„Ganglion cells komplex“ a vrstva nervových vláken u hypertenzních a normotenzních glaukomů

Overview

Cílem práce bylo zjistit, zda existuje ve skupině hypertenzních (HTG) a normotenzních glaukomů (NTG) korelace mezi „ganglion cell komplexem“ (GCC) a vrstvou nervových vláken (RNFL) ve stejné altitudinální polovině sítnice s druhostranným součtem citlivostí poloviny zorného pole stejného oka.

Soubor a metodika:
Ve skupině HTG bylo 25 nemocných. Z toho 12 žen průměrného věku 53,25 let (34–69 let) a 13 mužů průměrného věku 60,38 let (37–74 let). Druhou skupinu NTG tvořilo 17 žen průměrného věku 55,35 let (25–75 let) a 8 mužů průměrného věku 55,5 let (32–69 let). Kritéria pro zařazení do studie: zraková ostrost 1,0 s případnou korekcí menší než ±3 dioptrie, přibližně stejné změny v zorných polích u všech nemocných, přičemž se jednalo o počínající glaukomové onemocnění, žádné jiné oční a neurologické onemocnění. U nemocných NTG byla diagnóza potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením. Tloušťka vrstvy GCC byla změřena pomocí SD-OCT RTvue-100. Podobně i RNFL. Zorné pole bylo vyšetřeno rychlým prahovým glaukomovým programem přístrojem Medmont M 700. Součet citlivostí v apostilbech (asb) byl hodnocen v rozsahu 0–22 stupňů, a to jak v horní, tak i dolní polovině zorného pole. Výsledky citlivostí v zorném poli byly pak porovnány s protilehlou altitudinální polovinou sítnice stejného oka (GCC a RNFL). Pro posouzení závislosti mezi vybranými parametry byl použit Pearsonův korelační koeficient r.

Výsledky:
Pro posouzení závislosti mezi vybranými parametry byl použit Pearsonův korelační koeficient. Porovnáním GCC a citlivosti v hemipolích zorných polích jsme zjistili středně silnou korelaci pouze u nemocných s NTG. Podobnou korelaci jsme zaznamenali i mezi RNFL a zorným polem, kromě RNFL v horní polovině sítnice a dolním hemipolem (r = 0,3, p = 0,1). U HTG jsme nezjistili žádnou statisticky významnou korelaci.

Závěr:
Porovnáním GCC, RNFL a zorných polí jsme prokázali středně silnou korelaci jen u NTG, což svědčí pro odlišnost obou diagnostických skupin.

Klíčová slova:
GCC, RNFL, zorné pole, hypertenzní glaukom (HTG), normotenzní glaukom (NTG).

ÚVOD

Glaukomy se stále definují jako chronická progresivní neuropatie s exkavací a atrofií terče zrakového nervu a následnými změnami v zorném poli. Tato formulace nevystihuje současné znalosti a je nutno ji korigovat. V modernějším pojetí lze glaukomy definovat jako onemocnění, kde se progresivní ztráta gangliových buněk sítnice a jejich axonů projevuje změnami v zorném poli s atrofií a exkavací terče zrakového nervu. Avšak ani tato definice, zdůrazňující poškození gangliových buněk sítnice před jejími axony, není úplná, protože neukazuje současně na poškození gangliových buněk podkorových a korových ústředí v mozku. Současné definice neodlišují hypertenzní a normotenzní glaukomy.

Normotenzní glaukom (NTG) je ve srovnání s hypertenzním glaukomem (HTG) odlišný v několika aspektech: kromě výše nitroočního tlaku jsou to změny v zorném poli, které poškozují u NTG více centrální část a mají hlubší defekty citlivosti (1, 11, 13), nervová vlákna jsou u NTG více poškozena v centrální části sítnice a poškození mají fokální charakter (20), exkavace bývá širší a hlubší (4), dále se u nemocných s NTG vyskytují vazospazmy (5), noční systémová hypotenze, redukce pulzní oční amplitudy a fluktuace očního perfuzního tlaku (16, 17, 19), úzké retinální vény a dokonce zhoršené hemoreologické vlastnosti krve (6, 7) a další.

U HTG dochází k poškození gangliových buněk difusně po celé sítnici, následně odumírají i jejich axony. Za jak dlouhou dobu od těchto změn dojde k alteraci podkorových a korových zrakových ústředí v mozku není přesně známo. U NTG je na rozdíl od HTG elektrická odpověď gangliových buněk relativně dobrá. Alterace je ale ve zrakové dráze (10). Na základě těchto znalostí lze předpokládat, že u HTG bude difuzní pokles „ganglion cell komplex“u (GCC) a změny ve vrstvě nervových vláken (RNFL) budou v počátečních stadiích onemocnění až sekundární. Vzhledem k tomu, že zorné pole je odrazem celé zrakové dráhy, nemusí s nimi výsledky GCC a RNFL korelovat.

U NTG by měl být GCC méně poškozen hlavně v počátečních stadiích onemocnění na rozdíl od změn v RNFL, které by měly předbíhat změnám v GCC. V naši poslední práci na toto téma jsme v obou souborech prokázali středně silnou korelaci mezi GCC a RNFL ve stejných polovinách sítnic. Rozdíly v tloušťce GCC a RNFL v obou altitudinálních polovinách jsme nezaznamenali. Porovnáním GCC, RNFL a změn v zorných polích – pattern defect (PD) a overall defect (OD) – jsme zjistili středně silnou korelaci pouze u nemocných s NTG mezi PD a GCC superior (r = -0,41, p = 0,003) a PD a RNFL superior (r = -0,4, p = 0,005) a také mezi PD a RNFL inferior (r = -0,3, p = 0,03). U HTG jsme žádnou statisticky významnou korelaci nezjistili (12).

Na základě těchto hypotéz byl stanoven i cíl naší práce, který zjišťuje, zda ve skupině HTG a NTG existuje korelace mezi GCC a RNFL ve stejné altitudinální polovině sítnice s druhostranným součtem citlivostí poloviny zorného pole stejného oka.

Soubor a metodika

Ve skupině HTG bylo 25 nemocných, z toho 12 žen průměrného věku 53,25 let (rozmezí 34–69 let) a 13 mužů průměrného věku 60,38 let (rozmezí 37–74 let). Druhou skupinu NTG tvořilo 17 žen průměrného věku 55,35 let (rozmezí 25–75 let) a 8 mužů průměrného věku 55,5 let (rozmezí 32–69 let).

Kritéria pro zařazení do studie: zraková ostrost 1,0 s případnou korekcí menší než ±3 dioptrie (21), přibližně stejné změny v zorných polích u všech nemocných, přičemž se jednalo o počínající glaukomové onemocnění, žádné jiné oční a neurologické onemocnění.

U nemocných NTG byla diagnóza potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením. Tloušťka vrstvy GCC byla změřena pomocí SD-OCT RTvue-100. Podobně i RNFL. Zorné pole bylo vyšetřeno rychlým prahovým glaukomovým programem přístrojem Medmont M 700. Součet citlivostí v apostilbech (asb) byl hodnocen v rozsahu 0–22 stupňů, a to jak v horní, tak i dolní polovině zorného pole. Výsledky citlivostí v zorném poli byly pak porovnány s protilehlou altitudinální polovinou sítnice stejného oka (GCC a RNFL). Pro posouzení závislosti mezi vybranými parametry byl použit Pearsonův korelační koeficient r.

Výsledky

Naměřené a vypočtené hodnoty u HTG a NTG jsou souhrnně uvedeny v tabulce 1 a 2.

Korelace mezi GCC a odpovídající protilehlou polovinou zorného pole je souhrnně uvedena v tabulce 3.

Korelace mezi RNFL a odpovídající protilehlou polovinou zorného pole je souhrnně uvedena v tabulce č. 4.

Statistickým zpracováním hodnot GCC, RNFL a součtu citlivostí v druhostranné polovině zorného pole stejného oka jsme zjistili statisticky významnou korelaci pouze u NTG.

Diskuse

Vrstva gangliových buněk sítnice je složena ze tří vrstev: vnitřní plexiformní, kterou tvoří dendrity gangliových buněk (INL), vrstvy samotných buněk (GCL) tvořenou jejich těly a vrstvou sítnicových nervových vláken (RNFL), kterou tvoří axony gangliových buněk. Tyto tři vrstvy se označují jako „ganglion cell complex“ (GCC) a jsou ideální pro sledování progrese glaukomového onemocnění (8, 14, 15). Makulární oblast obsahuje 50 % všech gangliových buněk sítnice a tím se stává vhodným místem pro detekci časných změn u glaukomu a také pro sledování progrese tohoto onemocnění.

Odborných sdělení na téma GCC a RNFL u hypertenzních glaukomů je poměrně dost, méně už na téma HTG a NTG. U NTG, kde jsou gangliové buňky sítnice relativně nepoškozeny, jsme v naší studii zjistili středně silnou korelaci mezi GCC a zorným polem. Podobně i mezi RNFL a zorným polem, kromě RNFL horní poloviny sítnice pravého oka a dolní poloviny zorného pole téhož oka (p = 0,1). U HTG jsme podobnou korelaci nezaznamenali. S námi vyslovenou hypotézou jsou v souladu i výsledky práce Kim a spol. (9), kteří uvádějí, že ztráta GCC u skupiny NTG byla více lokalizována ve srovnání s difuzní ztrátou ve skupině primárních glaukomů otevřeného úhlu (POAG). Dále autoři poznamenávají, že by perimakulární GCC parametry mohly být dobrou alternativou nebo náhradou měření peripapilární RNFL pro diagnózu a vědecké studie u pacientů s NTG.

Všichni naši nemocní měli glaukomové onemocnění v počátečních stadiích. Proto jsme předpokládali statisticky významnou korelaci jen u NTG. Výsledky naší práce to potvrdily. Jiného názoru jsou Distante a spol. (3), kteří porovnávali GCC, RNFL a změny v zorných polích a zjistili u různých stadií HTG střední korelaci. Podobně Rao a spol. (18) uvádějí, že při diagnóze glaukomové optické neuropatie měla ve srovnání se statickou automatickou perimetrií většina parametrů RNFL a GCC lepší senzitivitu a negativní pravděpodobnost podílu.

Vyšetření GCC a RNFL jsou techniky používané ke strukturálnímu zobrazení, ale neříkají nic o funkčním stavu gangliových buněk sítnice a jejich axonech. Dříve než gangliová buňka odumře, dochází k jejímu kolapsu, který přechází do její smrti, až když základní příčina tohoto stavu překročí danou časovou mez. Proto lze vybavit pokles PERG (pattern electroretinogram) dříve než dojde ke strukturálním změnám. Tento fakt prokázal i Bowd a spol. (2), kteří uvádějí, že PERG amplituda významně (ale slabě) souvisí s tloušťkou GCC a RNFL i samotné makuly.

Závěr

Vyšetření GCC, RNFL ve stejné altitudinální polovině sítnice a jejich porovnání s druhostranným součtem citlivostí poloviny zorného pole stejného oka prokázalo středně silnou korelaci jen u pacientů s NTG. I tento závěr ukazuje na dvě různá onemocnění, která si vyžadují i jiné terapeutické postupy.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 22. 11. 2016

Do tisku přijato dne 2. 12. 2016

Doc. MUDr. Ján Lešták, CSc, MSc, MBA, LLA, DBA, FEBO, FAOG

Oční klinika JL s.r.o.

V Hůrkách 1296/10

158 00 Praha 5 – Nové Butovice

E mail: lestak@seznam.cz