Oboustranná neuroretinitis jako projev nemoci kočičího škrábnutí u devítiletého chlapce

Cíl:
1. Upozornit na méně známou klinickou jednotku neuroretinitis a potřebu odlišit toto onemocnění od jiných retinálních onemocnění, které může imitovat. 2. Seznámit se s očními projevy nemoci kočičího škrábnutí.

Materiál a metodika:
Kazuistika. Autoři prezentují klinický průběh onemocnění u devítiletého chlapce, který byl odeslán na naši kliniku pro nebolestivý pokles korigované zrakové ostrosti pravého oka (6/18) i levého oka (6/9). Vyšetření očního pozadí prokázalo oboustrannou hvězdicovou makulopatii. Pacient uvedl kontakt s kočkou. Sérologické vyšetření potvrdilo přítomnost IgG protilátek proti Bartonelle henselae (1 : 64). Po přeléčení chlapce celkově podanými antibiotiky, bakteriostatickými proti Bartonelle henselae, se do dvou měsíců od počátečních symptomů normalizoval anatomický a funkční nález.

Výsledky:
V diferenciální diagnóze bylo nutné vyloučit neinfekční příčiny neuroretinitis. Na základě pozitivní epidemiologické anamnézy, přítomnosti oboustranné neuroretinitis, zvýšeného titru IgG protilátek proti Bartonelle henselae a ústupu oboustranného onemocnění po cílené antibiotické léčbě byla stanovena konečná diagnóza

Závěr:
Neuroretinitis je nejčastějším očním projevem nemoci kočičího škrábnutí. Znalost diferenciální diagnózy neuroretinitid je zásadní pro včasné zahájení kauzální léčby.

Klíčová slova:
nemoc kočičího škrábnutí, oboustranná hvězdicová makulopatie, neuroretinitis, chlapec

ÚVOD

Nemoc kočičího škrábnutí je zánětlivé onemocnění, vyvolané gramnegativní bakterií Bartonella henselae, které u imunokompetentních jedinců zpravidla spontánně odezní. Jedná se o nepohyblivou tyčku, která je rozšířena celosvětově, s vyšší prevalencí v teplých a vlhčích klimatických oblastech [4]. U koček onemocnění probíhá po řadu měsíců asymptomaticky, rizikové jsou zejména mladé kočky do jednoho roku věku žijící venku a kočky zablešené.

Celosvětově se popisuje bakterémie u 15–55 % zdravých koček [4]. V České republice je počet infikovaných, divoce žijících koček 67 %, kdežto jen 5 % domácích koček je infikováno [5].

Důležitým vektorem přenosu mezi kočkami navzájem je blecha kočičí Ctenocephalides felis. Bartonella henselae je schopna přežívat v bleším trusu několik dní [4, 3]. V průběhu péče o srst dochází ke kontaminaci drápů a tlamy kočky bleším trusem, který obsahuje Bartonellu henselae. K přenosu Bartonelly henselae na člověka tak dochází po poškrábání zablešeným zvířetem nebo po pokousání. Za možný je považován i přenos při sání blechy nebo klíštěte [3], dále může být rezervoárem pes, opice nebo dikobraz [4].

Navzdory vysokému procentu infikovaných koček je incidence nemoci kočičího škrábnutí pouze 4-9 případů / 100 000 obyvatel, s vyšším výskytem u osob mezi 2-24 lety, převažují spíše muži. Inkubační perioda bývá 3-10 dní, obvykle týden.

Patogeneze onemocnění Bartonellou henselae závisí na imunitním stavu hostitele. U imunokompetentních jedinců má toto onemocnění benigní průběh a dochází u nich ke spontánnímu vyléčení. Histopatologicky vzniká v místě inokulace u imunokompetentních pacientů nekrotizující zánětlivá odpověď. U imunodeficitních pacientů se naopak rozvíjí celková vazoproliferativní odpověď s projevy peliózní hepatitis, bacilární angiomatosis a sepse. Onemocnění má u imonodeficitních pacientů závažný až fatální průběh s postižením celého organismu.

Po týdnu od nákazy se v místě inokulace objeví primární kožní léze: nebolestivá makula, papula či vesikula, připomínající hmyzí bodnutí. V centru kožní léze dochází k nekróze, ke které koncentricky přiléhají vrstvy histiocytů, lymfocytů a Langhansových buněk, formující granulom [1]. Za 1–6 týdnů po vzniku kožního granulomu se objevuje regionální lymfadenitis, obvykle jednostranná, s postižením jedné uzliny. Zvětšená uzlina, nejčastěji v oblasti kubitální, axilární a cervikální, bývá bolestivá, tuhá, s okolním kožním erytémem. Dosahuje velikosti v průměru až 8 cm. V polovině případů mohou stav doprovázet celkové příznaky, podobné chřipce: únava, bolest hlavy a krku, anorexie a subfebrilie. Regionální lymfadenitis obvykle spontánně ustupuje do několika měsíců. Vzácněji je uzlinová forma nemoci kočičího škrábnutí spjata se splenomegalií, pharyngitis a kožními projevy – erythema nodosum, erythema multiforme a makulopapulární vyrážkou na trupu.

Jedinou oční manifestací uzlinové formy nemoci kočičího škrábnutí je Parinaudův okuloglandulární syndrom. Jedná se o jednostrannou granulomatózní konjunktivitis s preaurikulární lymfadenopatií. Místem vstupu agens je spojivka. K průniku infekce do spojivky dochází u 5 % symptomatických pacientů, především infikovanou rukou nebo aerosolem výměšků kočičích blech [1].

Nitrooční postižení se vyskytuje u 5 až 10 % pacientů s nemocí kočičího škrábnutí. Rozvíjí se hematogenním šířením infekce z místa inokulace. Bartonella henselae se množí na povrchu endotelových buněk a erytrocytů [1], čímž stimuluje lokální trombogenní mediátory. Nejčastější oční manifestací tohoto onemocnění je neuroretinitis [1, 7]. Vzácnějším projevem je neuritis, retinitis, choroiditis, serózní amoce sítnice, vaskulitis, okluze větve retinální vény/artérie, peripapilární angiomatosis a intermediální uveitis [1, 7]. Tato diseminovaná forma nemoci kočičího škrábnutí může být komplikována:

1. Neurologickým postižením – encefalopatií, tranzientní parézou lícního nervu, myelitis.
2. Hepatosplenickou formou – granulomatozní hepatitis, abscesy sleziny.
3. Hematologickými poruchami – hemolytická anemie, trombocytopenická purpura, eosinofilie.
4. Postižením endokardu.

Kazuistika referuje o vzácném případu oboustranné neuroretinitis u devítiletého chlapce s pozitivním sérologickým vyšetřením protilátek proti Bartonelle henselae. Cílem kazuistiky je upozornit na potřebu odlišit toto onemocnění od jiných neuroretinitid a dalších retinálních onemocnění, které může imitovat.

KAZUISTIKA

Devítiletý chlapec byl odeslán v dubnu 2012 ze spádového očního oddělení pro suspektní oboustrannou intermediální uveitis. Dosud zdravý chlapec si stěžoval na postupný nebolestivý pokles korigované zrakové ostrosti (KZO) obou očí, trvající 14 dní. I přes korigovaný astigmatismus udával rozmazané vidění zejména pravého oka. Klíště měl naposledy v létě 2011 bez kožní reakce v místě přisátí a při pravidelných návštěvách babičky si hrával se dvěma kočkami. Při oftalmologickém vyšetření byla KZO pravého oka 6/18 a levého oka 6/9. Vyšetření předního segmentu a nitrooční tlak byly v mezích normy u obou očí. Nepřímá oftalmoskopie obou očí odhalila přítomnost žlutých, tvrdých exsudátů charakteru hvězdy v makule s výraznějším nálezem na pravém oku (obr. 1, obr. 2). Terče zrakového nervu i okolní sítnice byly bez patologií. Z provedených vyšetření séra byla zjištěna pozitivita IgG protilátek proti Bartonella henselae (1:64) a Mycoplasma pneumoniae. IgM protilátky proti těmto bakteriím i ostatní imunologické, bakteriologické, virologické a biochemické vyšetření séra bylo negativní. Krevní tlak byl 115/65 torr. Pediatrické vyšetření nepotvrdilo přítomnost klinických symptomů nemoci kočičího škrábnutí a pro normální imunologický profil pacienta pediatr neindikoval další vyšetření. Byla zahájena celková perorální léčba klaritromycinem 500 mg á 12 hod po dobu 14 dnů. Měsíc po zahájení léčby se KZO pravého oka zlepšila na 6/12 a KZO levého oka na 6/6 s výraznou regresí hvězdicovité makulopatie oboustranně (obr. 3, obr. 4). Za další měsíc již byla KZO vpravo 6/6 partim a KZO vlevo 6/6. Nález hvězdicové makulopatie pravého oka téměř vymizel, v levém oku byl již normální makulární nález (obr. 5, obr. 6).

DISKUSE

Neuroretinitis je nitrooční zánět projevující se nebolestivým poklesem zrakové ostrosti, edémem terče zrakového nervu, často spojeným s exsudativním odchlípením sítnice v peripapilární oblasti, a makulárními lipidovými exsudáty, formujícími se do tvaru hvězdy. Často bývá přítomna i buněčná reakce ve sklivci spolu s četnými ložiskovými žlutobělavými retinálními lézemi. Přestože existuje mnoho patogenů, vyvolávajících neuroretinitis (tab. 1), je klinický průběh onemocnění překvapivě podobný. Více než dvě třetiny pacientů s neuroretinitis mívají:

1. Prodromy podobné chřipce.
2. Jsou v rozmezí věku od 9 do 55 let bez predilekce pohlaví.
3. KZO kolísá v době prezentace onemocnění od 6/12 do 6/60.
4. Často je přítomen aferentní pupilární defekt.
5. Na perimetru bývá centrocékální či centrální výpad zorného pole.

Edém terče zrakového nervu vzniká zhruba týden před projevem hvězdicovité makulopatie a začíná ustupovat za 2 týdny od nástupu obtíží, s kompletní restitucí po 8 až 12 týdnech. Hvězdicová makulopatie nebývá vždy vyjádřena v době iniciálních obtížích, ale může naopak přetrvávat až jeden rok [6].

U našeho devítiletého pacienta jsme zaznamenali, pravděpodobně pro jeho dobrý imunologický stav a pro déle probíhající onemocnění, pouze lipidový exsudát hvězdicovitého tvaru v oblasti hlubších vrstev makuly. Diagnóza nemoci kočičího škrábnutí byla stanovena na základě následujících nálezů:

1. Epidemiologická anamnéza potvrdila kontakt s kočkou.
2. Nález neuroretinitis je suspektní pro infekční onemocnění s neuro-oftalmologickými komplikacemi.
3. Vyšetření séra potvrdilo pozitivitu IgG protilátek proti Bartonelle henselae.
4. Anatomická i funkční restituce oftalmologického nálezu po léčbě antibiotikem, bakteriostatickým pro Bartonellu henselae.

Po pravděpodobném škrábnutí kočkou při hře došlo u našeho devítiletého pacienta velmi pravděpodobně k šíření Bartonelly henselae krví bez projevů uzlinového syndromu. Sérologická vyšetření na Bartonellu henselae až ze 70% případů nepotvrdí aktivní onemocnění [8]. Incidence pozitivní sérologie na Bartonellu henselae ve zdravé populaci je velice nízká, méně než 3% [8]. Ke stanovení diagnózy Nemoci kočičího škrábnutí je proto při pozitivní epidemiologické anamnéze a při pozitivních očních či systémových příznacích nemoci dostačující sérologická pozitivita, i proběhlého onemocnění, jako tomu bylo v naší kasuistice.

Kontroverzní zůstává léčba Nemoci kočičího škrábnutí. Předpokládá se, že se jedná o benigní onemocnění, které kompletně odezní bez léčby. V našem případě jsme navíc zastihli onemocnění v pokročilé fázi vývoje, kdy byla oboustranně přítomna již pouze hvězdicová makulopatie. Přesto se domníváme, že cílená antibiotická léčba zkrátí průběh onemocnění, urychlí restituci zrakových funkcí a zabrání možnému návratu nemoci. Nejvíce účinnou antibiotickou terapií proti Bartonelle henselae jsou makrolidy (erytromycin, klaritromycin, azitromycin), doxycyklin, rifampin, trimethoprimsulfamethoxazol [1, 6, 7, 8]. Z důvodu dobrého průniku do tkání, podpory funkce fagocytujících leukocytů a minimálních vedlejších účinků na dětský organismus jsme zvolili 14denní léčbu klaritromycinem.

Nejčastější infekční příčinou neuroretinitis je v dětském věku nemoc kočičího škrábnutí [6]. Již dříve jsme popsali oboustrannou neuroretinitis u osmileté dívky jako manifestaci Lymeské boreliózy [2]. Edém terče zrakového nervu spolu s edémem přilehlé neuroretinální tkáně a exsudací v makule tvaru hvězdy však můžou v dětském věku imitovat i neinfekční onemocnění (Tab.2). O neinfekční etiologii uvažujeme při chybění pozitivní epidemiologické anamnézy, přítomnosti netypických příznaků, zejména prezentaci oboustranného nálezu, při nepřítomnosti buněčné reakce ve sklivci a pokud nedochází k postupné obnově KZO.

ZÁVĚR

Nejčastější oftalmologickou manifestací nemoci kočičího škrábnutí je neuroretinitis. Diferenciální diagnóza neuroretinitis je rozsáhlá a obtížná. Navzdory tomu je většina etiologických jednotek, způsobujících či imitujících neuroretinitis, léčitelná. Ke správnému stanovení příčiny neuroretinitid je nutné přesné odebrání epidemiologické anamnézy, oční a celkové vyšetření a provedení sérologických testů v diagnostice infekční etiologie.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje, výzkumným záměrem FN Motol CZ. 2. 16/3.1. 00/24022.

Do redakce doručeno dne 16. 1. 2013

Do tisku přijato dne 25. 2. 2013

MUDr. Denisa Petrušková

Oční klinika dětí a dospělých

2. LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06, Praha 5 – Motol

e-mail: denisa.petruskova@centrum.cz