Screening ROP ve FN Ostrava

Overview

Cíl:
analýza souboru předčasně narozených dětí vyšetřených očním lékařem v rámci screeningu ROP (retinopathy of prematurity) ve Fakultní nemocnici v Ostravě.

Soubor a metodika:
retrospektivní analýza zdravotní dokumentace všech dětí narozených před 32. gestačním týdnem vyšetřených očním lékařem v rámci screeningu ROP ve Fakultní nemocnici v Ostravě v období od 1. 9. 2011 do 31. 8. 2012. Mezi sledované parametry byly zařazeny gestační věk dětí v době narození, postkoncepční věk (pkt.) dítěte v době první oční kontroly, v době stanovení diagnózy ROP a v době případné intervence, dále porodní hmotnost, možné rizikové faktory ROP (Apgar skóre v 1. minutě, doba oxygenoterapie, FiO₂ (%) (procentuální frakce kyslíku ve vdechované směsi plynu), doba UPV (umělá plicní ventilace), transfuze ERD (erytrocyty resuspendované deleukotizované), přítomnost sepse (infekce v perinatálním období, délka fototerapie). Oční vyšetření bylo u všech dětí provedeno v lokální instalační anestezii za použití víčkového rozvěrače, v arteficiální mydriáze, indirektním oftalmoskopem a digitálním zobrazovacím systémem RetCam 3.

Výsledky:
soubor tvořilo 138 dětí s průměrným gestačním věkem v době narození 29,8 týdnů, průměrnou porodní hmotností 1385 g. U 34 dětí (24,6 %) byla očním lékařem diagnostikována ROP, ve všech případech 1. st. v době stanovení diagnózy. U 5 dětí (14,7 %) s ROP byla očním lékařem indikována a následně provedena intervence (kryoterapie / laserové ošetření sítnice) v celkové anestezii. Průměrná doba oxygenoterapie u dětí s ROP byla 371 hodin, ve skupině bez ROP 84 hodin. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl statisticky významný [t(37) = -3,69, P < = 0,0007]. Průměrná hodnota FiO₂ (%) byla u dětí s ROP 42,5 %, ve srovnání s 34,9 % u dětí bez ROP [t(136) = -1,78, P < = 0,08]. Průměrná doba UPV u dětí s ROP byla 229 hodin, ve skupině bez ROP 41 hodin [t(35) = -2,99, P < = 0,005]. U dětí s ROP jsme v průměru zaznamenali 3 transfuze ERD, ve skupině bez ROP 1 transfuze [t(40) = -3,94, P < = 0,0003]. Průměrná hodnota Apgar skóre v 1. minutě u dětí ve skupině s ROP byla 6,3, u dětí bez ROP 7,8. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami Apgar skóre v 1. minutě byl mezi oběma skupinami statisticky významný [t(136) = 4,06, P < = 0,00008]. Sepsi / infekci v perinatálním období mělo 30 (88,2 %) dětí s ROP, ve srovnání se 46 (44,2 %) dětmi se sepsi / infekci bez ROP. Průměrná délka fototerapie byla u dětí s ROP 42,4 hodiny, u dětí bez ROP 53,6 hodiny [t(136) = 1,21, P < = 0,2].

Závěr:
studie prokázala u všech sledovaných rizikových faktorů s výjimkou FiO₂ (%) a délky fototerapie statisticky významnou korelaci těchto faktorů se vznikem a progresí ROP u předčasně narozených dětí v našem souboru.

Klíčová slova:
ROP, retinopatie nedonošených, screening ROP, RetCam 3, rizikové faktory ROP

Úvod

Retinopatii nedonošených dětí (ROP) poprvé popsal v roce 1942 Terry jako šedavě bílé neprůhledné retrolentální membrány (retrolentární fibroplazie). Předpokládal, že příčinou je proliferace embryonálního hyaloidního systému [17]. Termín retinopatie nedonošených jako první použil Health v roce 1953, který ve své práci popsal tři histopatologická stadia tohoto onemocnění – primární onemocnění sítnice, sekundární postižení sítnice způsobené změnami ve sklivci a atrofie oka jako důsledek reparačních procesů [6].

Podle současného pohledu je retinopatie nedonošených dětí vazoproliferativní onemocnění postihující zejména předčasně narozené děti s nízkou porodní hmotností. Etiologie ROP je komplexní a multifaktoriální. Hlavními rizikovými faktory je stupeň nezralosti a nízká porodní hmotnost, které predikují incidenci, průběh a prognózu ROP [12]. Na vzniku ovšem může participovat řada dalších faktorů, jejichž význam podporují mnohé studie [9, 11, 14, 15].

RetCam 3 je digitální zobrazovací systém umožňující moderní alternativu screeningu postižení sítnice u dětí. Hlavní výhodou tohoto systému je možnost 130stupňového pohledu na sítnici ve srovnání s 30stupňovým pohledem dosažitelným klasickou metodou nepřímé indirektní oftalmoskopie. Studie prokázaly vyšší senzitivitu tohoto způsobu vyšetřování ve srovnání se senzitivitou konvenční indirektní oftalmoskopie [19].

Cílem naši práce bylo identifikovat možné rizikové faktory ROP u předčasně narozených dětí v Moravskoslezském kraji.

Metodika

Provedli jsme retrospektivní analýzu zdravotní dokumentace u všech dětí narozených před 32. gestačním týdnem vyšetřených očním lékařem v rámci screeningu ROP ve Fakultní nemocnici v Ostravě v období od 1. 9. 2011 do 31. 8. 2012. Do souboru nebyly zařazeny děti s/bez ROP, které během sledovacího období nedosáhly 40. postkoncepčního týdne (pkt.) věku. Mezi sledované parametry byly zařazeny gestační věk dětí v době narození, postkoncepční věk dítěte v době první oční kontroly, v době stanovení diagnózy ROP a v době případné intervence, dále porodní hmotnost, možné rizikové faktory ROP (Apgar skóre v 1. minutě, doba oxygenoterapie, FiO₂ (%) (procentuální frakce kyslíku ve vdechované směsi plynu), doba UPV (umělá plicní ventilace), transfuze ERD (erytrocyty resuspendované deleukotizované), přítomnost sepse / infekce v perinatálním období, délka fototerapie). Oční vyšetření bylo u všech dětí provedeno v lokální instilační anestezii (oxybuprocaini hydrochloridum 0,4% gtt.) za použití víčkového rozvěrače (Katena K1-5401 / K1-5677), v arteficiální mydriáze (phenylephrini hydrochloridum 2,5% gtt. + tropicamidum 0,5% gtt.). Oční pozadí bylo vyšetřeno indirektním oftalmoskopem s použitím 28D čočky a digitálním zobrazovacím systémem RetCam 3 [obr. 1a – 1e]. Pro určení statistické významnosti srovnávaných výsledků mezi skupinami dětí s / bez ROP byl použit Studentův t-test (statistický program Microsoft Office Professional Edition, 2003). Indikátorem statistické významnosti byla hodnota P < 0,05.

Výsledky

Soubor tvořilo 138 dětí (77 chlapců, 61 dívek) s průměrným gestačním věkem v době narození 29,8 týdnů (medián 30 týdnů, SD ± 2,16, interval 24–32 týdnů), s průměrnou porodní hmotností 1385 g (medián 1400 g, SD ± 404,78, interval 460–2200 g). Průměrný věk dětí v době první oční kontroly byl 33. pkt. (medián 33. pkt., SD ± 0,96, interval 29.–35. pkt.). U 34 dětí (24,6 %) byla očním lékařem diagnostikována ROP, ve všech případech 1. st. v době stanovení diagnózy. Průměrný věk těchto dětí v době stanovení diagnózy byl 37. pkt. (medián 36. pkt., SD ± 3,86, interval 32.–47. pkt.), průměrná porodní hmotnost 1040 g (medián 990 g, SD ± 250,86, interval 460–1490 g). Jednotlivá stadia ROP u předčasně narozených dětí v našem souboru během sledovacího období v přehledu zobrazuje fotodokumentace pořízená ve Fakultní nemocnici v Ostravě digitálním zobrazovacím systémem RetCam 3 [obr. 2a – 2f]. U 5 dětí (14,7 %) s ROP byla očním lékařem indikována a následně provedena intervence (kryoterapie/laserové ošetření sítnice) v celkové anestezii. Průměrný věk dětí v době intervence byl 36. pkt. (medián 36. pkt., SD ± 2,28, interval 34.–40. pkt.), porodní hmotnost 946 g (medián 960 g, SD ± 205,26, interval 690–1250 g). Intervence byla prováděná pod přímou kontrolou RetCam 3. Průběh kryoterapie a laserové fotokoagulace avaskulární části sítnice transsklerálním diodovým laserem pod kontrolou RetCam-u je zobrazen v přehledu na obrázcích [obr. 3a – 3f]. Průměrná doba oxygenoterapie u dětí s ROP byla 371 hodin (medián 156 hodin, SD ± 441,3, interval 0–1560 hodin), ve skupině bez ROP 84 hodin (medián 5 hodin, SD ± 185, interval 0–1000 hodin). Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl statisticky významný [t(37) = -3,69, P < = 0,0007] [graf 1]. Průměrná hodnota FiO₂ (%) byla u dětí s ROP 42,5 % (medián 37,5 %, SD ± 20,8, interval 21 %–100 %), ve srovnání s 34,9 % u dětí bez ROP (medián 29 %, SD ± 22,2, interval 0–100 %). Rozdíl mezi oběma skupinami byl statisticky nevýznamný [t(136) = -1,78, P < = 0,08] [graf 2]. Průměrná doba UPV u dětí s ROP byla 229 hodin (medián 44 hodin, SD ± 360,3, interval 0 - 1530 hodin), ve skupině bez ROP 41 hodin (medián 0, SD ± 102, interval 0–700 hodin) [t(35) = -2,99, P < = 0,005] [graf 3]. U dětí s ROP jsme v průměru zaznamenali 3 transfuze ERD (medián 3 transfuze, SD ± 2,8, interval 0–10), ve skupině bez ROP 1 transfuze (medián 1, SD ± 1,5, interval 0–9) [t(40) = -3,94, P < = 0,0003] [graf 4]. Průměrná hodnota Apgar skóre v 1. minutě u dětí ve skupině s ROP byla 6,3 (medián 6, SD ± 2,3, interval 2–10), u dětí bez ROP 7,8 (medián 8,5, SD ± 1,8, interval 1–10). Rozdíl mezi průměrnými hodnotami Apgar skóre v 1. minutě byl mezi oběma skupinami statisticky významný [t(136) = 4,06, P < = 0,00008] [graf 5]. Sepsi / infekci v perinatálním období mělo 30 (88,2 %) dětí s ROP, ve srovnání se 46 (44,2 %) dětmi se sepsí / infekcí bez ROP [graf 6]. Posledním sledovaným možným rizikovým faktorem ROP u předčasně narozených dětí v našem souboru byla průměrná délka fototerapie. U dětí s ROP byla 42,4 hodiny (medián 44,5 hodiny, SD ± 38,9, interval 0 –148), u dětí bez ROP 53,6 hodiny (medián 49 hodin, SD ± 49,6, interval 0 - 210). Rozdíl mezi oběma skupinami byl u tohoto faktoru statisticky nevýznamný [t(136) = 1,21, P < = 0,2] [graf 7]. 

Diskuse

Ve srovnání se zahraničními studiemi [13, 18], které uvádějí 68% výskyt ROP u dětí s porodní hmotností pod 1250 g, byl výskyt retinopatie nedonošených dětí v našem perinatologickém centru, jmenovitě v Moravskoslezském kraji, nezanedbatelně nižší (24,6 %, porodní hmotnost dětí pod 1490 g). Srovnání není úplně přesné pro rozdílně použitá vstupní kritéria jednotlivých studií, ale pro orientaci je srovnání postačující. Předpokládáme, že nižší výskyt souvisí s výrazným zlepšením oftalmo-neonatologické péče o nedonošené novorozence, k němuž v posledním desetiletí nepochybně došlo, a to nejen v Evropě, ale i celém světě. To potvrzují i studie z jižní Ameriky (Brazílie), kde v retrospektivních i prospektivních studiích popisují výskyt ROP u 20–23 % dětí s nízkou porodní hmotností [8, 16]. Ve srovnání s prací plzeňských kolegů [9], kteří sledovali výše uvedené rizikové faktory po dobu 12 let, je výskyt ROP u dětí s porodní hmotností pod 1490 g na našem pracovišti vyšší (24,6 % ve srovnání s 9 %). Významný rozdíl v incidenci v obou perinatologických centrech je nejspíše dán délkou a rozsahem studie a počtem sledovaných dětí. Vyšší záchyt ROP v Moravskoslezském kraji je dán pravděpodobně vyšším záchytem nižších stupňů ROP, k čemuž mohlo přispět zavedení rutinního vyšetřování nedonošených novorozenců digitálním zobrazovacím systémem RetCam 3, který se stal nedílnou součástí screeningového procesu na našem pracovišti.

Délka oxygenoterapie a umělé plicní ventilace má také vliv na rozvoj ROP u předčasné narozených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností. Mehmet a kol. ve své práci popsali signifikantní rozdíl v délce oxygenoterapie u dětí s ROP ve srovnání s dětmi bez postižení sítnice (průměrně 7 ± 13,6 dne [10]. Naše retrospektivní hodnocení v perinatologickém centru ve FN Ostrava potvrzuje signifikantní rozdíl v potřebě léčby kyslíkem a délce umělé plicní ventilace dětí s ROP (průměrně 6,5 ± 18,4 dne). Tuto skutečnost potvrzují i jiné studie [5, 7].

Podání transfuze je u nedonošených dětí dalším rizikovým faktorem vzniku ROP. K podobnému závěru také došli autoři studií z Itálie či Bangladéše [1, 3]. Na druhé straně prospektivní studií z roku 1999 z USA signifikantní vliv transfuze na vznik ROP prokázán nebyl [2]. V naší studii jsme zaznamenali statisticky signifikantní rozdíl v počtu podaných transfuzí u dětí s ROP (u dětí s ROP byl počet podaných transfuzí 3 proti počtu 1 transfuze u dětí bez postižení sítnice). K jednoznačnému závěru, zda vliv transfuze je nebo není rizikový pro vznik a rozvoj ROP, by bylo potřeba rozsáhlejší studie s přesně určenými a srovnatelnými kritérii a většími soubory pacientů.

Některé zahraniční studie [4] prokazují vliv fototerapie na rozvoj ROP. V naší studii vliv fototerapie na rozvoj ROP prokázán nebyl, rozdíl mezi délkou fototerapie u dětí s ROP a dětí bez postižení sítnice v našem souboru nebyl signifikantní. Náš výsledek nejspíše souvisí s opatřeními, která během fototerapie u novorozenců dodržujeme. Jde hlavně o důsledné krytí očí plátěnými brýlemi právě jako prevenci poškození sítnice modrým světlem. Neprokázání vlivu fototerapie na rozvoj ROP je pro nás pozitivní zpětnou vazbou, že uvedená opatření mají svoje opodstatnění.

Z rozvoje a ze zdokonalování intenzivní péče o nezralé novorozence vyplývá potřeba zvýšené oftalmo-neonatologické péče a její neustálé zdokonalování podle současných trendů, mezi které patří i digitální zobrazovací systém RetCam 3. Systém umožňuje pořizování fotodokumentace nebo videozáznamů z vyšetření, srovnání snímků v čase a sledování dynamiky vývoje onemocnění nebo efektu případné léčby, možnost připojení do počítačové sítě, sdílení a konzultace pořízené fotodokumentace zejména hraničních nálezů s jiným pracovištěm a v neposlední řadě poskytuje věrohodnou, obhajitelnou lékařsko-právní dokumentaci. Od prosince 2011 toto zařízení využíváme také k léčebným intervencím (laserová fotokoagulace/kryoterapie sítnice), s podobným využitím tohoto systému jsme se zatím v literatuře nikde nesetkali. Získaná data budou předmětem další analýzy.

Závěr

V našem retrospektivním hodnocení jsme identifikovali jako hlavní rizikové faktory kromě nízké porodní hmotnosti a nízkého gestačního stáří předčasně narozených dětí také délku oxygenoterapie a délku umělé plicní ventilace. Rizikové je rovněž podání transfuze, poporodní adaptace v 1. minutě dítěte po narození a přítomnost sepse/infekce v perinatálním období. Nebyl prokázán vliv fototerapie a procentuální frakce kyslíku ve vdechované směsi plynu na vznik a rozvoj ROP. Naše výsledky se významně neliší od dosud provedených studií z jiných regionů v ČR i ve světě, avšak přínosem by jistě bylo provést alespoň multicentrickou studii. Hlubší analýza jednotlivých rizikových faktorů by pak mohla zpřesnit prognostické parametry vzniku a progrese ROP.

Jedná se o oblast péče, jež se velmi dynamicky rozvíjí, typickým příkladem je rutinní využití systému RetCam 3, zejména v přesnosti diagnostiky a zpracování dat. Navíc tento systém otevírá nové možnosti také v terapeutické oblasti – ve smyslu provedení intervence pod přímou kontrolou RetCam-u.

Do redakce doručeno dne 28. 1. 2013

Do tisku přijato dne 27. 5. 2013

MUDr. Juraj Timkovič

Oční klinika, Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba,

email: timkovic.j@bluepoint.sk