LASEROVÁ TERAPIE TRHLIN SÍTNICE

Overview

Cíl: Referovat klinické výsledky léčby pacientů s trhlinami či dírami sítnice včetně rhegmatogenní amoce, kteří byli léčeni primárně laserovou retinopexí.

Materiál a metody: Retrospektivně byly vyhodnoceny efekt a výsledky terapie nemocných s jednou či více retinálními trhlinami, jež podstoupili terapii zeleným laserem IQ 532 IRIDEX v období od prosince 2019 do srpna 2022 na našem pracovišti se sledovací dobou minimálně 3 měsíce.

Výsledky: Dohromady bylo ve sledovaném období touto metodou léčeno 14 očí 14 pacientů. Všechny nalezené trhliny se podařilo primárně úspěšně sanovat. Celková úspěšnost profylaxe rhegmatogenní amoce byla v našem souboru 93 %. U jednoho nemocného byla nutná následná pars plana vitrektomie pro progresi odchlípení sítnice z další biomikroskopicky nedosažitelné díry, jež byla součástí lattice degenerace v periferní části sítnice. Tato patologie byla verifikována až během nitrooční operace. Pooperačně byla sítnice přiložená s velmi dobrým anatomickým i funkčním efektem. Ostatní pacienti žádnou adjuvantní terapii nevyžadovali.

Zrakové funkce se zlepšily nebo zůstaly stabilní u všech nemocných souboru.

Sledovací doba se pohybovala v rozmezí 3–36 měsíců.

Závěr: Laserová retinopexe je šetrná, bezpečná a efektivní metoda terapie trhlin sítnice. Z našich klinických zkušeností je technika použitelná i v případě částečného prokrvácení sklivce či počínající rhegmatogenní amoce.

Mezi našimi nemocnými jsme nezaznamenali žádné peroperační či pooperační komplikace léčby.

Klíčová slova:

laser – trhlina sítnice – fotokoagulace – odchlípení sítnice – IRIDEX – hemovitreus

ÚVOD

Trhlina (rhegma) i díra jsou dehiscence neuroepitelu sítnice v plné tloušťce umožňující průnik nitrooční tekutiny subretinálně a ohrožující zrakové funkce vznikem rhegmatogenní amoce. Díra je okrouhlý, atrofický defekt s nízkým rizikem odchlípení sítnice. Trhlina naproti tomu vzniká v místě vitreoretinální trakce, zpravidla na rozhraní odloučené zadní plochy sklivce a sklivce pevně fixovaného k sítnici a jeví vysoké riziko amoce sítnice [1]. Trhliny se objevují majoritně v průběhu akutního odchlípení zadní sklivcové membrány (PVD – separace kortikálního sklivce od membrana limitans interna posteriorně od sklivcové báze), nicméně může dojít k jejich rozvoji i s odstupem několika týdnů [2]. Častěji se objevují v místě maligních periferních degenerací [1]. Predilekční lokalizací je oblast mezi ora serrata a ekvátorem, nejčastěji horní temporální kvadrant (60 %) [2]. (Obrázek 1)

Prevalence vzniku trhliny u nemocných s akutním PVD, projevujícím se nejčastěji náhle vzniklými monokulárními záblesky (fotopsie) a plovoucími zákalky před postiženým okem, se v literatuře různí v rozmezí 5,4–23 % [3,4,5,6]. Nejdůležitějším udávaným symptomem pro vznik trhliny při akutním odloučení zadní plochy sklivce je subjektivní pokles zrakové ostrosti [3]. Incidence trhlin či děr v sítnici dle výsledků v pitevních a klinických studiích je uváděna mezi 2–9 % [7].

Mezi rizikové faktory vzniku řadíme myopii, předchozí oční chirurgické zákroky (afakie, pseudophakie), pozitivní rodinnou či osobní anamnézu na odchlípení sítnice a úrazy oka. Rovněž muži bývají postiženi častěji než ženy [4,8,9]. Rozvoj trhliny a rhegmatogenního odchlípení sítnice byl popsán i po nejrůznějších oftalmologických refrakčních zákrocích jakými jsou laser in situ keratomileusis (LASIK) či implantace fakických nitroočních čoček u myopických pacientů [10,11,12].

Morfologicky trhliny dělíme na podkovovité (U-trhliny), inkompletní U-trhliny, trhliny s víčkem (operkulem), retinální dialýzu a obrovské trhliny (postihující více než 90 stupňů obvodu bulbu). Podle lokalizace rozlišujeme orální, postorální, ekvatoriální a postekvatoriální trhliny [2]. Někteří autoři rozdělují trhliny, na základě přítomnosti či nepřítomnosti současné rhegmatogenní amoce sítnice, na symptomatické a asymptomatické [13].

Trhliny téměř vždy vyžadují chirurgickou léčbu, jen vzácně se samovolně uzavřou [14].

Terapie zahrnuje koagulaci okrajů trhliny laserovou baráží či kryoretinopexí, event. episklerální plombáž zvláště při počínající elevaci sítnice. Dalšími možnostmi jsou pneumatická retinopexe či pars plana vitrektomie (PPV) [1,4,15].

Laserové ošetření trhlin k profylaxi rhegmatogenního odchlípení sítnice popsal už v roce 1960 Colyear et al. [16]. Jedná se o ambulantní zákrok nejčastěji prováděný na štěrbinové lampě, nicméně je možný i s použitím indirektního oftalmoskopu či v podobě endolaseru v průběhu nitroočního výkonu. Fotokoagulace efektivně snižuje riziko progrese do amoce sítnice u trhlin pod 5 % oproti 50 % u neléčených pacientů [16].

Komplikace laserové retinopexe zahrnují rozvoj sekundární epiretinální membrány (ERM) respektive proliferativní vitreoretinopatii [17,18]. Mezi méně známé komplikace patří přechodná ztráta akomodace a poruchy zornice, jež jsou výsledkem poškození parasympatických nervových vláken inervující ciliární těleso a sfinkter duhovky [19,20].

MATERIÁL A METODY

Retrospektivně byla provedena analýza výsledků terapie pacientů s trhlinami či dírami sítnice včetně rhegmatogenní amoce se sledovací dobou minimálně 3 měsíce, kteří byli léčeni primárně laserovou retinopexí na našem pracovišti. Autoři revidovali zdravotní dokumentaci všech nemocných s touto diagnózou vyšetřených na klinice ve sledovaném období od prosince 2019 do srpna 2022. Do souboru byli zařazeni všichni nemocní s akutním PVD, kteří byli indikováni a podstoupili terapii zeleným laserem IQ 532 (IRIDEX Corporation, Mountain View, CA, USA) pro jednu či více trhlin v periferii sítnice.

Vstupně byla u všech pacientů odebrána podrobná anamnéza a současně bylo provedeno komplexní oftalmologické vyšetření včetně zhodnocení stavu v arteficiální mydriáze tropicamidum gtt. (Unitropic 1%, Unimed Pharma). Byla vyhotovena barevná fotodokumentace nálezu na zadním segmentu oka přístrojem Daytona (Optos, Marlborough, USA). Současně bylo provedeno ultrazvukové zobrazení bulbu Brightness modulated (B-scan) US-4000 Echoscan (NIDEK CO., LTD., Japonsko). (Obrázek 2) U příznivě lokalizovaných trhlin v dosažitelné vzdálenosti bylo zhotoveno i měření pomocí Fourier-Domain optické koherenční tomografie (Optovue Inc., Fremont, CA, USA). (Obrázek 3)

Zákroky proběhly standardním způsobem na štěrbinové lampě s použitím kontaktní čočky Mainster Wide field (Ocular Instruments, USA) v topické lokální anestezii oxybuprocaini hydrochloridum (Benoxi 0,4% gtt, Unimed Pharma). Všechny výkony byly provedeny stejným chirurgem. Počáteční energie laseru byla nastavena na 160 mW a postupně titrována do vytvoření viditelné stopy. Iniciálně byl u všech nemocných proveden pokus o 360 stupňové ohraničení defektu konfluentními laserovými stopami ve 2–4 řadách. V případě trhlin umístěných příliš anteriorně byly aplikovány splývavé body obloukovitě kolem trhliny.

Celkově bylo ve sledovaném období léčeno 14 pacientů průměrného věku 59 (median 59) let. Muži i ženy byli zastoupeni ve stejném poměru. Pozorovali jsme mírnou převahu postižení levého oka (8:6).

Nejčastěji přítomným rizikovým faktorem v našem souboru byla myopie u desíti nemocných, následovaná předchozí operací katarakty (šest pacientů). Dále u dvou očí byla v minulosti provedena YAG kapsulotomie a dva pacienti podstoupili laserovou refrakční operaci na rohovce.

U většiny nemocných (11 případů) byla nalezena pouze 1 trhlina, u zbylých třech pacientů byly verifikovány trhliny dvě. Morfologicky se jednalo o 11 podkovovitých, respektive šest trhlin s víčkem. Nejčastější lokalizací byl horní temporální kvadrant (8 očí), následovaný dolním temporálním kvadrantem (5 očí). Devět pacientů mělo současně doprovodné krvácení do sklivce (hemovitreus), u tří očí se již v době vyšetření vyskytovala subretinální tekutina s počínající amocí periferní sítnice.

Souhrnou demografickou a klinickou charakteristiku našeho souboru zobrazuje Tabulka 1.

Všechny zákroky byly provedeny stejným chirurgem. Použitá energie se pohybovala v rozmezí 160–260 mW. Šířka stopy byla standardně 200 μm, čas 0,2 sekundy ve všech případech. Průměrný počet aplikovaných stop byl 285 (median 274) bodů.

Pooperačně byl hodnocen vliv na zrakovou ostrost, úspěšnost terapie (progrese rhegmatogenního odchlípení sítnice, eventuelní přítomnost nových trhlin) a objektivní vzhled na barevné fotografii fundu. Sledovací doba po výkonu se pohybovala v rozmezí od 3 měsíců do tří let.

VÝSLEDKY

Všechny nalezené trhliny se podařilo úspěšně sanovat a žádný z výkonů nebyl peroperačně komplikován. (Obrázek 4, 5, 6)

Celková úspěšnost profylaxe rhegmatogenní amoce po primoošetření laserem byla v našem souboru 93 %. Nutnost opakování laserové terapie či doplnění o kryoretinopexi jsme u našich pacientů nezaznamenali. U jednoho nemocného byla následně provedena nitrooční operace PPV pro progresi odchlípení sítnice z další biomikroskopicky nedosažitelné díry, jež byla součástí lattice degenerace v periferní části sítnice. Tato patologie byla verifikována až během výkonu PPV s plynovou tamponádou hexafluorosulfidem (SF6). Pooperačně byla sítnice přiložená s velmi dobrým anatomickým i funkčním efektem. Ostatní pacienti žádnou adjuvantní terapii nevyžadovali.

Zrakové funkce zůstaly v průběhu sledovací doby stabilní nebo se zlepšily u všech nemocných souboru, viz Tabulka 2.

DISKUZE

Trhlina sítnice je nejčastějším vitreoretinálním urgentním stavem v oftalmologii [21]. Bývá častou komplikací odchlípení zadní sklivcové membrány, jež řadíme mezi degenerativní stavy související s věkem. Zatímco většina pacientů zůstává asymptomatická, někteří vykazují typické příznaky pohyblivých zákalů před okem způsobených opacitami zkapalněného sklivce. Rozvoj trhlin pozorujeme u 6–18 % pacientů se symptomatickou PVD, které se projevují příznaky retinální trakce jako fotopsie nebo záblesky [7,22,23]. Při náhlém nárůstu počtu plovoucích zákalů se záblesky nebo i bez nich je doporučeno promptní vyšetření oftalmologem [23].

Za hlavní rizikové faktory vzniku trhliny a rhegmatogenní amoce byly označeny krátkozrakost a předchozí operace katarakty [24,25]. Minimálně jeden z těchto rizikových faktorů jsme, v souladu s těmito publikacemi, potvrdili u všech našich pacientů.

Diagnosticky je nejpřínosnější důkladné biomikroskopické vyšetření v arteficiální mydriáze doplněná o přístrojová zobrazení. Na našem pracovišti rutinně provádíme barevnou širokoúhlou fotodokumentaci zadního segmentu oka a vyšetření ultrazvukem. K verifikaci subretinální tekutiny a efektu terapie s výhodou hodnotíme i zobrazení optickou koherenční tomografií (OCT). (Obrázek 7)

Historicky byly používány v profylaxi rhegmatogenní amoce sítnice různé typy terapie. Nejprve to byly kauterizace a diatermie, následně v 50. letech 20. století byla hojně aplikována fotokoagulace xenonovým obloukem. Další nejužívanější technikou byla kryopexe sítnice. Později v 60. letech byl popsán efekt fotokoagulace trhlin argonovým laserem [26]. Laserová retinopexe se následně stala primární léčbou retinálních trhlin [27].

Další popisovanou možností léčby je pars plana vitrektomie (PPV) s použitím endolaseru i bez nutnosti plynové tamponády na konci operace [28,29]. Existují práce popisující výsledky časné vitrektomie u sklivcových krvácení pravděpodobně spojených s trhlinami sítnice. Autoři v souboru 40 léčených očí identifikovali 46,3 % trhlin až v průběhu operace. Předoperačně byly tyto defekty neodhalitelné, což skýtá určité nebezpečí konzervativního přístupu k hemovitreu [30]. Mezi našimi nemocnými jsme rovněž objevili jednu skrytou díru v periferii sítnice až během následného nitroočního výkonu.

Úspěšnost laserové terapie se v literatuře různí. Jako důležitý parametr se v některých publikacích jeví zkušenost operatéra. Akutně vzniklé trhliny vyžadují často promptní ošetření na pohotovosti. Ghosh a kol. publikovali retrospektivní analýzu výsledků urgentní fotokoagulace argonovým laserem mladými lékaři. Výstupem této práce byla nutnost následné terapie u 24 % pacientů [31]. Petrou a kol. také zhodnotili efektivitu zákroku začínajícími lékaři u 100 očí. Závěrem bylo, že následnou vitreoretinální péči vyžadovalo 58 % pacientů [32]. Velkou retrospektivní studii (307 očí) srovnávající výsledky léčby rezidenty a specialisty referovali Lankry a kol. Progresi do rhegmatogenní amoce pozorovali v 6,9 % případů ošetřených rezidenty, respektive v 5,5 % specialisty. Autoři tak neshledali statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami [33].

Garoon a kol. referovali výsledky léčby laserové retinopexe trhlin 401 očí, ze kterých byla nutnost opakované terapie u 18,7 % případů a vitreoretinální operaci pro rhegmatogenní odchlípení sítnice vyžadovalo 5,7 % [34]. Podobně velký soubor publikovali Kovacević a kol. Autoři shledali úspěch primoterapie u 94 % z celkových 430 očí, u zbylých 6 % nemocných došlo k rozvoji rhegmatogenní amoce sítnice [18]. Obdobných výsledků (7 %) jsme dosáhli i u našich pacientů. Existují i sdělení s relativně nižší úspěšností po primární terapii laserem. Khan a kol. pozorovali kompletní úspěch pouze u 53,5 % ze 45 nemocných, u zbylých byla nutnost opakované laser baráže či kryoterapie. Progresi do rhegmatogenní amoce a její operační řešení autoři konstatovali u 7 % léčených, častěji u defektů s přemosťujícími cévami a sklivcovými hemoragiemi [27]. Lankry a kol. také definovali přítomnost sklivcových krvácení a subretinální tekutiny jako statisticky signifikantní rizikový faktor progrese odchlípení sítnice [33]. U našeho jediného pacienta, který podstoupil PPV pro progresi nálezu, byl v souladu s těmito publikacemi rovněž potvrzen předoperační částečný hemovitreus a lokalizovaná amoce sítnice.

Citované práce i naše dlouhodobé výsledky jsou obdobné v četnosti selhání primární laserové terapie a progrese do rhegmatogenní amoce s nutností vitreoretinální operace. Co se týká komplikací léčby, tak jsou v literatuře popisovány proliferativní vitreoretinopatie, přechodná ztráta akomodace či poruchy zornice. Tyto ani jiné komplikace jsme mezi našimi nemocnými nezaznamenali.

ZÁVĚR

Laserová retinopexe je šetrná, bezpečná a efektivní metoda terapie trhlin sítnice. Všechny nalezené trhliny se podařilo primární léčbou úspěšně sanovat. Z našich klinických zkušeností je technika použitelná i v případě částečného prokrvácení sklivce či počínající rhegmatogenní amoce.

Pouze v jediném případě došlo k progresi odchlípení sítnice s nutností operace PPV, a to z další biomikroskopicky původně nezjistitelné díry v periferní sítnici. Po nitroočním zákroku byla sítnice přiložená bez nutnosti další intervence.

Zrakové funkce se u všech pacientů zlepšily nebo zůstaly stabilní.

Výpovědní hodnota našich výsledků je však omezená pro menší velikost souboru.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna, s výjimkou kongresových abstrakt.

Do redakce doručeno dne: 3. 2. 2023

Přijato k publikaci dne: 9. 3. 2023

MUDr. Petr Kristian

Gemini oční klinika Ostrava

Zdeňka Chalabaly 3041/2

Bělský Les

700 30 Ostrava

E-mail: kristian.petr@gmail.com