP používány veterinárními lékaři. Pro ilustraci byly vybrány dva humánní LP, jež byly na základě předcházející analýzy vyhodnoceny jako nejpoužívanější ve veterinární medicíně. Ke zjištění informací o indikacích, ve kterých jsou humánní LP používány veterinárními lékaři, byl použit dotazníkový průzkum. Soubor tvořilo 200 veterinárních ordinací převážně specializovaných na malá zvířata. Návratnost dotazníků byla 40%.

Klíčová slova:
humánní léčivý přípravek • veterinární medicína • souhrn údajů o přípravku • off-label použití • indikace • dotazník

Úvod

Ošetřující lékař může, pokud není léčivý přípravek (LP) distribuován nebo není v oběhu LP potřebných terapeutických vlastností, použít registrovaný LP způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku (SmPC), je-li však takový způsob dostatečně odůvodněn vědeckými poznatky¹⁾. Takové použití LP se označuje jako tzv. off-label postup. Patří sem jakékoliv aplikace mimo stanovené indikace, podání jiné dávky, jinou aplikační cestou či jiné věkové kategorii pacientů. Ve veterinární medicíně k těmto případům přistupuje ještě použití LP u jiného druhu zvířete a použití humánního LP mimo rozsah indikací uvedených v SmPC pro použití ve veterinární medicíně. Za škodu na zdraví nebo za usmrcení zvířete, ke kterým došlo v důsledku výše uvedeného specifického použití LP, odpovídá veterinární lékař. Off-label postup nelze považovat za non lege artis použití léčiva, někdy je to jediná možná alternativa²⁾. Pokud jde o samotný pojem lege artis (de lege artis medicinae, tzn. podle pravidel umění lékařského), ten není v naší legislativě definován. Právní základ byl vymezen zákonem č. 20/1966 Sb.³⁾, v podobě péče poskytované v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Zákon č. 372/2011 Sb.⁴⁾ jej chápe jako náležitou odbornou úroveň, jako „poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“. Další výklad lze nalézt například v publikaci⁵⁾, s tím, že někteří autoři poukazují na to, že obsah pojmu je v některých případech nejasný⁶⁾.

Používání LP při poskytování veterinární péče u zvířat, která neprodukují živočišné produkty určené k výživě člověka, se řídí „kaskádou“⁷⁾:

Není-li pro účely poskytování veterinární péče k dispozici příslušný registrovaný veterinární LP, lze pro ošetření zvířat, která neprodukují živočišné produkty určené k výživě člověka, včetně zvířat náležejících do čeledi koňovitých, o kterých je v souladu s příslušnými předpisy Evropských společenství prohlášeno, že nejsou určena k poražení pro účely výživy člověka, předepsat, vydat nebo použít, zejména z důvodu zabránění utrpení ošetřovaných zvířat, výjimečně:

• a) veterinární LP registrovaný pro jiný druh nebo kategorii zvířat nebo pro jinou indikaci u stejného druhu zvířat,
• b) není-li k dispozici veterinární LP podle písmene a), registrovaný humánní LP, nebo veterinární LP registrovaný v jiném členském státě,
• c) není-li k dispozici ani LP podle písmene b), hromadně nebo individuálně v lékárně připravený LP, nebo
• d) není-li k dispozici ani LP podle písmene c), veterinární autogenní vakcínu nebo LP, pro který byla stanovena výjimka⁷⁾.

I v případě použití veterinárního LP mimo rozsah rozhodnutí o registraci se rozumí použití veterinárního LP, které není v souladu se SmPC¹⁾.

Grafické znázornění kaskády (obr. 1) – pokud veterinární lékař kaskády využije, je třeba, aby si uvědomil, že využití kaskády je pouze pod jeho přímou odpovědností – lze nalézt na webové stránce národní lékové agentury – Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL)⁸⁾.

V písemnictví jsme nenalezli odborné články zpracovávající problematiku off-label použití humánních LP ve veterinární medicíně.

Cíl práce

Porovnání indikací uvedených v SmPC a indikací, ve kterých jsou humánní LP používány veterinárními lékaři. Prezentace příkladů LP s 50% a 100% shodou indikací obsažených v SmPC a indikací v praktickém používání LP ve veterinární praxi.

Pokusná část

Pro porovnání LP používaných v humánní a veterinární medicíně byl vybrán soubor patnácti nejprodávanějších humánních LP odebíraných veterinárními lékaři.

Data byla získána od největšího distributora veterinárních léčiv v České republice. Spotřeba všech LP přesáhla hranici 5000 ks prodaných LP za rok v období let 2006–2008. Z těchto 15 LP byly vyselektovány podle specifických kritérií jako příklady dva přípravky s předem definovanou shodou.

Informace o indikacích byly čerpány z aktuálních verzí SmPC.

Pro získání informací o off-label používání daných LP byla použita metoda dotazníkového šetření. Dotazník byl distribuován do ordinací veterinárních lékařů převážně specializovaných na malá zvířata, popřípadě se smíšenou praxí. Celkem bylo osloveno 200 veterinárních ordinací ve městech s více než 5000 obyvatel.

V dotazníku bylo hodnoceno:

• Zda veterinární lékaři používají daný LP k ošetření pacientů ve veterinárních ambulancích.
• V případě kladné odpovědi, v jakých indikacích tento přípravek nejčastěji používají.
• U jakých druhů zvířat tento LP používají nejčastěji.
• Zda daný LP používají v nějaké další indikaci.

Výsledky a diskuse

Z 15 nejprodávanějších LP byly vybrány jako příklad dva humánní LP používané veterinárními lékaři (tab. 1).

Z celkem rozeslaných 200 dotazníků bylo zpět vráceno a zpracováno 80 dotazníků, což představuje 40% návratnost. Počet ošetřených pacientů za rok se v jednotlivých ordinacích pohyboval od 500 do 13 000 kusů zvířat. Nejčastějším pacientem z hlediska ošetřovaných zvířat byl pes, poté kočka, v daleko menší míře kůň.

• Jako příklad LP, unichž jsme zaznamenali 50% shodu indikací, uvádíme přípravek Ophthalmo-Framykoin comp.

Používalo jej 82 % dotázaných veterinárních lékařů. Mezi nejčastější indikace patřily konjunktivitida (60 %), keratitida (15 %) a dermatitida (8 %). Mezi dalšími méně početnými indikacemi byly uvedeny zánět třetího víčka, ošetření oka po úrazech způsobených cizím tělesem v oku, blefaritida a ošetření očí při pooperační péči.

Mezi spektrem léčených zvířat převažovali psi a kočky, v menší míře byli zastoupeni koně a hlodavci.

Shoda indikací dotazovaných veterinárních lékařů a indikací podle SmPC byla u přípravku Ophthalmo-Framykoin comp. pouze 50%. Velmi zajímavou indikací byla v tomto případě dermatitida. Použití LP v této indikaci se neshodovalo s použitím podle SmPC, přičemž tato indikace byla na třetím místě v hodnocení nejčastějších indikací LP a přípravek tímto způsobem používali dotazovaní veterinární lékaři v 8 % případů. Pro vyčlenění zánětu třetího víčka, jakožto samostatné indikace platí, že z důvodu rozdílu anatomie oka u člověka a některých živočišných druhů nebyla tato indikace zahrnuta pod obecnou indikaci blefaritida. Poslední indikací, která se nevyskytovala v SmPC přípravku Ophthalmo-Framykoin comp., byla aplikace a ošetření oka po vyjmutí cizích těles. Tato indikace byla zmiňována veterinárními lékaři v 5 % případů a nelze ji tedy považovat za úplně výjimečnou. V případě některých LP (například u přípravku Maxitrol) je tato indikace přímo uvedena v SmPC, otázkou ale zůstává, zda není možné považovat léčbu akutních zánětů, jak je uvedeno v SmPC přípravku Ophthalmo-Framykoin comp., za důsledek poranění oka cizími tělesy. Z toho důvodu by bylo možné danou indikaci považovat za zahrnutou do SmPC přípravku Ophthalmo-Framykoin comp., a tím by se snížil počet indikací používaných pouze veterinárními lékaři na dvě místo původních tří.

Spektrum zvířat, jimž byl přípravek Ophthalmo-Framykoin comp. aplikován, tvořili nejvíce psi, potom kočky a koně. Hlodavci byli zastoupeni méně – hlavní indikací aplikace přípravku Ophthalmo-Framykoin comp. u nich jsou právě dermatitidy.

• Jako příklad LP, unichž jsme zaznamenali 100% shodu indikací, jsme zvolili přípravek Phenaemaletten.

Používalo jej 97 % dotázaných veterinárních lékařů. Mezi nejčastějšími indikacemi převažovala terapie epilepsie (97 %) a mezi další indikace patřily status epilepticus, záchvatovitá neuropatie a anxieta.

Ve struktuře léčených zvířat byli nejčastěji zastoupeni psi, v malém množství se mezi pacienty vyskytovaly i kočky.

Indikace uváděné v SmPC přípravku Phenaemaletten se shodovaly s indikacemi uváděnými dotazovanými veterinárními lékaři ve 100 % případů. Samostatně byl některými veterinárními lékaři uváděn status epilepticus, jako zvláštní indikace a nezahrnuli jej pod obecnou indikaci epilepsii. Stavy psychomotorického neklidu mohou být projevem jak úzkosti, tak záchvatovité neuropatie⁹⁾. Nelze tedy říci, že by to byly indikace úplně mimo rozsah SmPC, ale bez důkladnějšího prozkoumání, je vhodnější tyto indikace uvést zvlášť.

Při hodnocení spektra zvířat byl zaznamenán překvapivý poměr léčených pacientů ve vztahu pes a kočka, kdy u psů je tento LP indikován až 7krát častěji. Důvodů této disproporce může být více a při podrobném průzkumu by jistě bylo užitečné zjistit, zda kočky trpí epilepsií méně než psi, nebo zda je tento LP pro ně méně vhodný než jiné dostupné LP na trhu.

Závěr

Při porovnání výsledků získaných z dotazníků a indikací uvedených v SmPC byly zjištěny LP, u nichž existuje 100% shoda indikací v SmPC a indikací uváděných v dotaznících. Mnohdy se jednalo o indikace další, jež nejsou v původním textu SmPC uvedeny – tedy o tzv. off-label použití humánních LP ve veterinární praxi.

Příspěvek tak představuje jedno z prvních zpracování dané problematiky.

Střet zájmů: žádný.

Došlo 24. listopadu 2014 / Přijato 21. prosince 2014

doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc.

Ústav aplikované farmacie

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Farmaceutická fakulta

Palackého tř. 1/3, 612 42 Brno

e-mail: kolarj@vfu.cz

P. Brauner

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Ústav cizích jazyků a dějin veterinárního lékařství

Palackého tř. 1/3, 612 42 Brno

T. Tichová

Česká lékárna holding a.s.

Tylova 1/2090, 301 00 Plzeň