K problematice vyhrazených léčivých přípravků

Jako vyhrazené léčivé přípravky jsou v České republice definovány léčivé přípravky, které se mohou podle rozhodnutí o registraci prodávat bez lékařského předpisu mimo lékárny. V příspěvku je přiblížen vývoj problematiky vyhrazených humánních a veterinárních léčivých přípravků (seznamy vyhrazených léčivých přípravků, správná praxe prodejců vyhrazených léčivých přípravků) a porovnáván počet a struktura (indikační skupina, léková forma) humánních a veterinárních léčivých přípravků zařazených mezi vyhrazená léčiva.

Klíčová slova:
vyhrazené humánní a veterinární léčivé přípravky – vývoj – počet – struktura

Úvod

Za předmnichovské Československé republiky byly volně prodejné léčivé přípravky jedním z významných zdrojů příjmu lékáren; a proto byla nařízení o jejich výdeji bez lékařského předpisu přestupována a v lékárnách se prodávala volně řada přípravků, i když obsahovaly silně účinné látky. Tehdy platilo pouze ustanovení platného lékopisu, které povolovalo volný prodej léčivých přípravků, a to i hromadně vyráběných, neobsahujících léčiva zařazená do tabule I a II. Za okupace se na této situaci nic nezměnilo¹⁾. Výdej humánních léčivých přípravků v Československu se tak do roku 1950 řídil ustanovením platného lékopisu, v srpnu roku 1950 byl vydán první seznam přípravků, které lze vydávat v lékárnách bez receptu^{1, 2)}. Chronologie vývoje této kategorie léčivých přípravků je přiblížena v příspěvcích^3–6).

Zákon o léčivech⁷⁾ zavedl a definoval další kategorii – pojem „vyhrazené léčivo“. Následně byla klasifikace humánních léčivých přípravků vydávaných bez lékařského předpisu rozšířena o „výdej bez lékařského předpisu s omezením“⁸⁾. Právně od 1. 1. 2009, reálně od 1. 5. 2009, kdy bylo do této kategorie přesunuto prvních šest přípravků⁹⁾.

Klasifikace léčivých přípravků určených k použití v humánní medicíně podle Směrnice Rady EU¹⁰⁾, platné od 1. 1. 1993, definuje dvě kategorie léčivých přípravků:

• léčivé přípravky, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis, a
• léčivé přípravky, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis,

s tím, že první z kategorií mohou národní lékové agentury jako kompetentní autority dále členit do tří podkategorií. Pokyn SÚKL REG-41 potom upřesňuje klasifikační kritéria pro zařazování léčivých přípravků do výše uvedených kategorií¹¹⁾. Stejné klasifikace léčivých přípravků se přidržuje Směrnice Evropského parlamentu a Rady¹²⁾ i její novela¹³⁾. Aktuální verze pokynu SÚKL REG-41 uvádí požadavky na dokumentaci vyžadovanou ke klasifikaci v rámci žádosti o výdej přípravku bez lékařského předpisu/bez lékařského předpisu s omezením¹⁴⁾.

Z uvedeného vyplývá, že standardní členění výdeje léčivých přípravků ve smyslu směrnic Evropského parlamentu a Rady rozeznává status výdeje léčivých přípravků na lékařský předpis a status výdeje léčivých přípravků bez lékařského předpisu. I když neřeší expressis verbis možnost dalších subkategorií léčivých přípravků, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis, je rovněž v kompetenci národních regulačních autorit upravit způsob nebo místo výdeje této kategorie léčivých přípravků.

V době zavádění vyvolal už záměr povolit prodej vyhrazených léčivých přípravků mimo lékárny, tedy například i v prodejnách potravin nebo u benzinových pump, diskuse a výhrady (zejména lékárníků) motivované obavami z důsledků nedodržování podmínek předepsaných a nutných pro správné skladování (uchovávání) léčiv a nekvalifikovanosti prodávajících, ale i obavami rázu ekonomického – viz například^{15, 16)}.

Až později se objevují vyhrazené veterinární léčivé přípravky, jimž však taková pozornost ze strany lékárníků nebyla projevována, a ani výhrady vůči nim nebyly tak ostré.

Humánní léčivé přípravky

Podle zákona⁷⁾ se vyhrazenými léčivy rozumí ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem zemědělství stanovené hromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP), které se mohou prodávat bez lékařského předpisu i mimo lékárny.

Za vyhrazená léčiva lze podle tohoto zákona stanovit

• a) léčivé čaje a léčivé čajové směsi s výjimkou léčivých čajů a léčivých čajových směsí obsahujících silně nebo velmi silně účinnou látku,
• b) multivitaminové léčivé přípravky, pokud neobsahují více než 3333 jednotek vitaminu A nebo více než 400 jednotek vitaminu D,
• c) adsorbční antidiarrhoika ze skupiny aktivního uhlí,
• d) antiemetika obsahující moxastin-teoklát v dávce do 25 miligramů včetně,
• e) léčivé přípravky obsahující v jednotce lékové formy jako hlavní účinnou látku paracetamol v dávce do 500 miligramů včetně,
• f) léčivé přípravky určené pro povrchovou dezinfekci drobných poranění kůže, pokud jedno balení léčivého přípravku stanoveného podle písmen c) a d) obsahuje nejvíce 20 jednotek lékové formy a jedno balení léčivého přípravku stanoveného podle písmene e) obsahuje nejvíce 12 jednotek lékové formy⁷⁾.

Problematika vyhrazených léčiv byla dále upravena vyhláškou¹⁷⁾. Seznam vyhrazených léčiv s uvedením jejich registračních čísel a velikosti balení byl uveden v příloze, která je součástí této vyhlášky. Zákon¹⁸⁾ doplnil vymezení multivitaminových léčivých přípravků o to, že součástí takových přípravků mohou být i minerální látky, rozšířil paletu vyhrazených léčiv o léčivé přípravky obsahující ibuprofen v nejvyšším množství 200 miligramů v jednotce lékové formy. Současně uváděl, že seznam vyhrazených léčiv uvedený ve výše zmíněné vyhlášce pozbývá platnosti 12 měsíců po nabytí jeho účinnosti (tj. k 1. 7. 2001). Ruší jej vyhláška¹⁹⁾, která současně uvádí, že o zařazení léčivého přípravku mezi vyhrazená léčiva rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) v registračním řízení a zveřejňuje jejich seznam v každém kalendářním roce ve Věstníku SÚKL.

SÚKL také podává svůj výklad příslušných ustanovení v jím vydávaných pokynech. Pokyny SÚKL nejsou právně závazné – závazné výklady zákona může provádět pouze soud. SÚKL je ale orgánem, který dozoruje zacházení s léčivy, a proto je třeba vnímat jeho pokyny jako vymezení hranice toho, co je možno stíhat a co nikoli²⁰⁾. Prvním z těchto pokynů byl REG-56²¹⁾, který se zabývá problematikou zařazování léčivých přípravků mezi vyhrazená léčiva v návaznosti na tehdy aktuální právní předpisy^{18, 22)}. Později jej nahradil pokyn SÚKL REG-75²³⁾, reflektující změny v právních předpisech^24, 25).

Vyhláška²⁵⁾ rozšířila spektrum vyhrazených léčiv o další dvě skupiny – o přípravky v lékové formě náplastí obsahujících derivační léčivé látky s místním působením, a o přípravky v lékové formě náplastí či žvýkaček obsahujících nikotin a sloužící k odvykání kouření. Dne 11. května 2004 nabyla účinnosti vyhláška o registraci léčivých přípravků²⁶⁾. Přináší zpřesnění vyhrazených léčiv v tom smyslu, že hovoří o humánních přípravcích. V případě humánních přípravků k odvykání kouření obsahujících nikotin upouští od specifikace lékové formy (náplasti, žvýkačky). Zákon o léčivech⁸⁾ obdobně jako předcházející zákon o léčivech⁷⁾ říká, že se léčivým přípravkem rozumí také vyhrazené léčivé přípravky, které se mohou podle rozhodnutí o registraci prodávat bez lékařského předpisu mimo lékárny.

V rámci registračního řízení SÚKL stanoví, zda léčivý přípravek musí být vydáván pouze na lékařský předpis, bez lékařského předpisu s omezením nebo zda léčivý přípravek lze vydávat bez lékařského předpisu. V případě výdeje bez lékařského předpisu SÚKL rozhodne o tom, zda lze léčivý přípravek zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky s ohledem na zajištění bezpečnosti. Prováděcí právní předpis stanoví jednotlivé skupiny léčivých přípravků, které lze zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky, a jejich charakteristiky⁸⁾. Ve smyslu vyhlášky²⁷⁾ SÚKL posuzuje, zda léčivý přípravek splňuje podmínky pro tuto kategorii a podle zákona o léčivech⁸⁾ rozhodne o tom, zda v případě výdeje bez lékařského předpisu lze přípravek zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky.

Kategorie vyhrazených léčivých přípravků je zejména určena pro zajištění akutní dostupnosti přípravků pro pokrytí individuální potřeby pacienta nebo jemu blízkých osob bez odborné konzultace s lékařem nebo lékárníkem. Proto by podoba balení takového přípravku měla tomuto účelu odpovídat. Bezpečnost vyhrazených léčivých přípravků, u nichž není vyhláškou explicitně stanovena léčivá látka, maximální obsah léčivé látky v jedné jednotce lékové formy a velikost balení, by měla být srovnatelná s bezpečností přípravků, u nichž jsou tyto parametry vyhláškou vymezeny. Verze 1 pokynu REG-75²⁸⁾ potom specifikuje formální aspekty zařazování léčivých přípravků mezi vyhrazené léčivé přípravky a principy posuzování přijatelnosti zařazení přípravku mezi vyhrazené léčivé přípravky.

Od roku 1995 byly SÚKL vydávány mimořádné monotematické publikace, nejdříve pod názvem Seznam volně prodejných hromadně vyráběných léčivých přípravků I. (1995), následně pod názvem Seznam léčivých přípravků, které je možno vydávat i bez lékařského předpisu II., III. (1997, 1998) a konečně pod názvem Seznam volně prodejných léčivých přípravků a přípravků obsahujících návykové látky I.–X. (1999–2008). Publikované seznamy podléhaly průběžné aktualizaci a příslušné změny byly pravidelně zveřejňovány ve Věstníku SÚKL, současně byly databáze těchto léčivých přípravků k dispozici v elektronické podobě. Publikace zahrnovaly základní údaje o léčivých přípravcích (kód, název, léková forma, výrobce, držitel, registrační číslo). V současné době lze potřebné informace vyhledat v databázi léků na webové stránce SÚKL.

V Seznamu volně prodejných léčivých přípravků a přípravků obsahujících návykové látky z roku 1999 se poprvé objevují vyhrazená léčiva s možností výdeje (= prodeje) i mimo lékárnu (označeny písmenem „V“).

Veterinární léčivé přípravky

V případě léčivých přípravků, u kterých není stanoveno omezení výdeje na lékařský předpis, rozhodne Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL) o tom, zda lze léčivý přípravek s ohledem na zajištění bezpečnosti zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky. Prováděcí právní předpis stanoví jednotlivé skupiny léčivých přípravků, které lze zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky, a jejich charakteristiky⁸⁾.

Ve vyhlášce²⁷⁾ jsou uvedeny jednotlivé skupiny veterinárních léčivých přípravků, které lze zařadit mezi vyhrazené léčivé přípravky:

• a) absorpční antidiarrhoika,
• b) antiseptické přípravky určené k ošetření povrchu kůže zvířete nebo zvenku dostupných sliznic včetně případů, kdy kůže nebo sliznice vykazují počínající příznaky zánětu nebo jsou na nich přítomna drobná poranění; jde rovněž o veterinární přípravky určené pro ošetření pupečních pahýlů novorozených mláďat a kožních derivátů zvířat, veterinární přípravky určené k přípravě operačního pole a určené k aplikaci na mléčnou žlázu skotu za účelem prevence vzniku mastitid nebo k jejich léčbě,
• c) dermatologika,
• d) derivancia,
• e) insekticidní nebo akaricidní přípravky určené k zevnímu podání, včetně veterinárních přípravků působících na vývojová stadia zevních parazitů,
• f) rehydratační roztoky určené k perorálnímu podání,
• g) vitamínové a minerální přípravky,
• h) dietetické přípravky,
• i) antitympanika určená k perorálnímu podání, která dosahují účinku svým fyzikálně-chemickým působením.

Stejné vymezení lze nalézt v její novelizaci²⁹⁾. Od 1. 3. 2009 byly určité dezinfekční přípravky a ektoparazitika převedeny mezi veterinární léčivé přípravky a zařazeny do kategorie vyhrazených veterinárních léčivých přípravků. Do této kategorie mohou být dále zařazeny i veterinární léčivé přípravky v současné době již registrované, které splňují podmínky bezpečnosti použití jak pro dané zvíře, tak pro člověka, který s nimi může přijít do styku³⁰⁾. Konkrétně se jednalo o insekticidní nebo akaricidní přípravky určené k zevnímu podání – ektoparazitika pro psy a kočky ve formě obojku, spreje nebo pudru^30–32).

S platností od 1. 5. 2010 došlo u přípravků Frontline Spot on pro psy (4 přípravky podle síly) a Frontline Spot on pro kočky (1 přípravek) na základě kladného posouzení žádosti držitele k přeřazení těchto přípravků mezi vyhrazené veterinární léčivé přípravky. Od tohoto data tudíž bylo možné tyto přípravky distribuovat i prodejcům vyhrazených léčivých přípravků a prodávat v jejich prodejnách³³⁾.

Správná praxe prodejců vyhrazených léčivých přípravků

Zákon⁷⁾ současně zavedl správnou praxi prodejců této skupiny léčiv. Správnou praxí prodejců vyhrazených léčiv se rozumí soubor pravidel, který zajišťuje požadavky na jakost, bezpečnost a účinnost vyhrazených léčiv v souladu s jejich zamýšleným použitím⁷⁾. Správná praxe prodejců vyhrazených léčiv za účelem zachování jakosti, bezpečnosti a účinnosti těchto léčiv byla rámcově upravena vyhláškou¹⁷⁾. Další vyhláškou³⁴⁾ byl blíže stanoven obsah, rozsah a provádění odborného kurzu prodejců vyhrazených léčiv za účelem zajištění odborné způsobilosti fyzických osob a právnických osob k nákupu, přepravě, skladovaní a prodeji vyhrazených léčiv na základě živnostenského oprávnění. Vyhláška¹⁹⁾ upravovala pouze zařazování léčivých přípravků mezi vyhrazená léčiva, správnou praxí prodejců vyhrazených léčiv se nezabývala. Správnou praxi prodejců vyhrazených léčiv za účelem zachování jakosti, bezpečnosti a účinnosti léčiv stanovila vyhláška³⁵⁾.

Obdobné definiční vymezení správné praxe prodejců vyhrazených léčivých přípravků přináší zákon o léčivech⁸⁾. Aktuální pravidla správné praxe prodejců vyhrazených léčivých přípravků, pro stanovení obsahu, počtu vyučovacích hodin a způsobu vedení odborného kurzu prodejců vyhrazených léčivých přípravků určuje vyhláška³⁶⁾. Odbor lékárenství a distribuce SÚKL kontroluje u osob zacházejících s léčivy dodržování zákona o léčivech, zajišťuje kontrolu dodržování legislativních požadavků v oblasti distribuce léčiv, se zaměřením na zásady správné distribuční praxe a výdej povolení k distribuční činnosti, dále požadavky na výdej, prodej a přípravu léčiv. Ke kontrolovaným subjektům patří také prodejci vyhrazených léčiv. Kontrolu zajišťují podle příslušnosti regionální pracoviště SÚKL³⁷⁾.

V případě veterinárních vyhrazených léčivých přípravků tuto problematiku ještě specifikuje pokyn ÚSKVBL DIS 4³⁸⁾.

Vývoj ve skupině vyhrazených léčivých přípravků v České republice

V práci porovnáváme také rozsah (počet) a strukturu (indikační skupina, léková forma) humánních léčivých přípravků zařazených mezi vyhrazené léčivé přípravky po vytvoření této kategorie¹⁷⁾ a vyhrazených léčivých přípravků zařazených na seznam těchto přípravků uvedený na webové stránce SÚKL ke dni 12. 5. 2011.

V případě vyhrazených veterinárních léčivých přípravků jejich seznam uvedený na webové stránce ÚSKVBL ke dni 21. 1. 2011.

Dále charakterizujeme seznam prodejců vyhrazených léčivých přípravků uvedený na webové stránce SÚKL ke dni 17. 8. 2011.

Seznam vyhrazených léčiv¹⁷⁾ obsahoval celkem 174 položek patřících do deseti indikačních skupin (IS). Nejvíce léčivých přípravků bylo zastoupeno v IS 94 Fytofarmaka (54 položek, tj. 31,0 %) a v IS 74–50 položek (28,7 %). V současném systému IS, například podle verze AISLP 2011.3, platné k 1. 7. 2011, není IS 74 uvedena. V původním číselném označení farmakologických skupin pro účely registrace HVLP^{39, 40)} měla označení Species. Byly zde zařazeny čaje a čajové směsi jak sypané, tak porcované, ve formě nálevových sáčků. Čtyři léčivé přípravky byly zařazeny do IS 02, opět v nynější klasifikaci léčiv neurčené. Jednalo se o přípravky s obsahem aktivního uhlí (CARBOTOX tablety 20, CARBOSORB tablety 20, CARBOCIT tablety 20, CARBO MEDICINALIS tablety 20). Uvedené číselné označení^{39, 40)} náleželo farmakologické skupině Adsorbentia, desinficientia, adstringentia intestinalis. V současnosti se obdobné léčivé přípravky zařazují do IS 49 Digestiva, adsorbencia, acida (tab. 1).

Ze 14 různých lékových forem dominovaly čaje – téměř 60 % všech léčivých přípravků bylo v této lékové formě (tab. 2).

Struktura seznamu vyhrazených léčivých přípravků (2011) je následující: obsahuje 139 položek, počet IS se snížil na osm. Nově se objevuje jeden léčivý přípravek v IS 29 Antirevmatika, antiflogistika, antiuratika a v IS 49 Digestiva, adsorbencia, acida. Chybějí přípravky z IS 02, IS 39 Soli a ionty pro perorální i parenterální aplikaci, IS 74, IS 86 Vitamina, vitageny. Platí dovětek, že část léčivých přípravků byla přesunuta do jiných IS (tab. 3). Snížil se počet položek v IS 07 Analgetika, antipyretika, na druhé straně se zdvojnásobil počet zástupců IS 32 Antiseptika, dezinficiencia (lokální). Značně se zvýšil počet položek deklarovaných jako IS 87 Varia. Největší navýšení bylo zaznamenáno u IS 94 Fytofarmaka – o 20 %.

Další změny odrážejí legislativní změny v seznamu naznačené v úvodu příspěvku.

Ve struktuře lékových forem opět dominují čaje s počtem 72 položek (51,8 %) (tab. 4).

Stav v oblasti vyhrazených veterinárních léčivých přípravků popisují tabulky 5 a 6.

Vyhrazené léčivé přípravky jsou součástí seznamů volně prodejných HVLP od roku 1999. Jejich počet i složení (zařazení do IS a počet IS) se mění, jak vyplývá z porovnání těchto seznamů za roky 1998–2001. V roce 1998 a 1999^41–44) byla vyhrazená léčiva zastoupena jedenácti IS. O rok později osmi a v roce 2001 jen sedmi IS. V roce 2001 byly do seznamu vyhrazených léčiv zařazeny přípravky z IS 29 (Antirevmatika, antiflogistika, antiuratika).

Počet přípravků, které patří mezi vyhrazená léčiva, klesl ze 178 přípravků (1998) na 97 přípravků (2001). Nejčastější IS vyhrazených léčiv byla IS 94 (Fytofarmaka). V roce 1998 jich bylo 104 přípravků ze 178, v roce 2001 to bylo 53 přípravků z 97 (tab. 7, 8). Uvedený počet vyhrazených léčiv neustále klesá, jak vyplývá z tabulky 9, totéž nelze říci o jejich šíři – bereme-li v úvahu počet prezentací či produktových balení (počet kódů SÚKL).

Registrovaných vyhrazených léčivých přípravků evidovaných v databázi SÚKL k 31. 12. 2009 bylo 78 podle počtu registračních čísel (71 podle počtu obchodovaných registračních čísel), 202 podle počtu kódů SÚKL (180 podle počtu obchodovaných kódů SÚKL)³⁷⁾.

S uvolněním prodeje léčivých přípravků, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis, počítá národní program reforem Slovenské republiky 2011, který vypracovalo Ministerstvo financí SR. Podle názoru Slovenské lékárnické komory výdej léčivých přípravků nekvalifikovaným personálem mimo veřejné lékárny není standardem v Evropské unii⁵¹⁾.

Z ostatních evropských zemí je obsah pojmu vyhrazené léčivé přípravky nejbližší kategorii označené ve Velké Británii v Zákonu o léčivech 1968⁵²⁾ jako General Sales List (GSL). Tyto léčivé přípravky lze prodávat v dalších zařízeních, jakými jsou obchodní domy, čerpací stanice, prodejny novin a podobně. Jako příklad lze uvést léčivé přípravky s obsahem paracetamolu (maximálně 16 tablet), ibuprofenu (v nejvyšší síle 200 mg). V omezené velikosti balení se ještě prodávají například kyselina acetylsalicylová (v nejvyšší síle 325 mg, maximálně 16 tablet), bisakodyl, cetirizin, klotrimazol, loperamid, loratadin, ranitidin⁵³⁾.

Od roku 2005 je pro skupinu vyhrazených veterinárních léčivých přípravků nově vyčleněna kategorie AVM-GSL (Authorized Veterinary Medicine – General Sales List)⁵⁴⁾.

Seznam prodejců vyhrazených léčivých přípravků ke dni 17. 8. 2011 obsahoval 159 subjektů. Charakteristiku prodejního místa uvádíme v tabulce 10. Z ní vyplývá, že převládají prodejny léčivých rostlin (18,9 %) a prodejny zdravotnických potřeb (17,6 %). Poměrně překvapivé je zjištění, že čerpací stanice zaujímají pouze 5,7 % ze všech prodejců, a reprezentuje je v podstatě jeden řetězec (řetězec ÖMV se sedmi provozovnami) (tab. 10). Do kategorie Prodejny s označením „Lékárna“ názvu jsme zařadili zařízení označené jako Apatyka, Apothéka, Zelená lékárna, Přírodní lékárny, která však nejsou zdravotnickým zařízením poskytujícím lékárenskou péči. Do skupiny Zařízení zdravého životního stylu potom zařízení označená jako Centrum zdravého životního stylu, Zdravý styl apod.

ZÁVĚR

Výše uvedené skutečnosti vypovídají o tom, že se v praxi nenaplnily obavy lékárníků z toho, že jim budou prodejci vyhrazených léčiv výrazněji snižovat tržby bez toho, že by museli investovat do prostor a vybavení lékáren. K objektivizaci nám však chybějí informace o tržbách tohoto trhu a lékáren, potřebné k vyčíslení vzájemného poměru.

Reálnou potřebu kategorie vyhrazených léčivých přípravků relativizuje či zpochybňuje hustá síť lékáren v České republice. Podle informací zveřejněných na stránkách SÚKL bylo k 17. 8. 2011 v České republice 2663 lékáren, z nich 502 lékáren má rozšířenou pracovní dobou včetně sobot a nedělí a 158 lékárnám byl povolen internetový prodej.

K dokumentování skutečného významu, ale i potřeby kategorie vyhrazených léčivých přípravků, by částečně napomohly údaje o výši jejich spotřeby. Na základě analýzy struktury seznamu popisované skupiny léčivých přípravků se nabízí úvaha o tom, zda existence vyhrazených léčivých přípravků řeší otázku jejich akutní potřeby a momentální dostupnosti (síť lékáren, pracovní doba) při řešení zdravotních problémů pacienta jím samotným, a tedy opodstatněnosti jejího zavedení a potřeby rozšiřovat místa pro prodej léčivých přípravků mimo lékárny.

Adresa pro korespondenci:

doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc.

Ústav aplikované farmacie FaF VFU

Palackého 1–3, 612 42 Brno

e-mail: kolarj@vfu.cz