MOŽNOSTI LÉČBY PREMAKULÁRNÍHO KRVÁCENÍ A KRVÁCENÍ POD VNITŘNÍ LIMITUJÍCÍ MEMBRÁNU SÍTNICE

Overview

Cíle: Premakulární krvácení a krvácení pod vnitřní limitující membránu (ILM) sítnice patří mezi příčiny náhlého zhoršení centrální zrakové ostrosti. Retrospektivně byly hodnoceny anatomické a funkční výsledky různých terapeutických možností.

Materiál a metody: Soubor tvořily tři oči tří pacientů (2 ženy a 1 muž). Pomocí vyšetření optickou koherenční tomografií se spektrální doménou byla upřesněna u obou žen subhyaloidní lokalizace premakulárního krvácení a u muže krvácení pod ILM sítnice. Vstupní centrální zraková ostrost (CZO) byla u obou žen 0,63, u muže 0,16. U pacientky s juxtafoveolárním krvácením při antikoagulační terapii warfarinem byl zvolen konzervativní postup, pacientka s krvácením v souvislosti s proliferativní diabetickou retinopatií (PDR) podstoupila Nd:YAG laserovou hyaloidotomii zadní sklivcové membrány. U muže s neobjasněnou příčinou krvácení byla provedena 25-Gauge pars plana vitrektomie s peelingem ILM a následné ultrastrukturální morfometrické a histopatologické vyšetření ILM.

Výsledky: U všech pacientů bylo dosaženo zlepšení jak CZO, tak nálezu na sítnici. Výsledná CZO byla u pacientky s PDR 0,8, u ostatních pacientů 1,0. Po dobu sledování nebyly zaznamenány žádné komplikace. Histopatologické a morfometrické vyšetření prokázalo variabilní tloušťku ILM (2,70 ±1,58 μm) a fibroblasty a makrofágy s depozity hemosiderinu na retinální straně ILM.

Závěr: Volba léčebného postupu u premakulárního krvácení či krvácení pod ILM závisí na vstupních parametrech, jakými jsou CZO, rozsah a lokalizace krvácení, a také celkový zdravotní stav pacienta. Nd:YAG laserová hyaloidotomie zadní sklivcové membrány je efektivní metoda pro rychlou obnovu zrakových funkcí. Chirurgické sloupnutí ILM a následné odsátí krvácení vede k odstranění rozpadových produktů hemoglobinu a k minimalizaci rizika vzniku sekundárních membrán na povrchu sítnice.

Klíčová slova:

histopatologie – premakulární krvácení – vnitřní limitující membrána – ultrastrukturální morfometrie – Nd:YAG laserová hyaloidotomie – 25-G vitrektomie

ÚVOD

Premakulární krvácení a krvácení pod vnitřní limitující membránu (ILM) sítnice v oblasti zadního pólu oka je jednou z příčin náhlého zhoršení centrální zrakové ostrosti (CZO). Podle lokalizace krvácení rozlišujeme krvácení pod ILM, tedy mezi vrstvu nervových vláken sítnice a ILM, a krvácení subhyaloidní, které je lokalizováno mezi ILM a zadní sklivcovou membránou, popř. kombinace obojího. Biomikroskopicky je subhyaloidní krvácení zpravidla difúzní, s nepravidelnými okraji, různé sytosti a mění svůj tvar s polohou pacienta. Tvar krvácení pod ILM se s polohou pacienta nemění, je dobře ohraničené, s celofánovými lesky, má tvar kopule s dvojitým prstencem nařasení ILM a zadní sklivcové membrány. Mezi hlavní příčiny premakulárního krvácení a krvácení pod ILM patří Valsalvův manévr (náhlé zvýšení nitrohrudního a centrálního venózního tlaku), subarachnoideální krvácení, trauma, poruchy krvetvorby či protrombotické stavy, hypertenzní nemoc nebo oční komplikace diabetu mellitu.

Materiál a metody

Soubor tvořily tři oči tří pacientů (2 ženy a 1 muž) ve věku 60, 50 a 51 let. Podrobné oční vyšetření zahrnovalo stanovení nejlepší korigované centrální zrakové ostrosti pomocí Snellenových nebo Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) optotypů vyjádřené v decimálních hodnotách. Nález na fundu při biomikroskopickém vyšetření v mydriáze byl fotograficky zdokumentován (FF 450 plus IR a Visucam 200, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Německo). Jednotlivé vrstvy makuly byly zobrazeny pomocí optické koherenční tomografie se spektrální doménou (SD-OCT) přístroji Spectralis (Heidelberg Engineering GmbH) a Spectral OCT/SLO (OTI Ophthalmic Technologies Inc., Toronto, Kanada). U jednoho pacienta byl materiál z vitreoretinálního rozhraní odeslán k ultrastrukturálnímu morfometrickému vyšetření. Zhotoveny a fotografovány byly polotenké a ultratenké řezy ve 40 vyšetřených lokalitách (NIS-Elements, Laboratory Imaging, Praha, Česká republika).

Pacientka č. 1, 60letá žena, byla vyšetřena pro 2 týdny trvající horší vidění pravého oka. Pro recidivující hlubokou žilní trombózu a plicní embolii byla léčena antikoagulační terapií warfarinem. Hematologické vyšetření provedené z důvodu výskytu hlubokých žilních trombóz a trombóz mezenteriálních cév u rodinných příslušníků a potvrzené heterozygotní mutace FII protrombinu a mutace C677T genu pro metylentetrahydrofolát reduktázu (MTHFR) v homozygotní formě u syna pacientky prokázalo heterozygotní formu mutace C677T MTHFR s fyziologickou hladinou homocysteinémie. Při očním vyšetření byla zjištěna CZO pravého oka 0,63 s korekcí −0,75 Dcyl ax 180°. Biomikroskopicky a pomocí SD-OCT jsme diagnostikovali subhyaloidní krvácení lokalizované těsně nad foveou (Obrázek 1 A).

Pacientka č. 2, 50letá žena trpící diabetem mellitem 2. typu léčeným perorálními antidiabetiky, se dostavila na naše pracoviště pro 14 dní trvající nepohyblivé pavučiny v zorném poli pravého oka. Vstupní CZO pravého oka byla 0,63 s korekcí −0,50 D = −1,25 Dcyl ax 80°. Při biomikroskopickém vyšetření jsme zjistili subhyaloidní krvácení (Obrázek 2 A), které bylo následně potvrzeno pomocí SD-OCT (Obrázek. 2 G).

Pacient č. 3, 51letý zdravý muž, byl vyšetřen pro 1 měsíc trvající zhoršené vidění levého oka, kterému předcházela větší fyzická námaha. CZO činila 0,16 s korekcí +1,0 D = −0,5 Dcyl ax 170°. Při fundoskopickém vyšetření byly ve sklivci levého oka rozptýlené erytrocyty, oblast zadního pólu byla překryta kopulovitou hemoragií (Obrázek 3 A). Vyšetření metodou SD-OCT potvrdilo lokalizaci krvácení pod ILM v makule (Obrázek 3 B, C).

VÝSLEDKY

U pacientky č. 1 byl zvolen konzervativní postup, byla upravena antikoagulační terapie a doporučeno polohování na pravém boku. Nd:YAG laserová hyaloidotomie zadní sklivcové membrány nebyla indikována vzhledem k horní juxtafoveolární lokalizaci krvácení. Pacientka docházela na pravidelné týdenní oční kontroly z důvodu případné indikace Nd:YAG laserové hyaloidotomie zadní sklivcové membrány a/nebo pars plana vitrektomie (PPV) v případě posunu preretinálního krvácení do centra makuly. V průběhu 4 měsíců došlo k úplné resorpci krvácení (Obrázek 1 B–I), CZO pravého oka se upravila na 1,0. Sledovací doba pacientky byla celkem 32 měsíců.

Pacientka č. 2 podstoupila Nd:YAG laserovou hyaloidotomii zadní sklivcové membrány. Zvolená energie Nd:YAG laseru byla v rozmezí 2,4–3,8 mJ. Bezprostředně po zákroku došlo k evakuaci subhyaloidního krvácení do sklivcového prostoru (Obrázek 2 B, C). Za týden po zákroku (Obrázek 2 D) se CZO zlepšila na hodnotu 0,8. Za zdroj preretinálního krvácení byly označeny sítnicové neovaskularizace, které byly potvrzeny fluorescenční angiografií (Obrázek 2 E). Následně byla provedena jejich fokální laserová fotokoagulace a zároveň byl laserem ošetřen i klinicky signifikantní makulární edém. V dalším sledovacím období, po dobu 27 měsíců, byl nález na očním pozadí pravého oka stabilizovaný (Obrázek 2 F). Po úplné resorpci preretinálního krvácení byla na SD-OCT zachycena reziduální subhyaloidní kapsa (Obrázek 2 H), bez známek rozvoje epimakulární membrány v dalším sledovacím období (Obrázek 2 I).

Pacient č. 3 byl indikován k operačnímu řešení metodou bezstehové 25-Gauge PPV s peelingem ILM a krátkodobou plynovou tamponádou 20% hexafluorosulfidem. Plánovanou operaci pacient podstoupil do týdne od stanovení oční diagnózy. Odstraněná ILM byla zaslána k ultrastrukturálnímu morfometrickému vyšetření. Morfometrická analýza prokázala variabilní tloušťku ILM s hodnotou 2,70 ±1,58 μm. Na retinální straně ILM byly známky organizujícího a resorbujícího se hematomu s hojnou účastí pigmentovaných makrofágů a elementů fibroblastické povahy (Obrázek 3 E–H). V pooperačním období se zlepšila CZO levého oka na 1,0 a zlepšen byl i nález na sítnici (Obrázek 3 D). Celková sledovací doba pacienta byla tři měsíce.

U pacientů nebyly zaznamenány žádné komplikace použité léčby. Výsledky shrnuje Tabulka 1.

DISKUZE

Subhyaloidní krvácení nebo krvácení pod vnitřní limitující membránu sítnice v oblasti zadního pólu oka může být projevem řady onemocnění. Většinou je provázeno náhlou ztrátou CZO.

K rychlé obnově zrakových funkcí můžeme použít metodu Nd:YAG laserové hyaloidotomie zadní sklivcové membrány s uvolněním subhyaloidní krvácení do prostoru sklivce. Nastavená energie laseru by neměla přesáhnout 10,5 mJ, a to z důvodu vyššího rizika komplikací ve smyslu vývoje makulární díry nebo trhliny sítnice s rizikem následného odchlípení sítnice [1]. Nd:YAG laserovou hyaloidotomii zadní sklivcové membrány jsme provedli u pacientky č. 2 našeho souboru. Energie Nd:YAG laseru se pohybovala od 2,4 do 3,8 mJ. Načasování provedení Nd:YAG laserové hyaloidotomie zadní sklivcové membrány má být v rozmezí 1–3 týdnů od vzniku potíží [1], u naší pacientky byla provedena za 2 týdny. Před provedením Nd:YAG laserové hyaloidotomie zadní sklivcové membrány je nezbytné doplnit SD-OCT vyšetření k přesnému určení lokalizace krvácení (subhyaloidní či krvácení pod ILM). Laserová disrupce zadní sklivcové membrány se provádí při spodním okraji subhyaloidního krvácení, v těchto místech je nejvíce vyklenutá zadní sklivcová membrána a je větší interval vzdálenosti od povrchu sítnice [2].

Po kompletní evakuaci preretinálního krvácení po provedené Nd:YAG laserové hyaloidotomii zadní sklivcové membrány byla u naší pacientky č. 2 při SD-OCT vyšetření zachycena perzistující subhyaloidní dutina. Sabella a kol. (2010) dokumentovali po provedené Nd:YAG laserové membranotomii pro krvácení pod ILM její zhojení bez známek poškození vrstvy nervových vláken sítnice [3]. Zou a kol. [4] referovali o nehojícím se preformovaném otvoru v ILM a tvorbě epimakulární membrány po provedené Nd:YAG laserové membranotomii pro krvácení pod ILM. U námi léčené pacientky jsme při biomikroskopickém vyšetření ani při SD-OCT tvorbu epiretinální membrány nezaznamenali.

U naší pacientky č. 1 nebyl tento výkon indikován, protože spodní okraj krevního výronu dosahoval k hornímu okraji fovey a pro nebezpečí případného poškození sítnice invazivním výkonem a dobrou CZO byl zvolen postup konzervativní. Zejména u subhyaloidního krvácení lze v závislosti na polohování hlavy díky gravitaci dosáhnout přemístnění krve v retrohyaloidním prostoru. U pacientky č. 1 bylo tímto postupem docíleno přesunutí hemoragie mimo osu vidění. U krvácení pod ILM je však spontánní resorpce krvácení většinou zdlouhavá a nelze vyloučit toxické poškození nervových buněk sítnice rozpadovými produkty hemoglobinu. Gibran a kol. a Krásnik a kol. [5,6] uvedli, že spontánní absorpce krvácení pod ILM je spojená s toxickým efektem na sítnici, s tvorbou premakulární trakční membrány a proliferativní vitreoretinopatií.

Chirurgickým sloupnutím ILM a odsátím krvácení v makule během bezstehové 25-Gauge PPV lze riziko toxického poškození nervových buněk sítnice eliminovat. Během operačního výkonu u našeho pacienta č. 3 byla sloupnutá ILM a odeslána k histologickému a morfometrickému vyšetření. V roce 2007 Gibran a kol. a v roce 2013 Hua a kol. prezentovali histologické výsledky sloupnuté ILM během PPV pro krvácení pod ILM. [5,7]. Na retinální straně sloupnuté ILM byly přítomny makrofágy s fagocytovaným hemosiderinem a buňky podobné buňkám retinálního pigmentového epitelu, které jsou zodpovědné za vznik gliální membrány. Na sklivcové straně sloupnuté ILM nebyly nalezeny buňky žádné. Tyto histologické nálezy byly potvrzeny i u našeho pacienta č. 3. Při poranění tkáně dochází k vyplavení zánětlivých monocytů, tkáňových makrofágů, fibroblastů, zánětlivých mediátorů a růstových faktorů s cílem obnovit poškozenou tkáň [8]. Histologický nález sloupnuté ILM u pacienta č. 3 potvrzuje probíhající reparační pochody poraněné tkáně.

Domníváme se, že příčinou vzniku krvácení pod ILM u tohoto pacienta byl Valsalvův manévr. Při fyzické zátěži dochází ke zvýšení břišního a nitrohrudního tlaku, což má za následek zvýšení venózního tlaku a může způsobit retinální kapilární krvácení pod ILM. Pokud je krvácení masivní, může způsobit trhliny v ILM a krev dále proniká do subhyaloidního nebo i sklivcového prostoru [9,10].

V našem souboru jsme nezaznamenali žádné komplikace spojené s chirurgickým řešením krvácení pod ILM cestou bezstehové 25-G PPV či Nd:YAG laserové hyaloidotomie zadní sklivcové membrány.

ZÁVĚR

Volba léčebného postupu u preretinálního krvácení (PPV, Nd:YAG laserová hyaloidotomie či konzervativní postup) závisí na vstupních parametrech, jakými jsou CZO, typ a rozsah krvácení a v neposlední řadě celkový zdravotní stav pacienta. Nd:YAG laserová hyaloidotomie je rychlá a efektivní metoda vedoucí k obnově zrakových funkcí pacienta. Chirurgické odsátí krvácení pod ILM s peelingem ILM pomáhá odstranit depozita železa a hemosiderinu, a tím minimalizuje riziko vzniku sekundárních sítnicových membrán a toxického poškození nervových buněk sítnice.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna. Práce byla podpořena grantem Univerzity Karlovy Progres Q25.

Do redakce doručeno dne: 25. 8. 2021

Přijato k publikaci dne: 30. 10. 2021

MUDr. Magdalena Kováčová

Oční klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2

128 08 Praha 2

E-mail: magdalena.kovacova@vfn.cz