Refrakční vady u příslušníků Armády České republiky
Authors:
Veronika Poláčková 1; Hana Šindelářová 2; Kristýna Lahodová 3; Iveta Němcová 1; Martin Šín 1
Authors‘ workplace:
Department of Ophthalmology, 1st Faculty of Medicine Charles University and Central Military Hospital – Military University Hospital, Prague, Czech Republic
1; Department of Ophthalmology, Institute of Aviation Medicine, Prague, Czech Republic
2; Eye Clinic Lexum, Prague, Czech Republic
3
Published in:
Čes. a slov. Oftal., 80, 2024, No. 1, p. 34-41
Category:
Original Article
doi:
https://doi.org/10.31348/2024/7
Overview
Cíl: Zhodnotit zastoupení refrakčních vad u příslušníků Armády České republiky, doporučit bezpečný způsob korekce refrakčních vad s ohledem na specifické potřeby vojáků (zejména příslušníky bojových jednotek a leteckého personálu) a navrhnout systém řešení těchto vad za účelem zvýšení jejich bojeschopnosti.
Metodika: Dotazník k zjištění předchozích refrakčních zákroků a nošení korekce. Měření refrakce ručním autorefraktometrem a zhodnocení aktuální centrální zrakové ostrosti na ETDRS optotypech (Landoltovy prstence).
Výsledky: Celkem jsme změřili 259 vojáků z povolání (518 očí). Návratnost dotazníků byla 100 %. Četnost výskytu myopie vyšší než -0,75 D byla 22 % (113 očí), myopie vyšší než -0,5 D 32 %, 166 očí. Průměrná hodnota myopie byla -0,78 D (SD ±0,6). Hodnoty hypermetropie se pohybovaly od +0,25 do
+5,0 D. Průměrná hodnota hypermetropie byla 0,63 D (SD ±0,7).
Hodnoty astigmatismu se pohybovaly od -0,25 do -3,75. Průměrná hodnota astigmatismu byla -0,55 Dcyl (SD ±0,5). Průměrná zraková ostrost byla 84,1 písmen ETDRS (SD ±6,1), zrakovou ostrost horší než 80 písmen vykazovalo 23 % příslušníků sledované skupiny. Laserovou refrakční operaci podstoupilo 25 osob (10 %). Zraková ostrost po laseru byla změřena u 19 osob (38 očí). Průměrná nekorigovaná zraková po laseru ostrost byla 83,9 (SD ±6,1) písmen ETDRS. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 (SD ±4,8) roku.
Závěr: Navzdory výběru a omezením při vstupu je prevalence vady srovnatelná s běžnou populací. Na rozdíl od běžné populace však v souboru nebyly zastoupeny vady větší než -3,0 D. Vzhledem k zjištění nedostatečné korekce v případě refrakčních vad, je třeba klást zvýšený důraz na záchyt a pravidelné sledování vojáků z povolání s refrakční vadou.
ÚVOD
Současný vývoj výzbroje a výstroje příslušníků moderních armád klade stále větší požadavky na zrakové funkce, nicméně v populaci stoupá procentuální zastoupení refrakčních vad [1–4]. Zrakové funkce zprostředkovávají asi 80 % všech přijatých informací o okolním prostředí. Kvalita této informace do značné míry závisí na zrakové ostrosti (ZO) jedince. Maximální nekorigovaná ZO je do značné míry limitována refrakční vadou (krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus). Existuje několik možných způsobů korekce refrakčních vad – brýlová korekce, kontaktní čočky a refrakční operace. S ohledem na stávající používanou výstroj a výzbroj není korekce brýlemi (zvláště u bojových jednotek) zcela vhodná – koliduje s používáním balistické helmy, protichemické masky, balistických brýlí, NVG (night vision goggles – brýle pro noční vidění) a zaměřovačů. ZO při použití brýlí navíc mohou snižovat okolní podmínky (déšť, rychlé změny teplot, prašné prostředí) a tím omezovat bojeschopnost vojáka [5–7]. Korekce kontaktními čočkami se pro vojenské účely jeví na první pohled jako vhodnější, jelikož tyto limitující faktory nemá. Zásadní nevýhodou jsou však zvýšené nároky na hygienu při péči o kontaktní čočky (riziko infekce s následným rozvojem rohovkového vředu, který může natrvalo vyřadit vojáka z činné služby) [5,7]. Toto riziko stoupá při nepřetržitém polním výcviku a zejména při nasazení v zahraničních operacích (zvláště v oblastech se sníženým nebo omezeným hygienickým standardem a v prašném prostředí) [5,7]. Vzhledem k výše uvedeným nežádoucím faktorům ovlivňujících používání brýlí a kontaktních čoček příslušníky ozbrojených sil, je v současné době trendem v moderních armádách zlepšení nekorigované ZO pomocí laseru. Laserové refrakční operace prošly za několik posledních desetiletí vývojem, který umožňuje bezpečné a efektivní zlepšení nekorigované ZO. Specializované programy k odstranění refrakčních vad laserem jsou součástí léčebně preventivní péče u ozbrojených sil USA a Austrálie, a to nejen pro příslušníky bojových jednotek, ale i výkonných letců [7]. Pro vytvoření podobného programu v rámci AČR (Armády České republiky) však bylo potřeba nejprve zhodnotit zastoupení refrakčních vad v populaci vojáků v činné službě.
MATRIÁL A METODIKA
Měření refrakčního statusu u příslušníků AČR bylo provedeno na nemocniční základně v Těchoníně u příslušníků strážní roty po návratu z mise Resolute Support v Afghánistánu. Všichni navrátivší se příslušníci obdrželi a následně vyplnili anonymní dotazník týkající se refrakčních vad, jejich korekce a eventuálních předchozích refrakčních zákroků. Vzhledem k individuálnímu přístupu byla návratnost vyplněných dotazníků 100 %. Následně byla všem změřena refrakce. Vyšetření refrakce probíhalo pomocí ručního autorefraktometru Handy Ref-K (NIDEK), bez předchozí cykloplegie. Výsledky měření autorefraktorem byly spárovány s vyplněným dotazníkem. V roce 2019 bylo vyšetření doplněno o měření centrální ZO na ETDRS optotypech (Landoltovy prstence) ze vzdálenosti 4 metrů (85 písmen ETDRS je ekvivalent ZO 1,0) Měřila se nekorigovaná ZO, u příslušníků používajících korekci pak ZO s použitím stávající korekce. Cílem bylo zjistit aktuální ZO.
V rámci projektu LASERVISION jsme změřili 259 vojáků z povolání (518 očí). Ve všech případech se jednalo o příslušníky strážní roty zajišťující ochranu vojenského letiště v Bagramu, Afghánistán, u všech tedy byla důležitá dobrá ZO a v optimálním případě nezávislost na brýlové korekci. Měření proběhlo ve 3 termínech v roce 2018 (84 osob/168 očí) a v 5 termínech v roce 2019 (175 osob/350 očí). V souladu s doporučením oponentní rady bylo v roce 2019 dotazníkové šetření a měření refrakce doplněno o měření ZO (nekorigované nebo s aktuální brýlovou korekcí).
VÝSLEDKY
Četnost výskytu myopie vyšší než -0,75D byla 22 % (113 očí), myopie vyšší než -0,5 D dokonce 32 %, 166 očí. Hodnoty myopie se pohybovaly od -0,25 do -3,0 D. Průměrná hodnota myopie byla -0,78 D (SD ±0,6). Graf 1. Hodnoty hypermetropie se pohybovaly od +0,25 do +5,0 D. Průměrná hodnota hypermetropie byla 0,63 D (SD ±0,7). U 19 očí jsme naměřili hypermetropii větší než 1 D (jednalo se o mladší jedince a měření bylo prováděno bez cykloplegie, tudíž skutečné počty i hodnoty mohou být vyšší), u 4 očí se jednalo o hodnoty přes +3 D. Graf 2. Hodnoty astigmatismu se pohybovaly od -0,25 do -3,75. Průměrná hodnota astigmatismu byla -0,55 Dcyl (SD ±0,5). Astigmatismus vyšší než -0,75 Dcyl jsme zjistili u 165 očí (31 %), u 4 očí byla hodnota vyšší než -3 Dcyl, což může naznačovat přítomnost keratokonu. Graf 3. ZO horší než 80 písmen ETDRS mělo 23 % příslušníků sledované skupiny. Z celkového počtu 259 osob mělo brýle v anamnéze nebo je mělo předepsáno 30 osob. Správnou korekci přitom mělo méně než 30 % z nich (9 osob), 8 mělo nedostatečnou korekci s centrální ZO pod 80 písmen ETDRS), 1 osoba nepoužívala korekci vůbec, přičemž jeho CZO byla pouze 35 písmen ETDRS. Zbylých 12 osob mělo brýle v anamnéze a jejich CZO byla horší než 75 písmen ETDRS. Průměrná ZO byla 84,1 písmen ETDRS (SD ±6,1). Graf 4. Laserovou refrakční operaci podstoupilo 25 osob (10 %), většina během doby aktivní služby. Refrakční centrum ÚVN využil k odstranění refrakční vady pouze 1 voják. Graf 5. ZO po laseru byla změřena u 19 osob (38 očí). Průměrná nekorigovaná ZO byla 83,9 (SD ±6,1) písmen ETDRS. Graf 6. ZO 85 písmen ETDRS a lepší byla naměřena u 63 %, 24 očí. Graf 7. ZO 80 písmen ETDRS a lepší byla naměřena v 89 %, 34 očí. Graf 8. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 (SD ±4,8) roku.
DISKUZE
Výskyt myopie v populaci se udává asi 20 % dospělé populace [4]. Prevalence vady v současné době stoupá, ve východoasijských zemích dosahuje prevalence 80–90 % [2,3]. S ohledem na proces výběru personálu a stanovených zdravotních limitů posudkovými předpisy (Vyhláška 357/2016 Sb. Vyhláška o zdravotní způsobilosti k výkonu vojenské činné služby) jsme očekávali nižší procentuální zastoupení myopie u vojáků AČR. Výsledky projektu LASERVISION ukazují, že navzdory výběru a omezením při vstupu je prevalence vady srovnatelná s běžnou populací: 22 % má myopii vyšší než -0,75 D, myopii vyšší než -0,5 D dokonce 32 %. Na rozdíl od běžné populace však v souboru nebyly zastoupeny vady větší než -3,0 D. Prevalence vysoké myopie (nad -5,0 D) je přitom celosvětově 2,7 % [4]. Nepřítomnost vyšších vad svědčí o efektivitě výběrového procesu.
Z výsledků měření vyplývá, že ZO horší než 80 písmen ETDRS mělo 23 % osob. Zraková ostrost 80 písmen ETDRS může být dostatečná za fotopických testovacích podmínek, v bojovém prostředí při vyšší nadmořské výšce, v prašném prostředí, za šera a při vystavení přetížení za letu, však může významně ovlivňovat rozlišovací schopnost jedince [8,9]. Z celkového počtu 259 osob mělo brýle v anamnéze nebo je mělo předepsáno 30 osob. Správnou korekci s dostatečnou ZO přitom mělo jen necelých 30 % vojáků. Nedostatečnou korekci měl i jeden z velitelů skupin, který brýlovou korekci nepoužíval a jehož ZO byla pouze 35 písmen ETDRS na obou očích (refrakční vada byla na pravém oku -1,75 D/-0,25 Dcyl a na levém oku -1,25 D/-0,75 Dcyl). Tyto nedostatky přitom mohou přímo či nepřímo ohrožovat plnění bojových úkolů a bezpečnost samotných vojáků nejen v extrémních podmínkách bojového nasazení, ale i v průběhu výcviku v době míru. Zajímavým zjištěním byl značný počet osob, které podstoupily laserový refrakční zákrok pro myopii. Celkem se jednalo o 25 osob, což je 10 % personálu. K dotazníkovému šetření a měření refrakčního stavu jsme záměrně vybrali příslušníky bojových útvarů vracející se z plnění úkolu v zahraniční operaci, u nichž jsme předpokládali, že potřebují k výkonu své operační činnosti dobrou ZO. Tato skutečnost tedy může ovlivňovat poměrně vysoké procento zastoupení provedených refrakčních operací. Skutečný podíl vojáků podstoupivších laserový refrakční zákrok v celé AČR může být významně nižší. Nedostatečnou kontrolu nad prováděnými refrakčními operacemi u vojáků v činné službě indikuje skutečnost, že většina zákroků byla provedena na soukromých klinikách (pouze 1 voják podstoupil operaci v refrakčním centru Ústřední vojenské nemocnice).
U 19 osob se nám podařilo anamnesticky zjistit dobu od operace a zároveň změřit ZO po provedeném zákroku. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 roku (SD ±4,8), u poloviny sledovaných uplynula doba do 5 let, u čtvrtiny dokonce jen 2 roky. 63 % osob mělo po zákroku nekorigovanou ZO 85 písmen ETDRS a lepší. ZO 80 písmen ETDRS a větší mělo dokonce 89 % osob. Výsledky jsou srovnatelné s výzkumem Godiwalla et al., kteří naměřili po 13–14 měsících po operaci nekorigovanou CZO 20/20 a lepší v 82 %, v delším sledovacím období (4–11 let) pak stejnou ZO dosahovalo jen 49 % osob [10]. Cennamo et al. uvádí při 20letém sledování nekorigované ZO lepší než 20/25 u 37 % pacientů [11]. Dlouhodobé výsledky jsou dle Dirani et al. závislé na závažnosti preoperační refrakční vady – výsledky u PRK i LASIK jsou lepší u lehké a střední myopie. Při sledovací době 2–13 let refrakce v rozmezí ±0,5 D dosahovalo 45 % pacientů po PRK s lehkou a střední myopií a jen u 25 % pacientů s těžkou myopií. U LASIKu to bylo 68 % v případě lehké až střední myopie a 37 % u těžké myopie. Dlouhodobá stabilita refrakce byla lepší u LASIKu [12]. Ve výzkumu Yamazaki et al. dosáhli pacienti po čtyřletém sledování po PRK nekorigované ZO 0,7 (70 písmen ETDRS) a vyšší v 82 % při předoperační vadě do -4 D, ve skupině nad -4 D to bylo jen 77 % [13]. Výsledky svědčí pro jednoznačný přínos laserových refrakčních operací u vojáků v činné službě, zejména v případě nižší a střední myopie. Dlouhodobá stabilita a nekorigovaná ZO je dostačující u pozemního personálu (kratší doba aktivní služby u bojových jednotek, nižší nároky na centrální ZO, cena výcviku). V případě leteckého personálu je (vzhledem k délce a finanční náročnosti výcviku) dlouhodobá stabilita klíčová. Výsledky výše uvedených výzkumů se přímo promítly do nové metodiky, která upřesňuje posuzování leteckého personálu dle Vyhlášky č. 282/1999 Sb. (O posuzování zdravotní způsobilosti vojenského leteckého personálu) po refrakční operaci: věkový limit na provádění operace (min 21 let), prokázaná předoperační stabilita vady, požadavek na omezení předoperační refrakční vady na -3 D, minimální tloušťka rohovky po zákroku 450 um. Vzhledem k tomu, že při dlouhodobém sledovaní po laserovém refrakčním zákroku dosahuje jen polovina sledovaných ZO 1,0 (85 písmen) a průměrná refrakce je větší než ±0,5 D, není v současné době možné akceptovat laserové refrakční operace u žadatelů o studium oboru vojenský pilot na Univerzitě obrany.
ZÁVĚR
Výsledky projektu (dotazníkové šetření a měření zastoupení refrakčních vad v AČR mají využití v oblasti personalistiky, zejména při náboru nových uchazečů. Dále poslouží ke zkvalitnění péče o vojáky v činné službě a aktivní zálohy v případě diagnostiky refrakční vady – pravidelné kontroly, správná korekce poučení o režimu nošení korekce a doporučení nejvhodnější korekce refrakční vady (brýle, kontaktní čočky nebo refrakční operace) s ohledem na služební zařazení vojáka. Dalším krokem je vytvoření koncepce armádního refrakčního programu, který umožní kontrolu nad kvalitou prováděných refrakčních zákroků u příslušníků AČR. Tento program může fungovat i jako nefinanční benefit pro vojáky z povolání nebo nefinanční náborový příspěvek, rozšiřuje počet vhodných uchazečů o službu v AČR a nepřímo zvyšuje bojeschopnost vojáků v činné službě a aktivních záloh díky nezávislosti na brýlové korekci.
Navazujícím výzkumem bude posouzení dlouhodobé stability výsledků refrakčních zákroků (zhodnocení stavu refrakce, nekorigované a nejlépe korigované ZO a kontrastní citlivosti a stability rohovky s odstupem 10–15 let po operaci). Prokázání dobré dlouhodobé stability refrakce a dostatečná nekorigovaná ZO by umožňovala zrevidovat přístup k posuzování vojenského leteckého personálu během vstupních vyšetření a využít výsledky při tvorbě nového předpisu.
Použité předpisy:
Vyhláška Ministerstva obrany 282/1999 Sb. O posuzování zdravotní způsobilosti vojenského leteckého personálu
Vyhláška Ministerstva obrany 357/2016 Sb.
Vyhláška o zdravotní způsobilosti k výkonu vojenské činné služby
Věstník MO č. 4 ze dne 5. 3. 2021 částka 4: Posuzování zdravotní způsobilosti při použití NVG (přístroje nočního vidění) u vojáků, kteří podstoupili laserový refrakční zákrok pro myopii. Upřesnění standardů lékařských požadavků na vydávání osvědčení zdravotní způsobilosti leteckého personálu pro oblast zrakové soustavy
Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce dosud nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.
Práce je publikací dílčích výsledků projektu obranného výzkumu LASERVISION – Vliv laserových refrakčních operací oka na kvalitu vidění při použití NVG, který probíhal v letech 2018–2020 ve spolupráci Ústavu leteckého zdravotnictví Praha a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Na projekt byla čerpána účelová podpora Ministerstva obrany na základě smlouvy č. 1801 2 1270.
pplk. MUDr. Veronika Poláčková, FEBO, DAvMed
Ústřední vojenská nemocnice
– Vojenská fakultní nemocnice Praha Oční klinika 1. LF UK a ÚVN
U vojenské nemocnice 1200 Praha 6
E-mail: veronika.polacek@gmail.com
Sources
1. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.006
2. Ding BY, Shih YF, Lin LLK, Hsiao CK, Wang IJ. Myopia among schoolchildren in East Asia and Singapore. Surv Ophthalmol. 2017;62(5):677-697. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.03.006
3. Wu PC, Huang HM, Yu HJ, Fang PC, Chen C. MS Epidemiology of Myopia, Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. 2016;5(6):386-393. doi: 10.1097/APO.0000000000000236
4. Theophanous C, Modjtahedi BS, Batech M, Marlin DS, Luong TQ, Fong DS. Myopia prevalence and risk factors in children. Clinical ophthalmology. 2018;12:1581-1587. doi: 10.2147/opht.S164641
5. Wolfe RJB. Refractive surgery and the ADF. Australian Defence Forces Health. 2003;4:84-92.
6. Subramanian PS. Ophthalmology in Extreme Environments, Springer; 2017. Chapter 2, The effects of extreme altitude on the eye and vision; p. 15-28, Chapter 3, Refractive surgery in aviators; p. 29-54, Chapter 4, Night Vision and Military Operations; p. 55-71. doi: 10.1007/978-3-319-57600-8
7. Human Factor and Medical Panel Task Group (HFM TG). Refractive Surgery: New Techniques and Usability for Military Personnel. RTO Technical Report [Internet]. Neuilly-sur-Seine; 2012 Aug 11. Available from: https://www.sto.nato.int/publications/STO%20Technical%20Reports/Forms/Technical%20Report%20Document%20Set/docsethomepage.aspx?ID=2338&FolderCTID=0x0120D5200078F9E87043356C409A0D30823AFA16F6010066D541ED10A62C40B2AB0FEBE9841A61&List=92d5819c-e6ec-4241-aa4e-57bf918681b1&RootFolder=https://www.sto.nato.int/publications/STO%20Technical%20Reports/RTO-TR-HFM-191
8. Tsai ML, Liu CC, Wu YC, et al. Ocular Responses and Visual Performance after High-Acceleration Force Exposure. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009;50(10):4836-4839.
9. Miller R., Tredici T. Night Vision Manual for the Flight Surgeon. (1985).
10. Godiwalla RY, Magone MT, Kaupp SB, Jung H, Cason JB. Long-Term Outcomes of Refractive Surgery Performed During the Military. Mil Med. 2019 Dec 1;184(11-12):808-812. doi: 10.1093/milmed/usz096. PMID: 31125090
11. Cennamo G, Menna F, Sinisi F et al. Twenty-Year Follow-Up of Excimer Laser Photorefractive Keratectomy: A Retrospective Observational Study. Ophthalmol Ther. 2020;9, 917-920.
12. Dirani M, Couper T, Yau J, et al. Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg. 2010 Oct;36(10):1709-1717. doi: 10.1016/j.jcrs.2010.04.041. PMID: 20870117
13. Yamazaki E, Stillitano I, Wallau A, Bottós J, Campos M. Long-term results of photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2007;70:975-980.
Labels
OphthalmologyArticle was published in
Czech and Slovak Ophthalmology
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/d2caf023719c1741a7563990699e09eb.jpg)
2024 Issue 1
Most read in this issue
- Zlepšenie porúch zorného poľa po ošetrení intrakraniálnych aneuryziem neuroembolizáciou. Kazuistiky
- Refrakční vady u příslušníků Armády České republiky
- Pars plana vitrektomie v řešení rhegmatogenního odchlípení sítnice
- Ultrazvukové vyšetření orbity při endokrinní orbitopatii – průvodce vyšetřením a doporučení pro praxi. Přehled