Kompenzácia zrakového postihnutia u detí prostredníctvom optických pomôcok

Úvod:

Optické pomôcky (OP) sú najekonomickejšou a najjednoduchšou pomôckou kompenzácie zrakového postihnutia (ZP). Cieľom práce bolo zistiť možnosti kompenzácie ZP prostredníctvom OP u detí a mládeže.

Materiál a metodika:
Retrospektívne sme analyzovali údaje zo zdravotných záznamov 113 pacientov (pac.) so ZP (binokulárna zraková ostrosť (ZO) 6/18 a horšia alebo prítomné výrazné poruchy zorného poľa), ktorí boli vyšetrení na Ambulancii pre slabozrakých pri Očnej klinike NsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici od januára 2000 po december 2005. Súbor tvorilo 61 chlapcov a 52 dievčat. Priemerný vek bol 9,4 r. (medián 9 r., v rozmedzí od < 1 r. do < 19 r.).

Výsledky:
ZO bolo možné vyšetriť formálne u 109 pac. zo 113. Slepota (ZO horšia ako 3/60) sa vyskytla u 31 pac. (28,4 %) a slabozrakosť (ZO horšia ako 6/18 alebo rovná 3/60) u 67 (61,5 %).

Zo zvyšných 11 pacientov mali 4 výrazné zúženie zorného poľa, a tak sa slabozrakosť vyskytla u 71 (65 %). Ostatní 7 pacienti pre mentálne postihnutie alebo nízky vek neboli schopní formálneho vyšetrenia zorného poľa. Z hľadiska časového faktora pôsobiaceho činiteľa zapríčiňujúceho ZP, slepotu zapríčinili faktory prenatálne u 45 %, perinatálne u 52 % pac. a postnatálne iba u 3 %. Slabozrakosť bola zapríčinená až v 74,6 % prípadoch faktormi prenatálnymi. Príčiny slepoty podľa postihnutej anatomickej časti boli nasledovné: afekcie zrakového nervu 12x (39 %), postihnutie zrakového centra mozgu 8x (26 %), a choroby sietnice 6x (20 %). Slabozrakosť bola zapríčinená chorobami sietnice 23x (34,3 %), šošovky 11x (16,5 %) a postihnutím zrakových centier 10x (14,9 %). Celkovo u uvedeného súboru 113 pac. sa predpísalo u 74 pacientov (65 %) 171 optických pomôcok: 76 (44,4 %) lúp, 21 (12,3 %) hyperokulárov alebo hyperkorekcií, 65 (38 %) teleskopov a 9 (5,5 %) príložných lúp k teleskopom. V priemere bolo predpísaných 1,5 pomôcok na pacienta. U všetkých pacientov, ktorým sa predpísala OP, došlo k subjektívnemu i objektívnemu zlepšeniu zrakových funkcií, resp. funkčného zraku.

Záver:
Naše výsledky potvrdili, že slepota sa vyskytla takmer u tretiny našich pac., čo sa zhoduje so svetovo odhadovaným výskytom ZP. OP kompenzujú aspoň čiastočne následky zrakového postihnutia. Nenašli sme žiadnu súvislosť medzi ZO, diagnózou, vekom, a veľkosťou zväčšenia OP. Pri ich predpise sa musí prihliadať na individuálne potreby dieťaťa zohľadňujúc predovšetkým vek a náročnosť zrakových úloh, ktoré by mali a chceli vykonávať.

Kľúčové slová:
kompenzácia zrakového postihnutia u detí, slabozrakosť, slepota, optické pomôcky, teleskopy, hyperokuláre, lupy

Úvod

Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organisation, WHO) uverejnila štatistický odhad, že postihnutých slepotou je okolo 45 miliónov (z toho je 1,4 milióna detí) a slabozrakých je 135 miliónov [7, 8, 9].

WHO vypracovala v roku 1999 program VISION 2020 „The Right to Sight“, s cieľom eliminovať až 75 % slepoty prevenciou, adekvátnou liečbou jej príčin a poskytovaním terciárnej starostlivosti (rehabilitácie zraku) zrakovo postihnutým, v zmysle kompenzácie adekvátnej stupňu ich poškodenia [7].

Jedným z cieľov rehabilitácie zraku (RZ), po vyšetrení reziduálnych zrakových funkcií a funkčného zraku pacienta, je voľba takých pomôcok a techník, ktoré umožnia aspoň čiastočnú kompenzáciu dôsledkov zrakového postihnutia (ZP) – slabozrakosti a slepoty.

Optické pomôcky (OP) sú najekonomickejšou a najjednoduchšou pomôckou kompenzácie ZP. Cieľom práce bolo zistiť možnosti kompenzácie ZP prostredníctvom OP u detí.

Materiál a metodika

Na zistenie efektívnosti kompenzácie ZP prostredníctvom OP sme retrospektívne analyzovali zdravotné záznamy 113 pacientov (61 chlapcov a 52 dievčat), vyšetrených na Ambulancii pre slabozrakých dospelých a deti pri Očnej Klinike NsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici v diapazóne rokov: január 2000 – december 2005, ktorí v čase vyšetrenia boli vo veku nižšom ako 19 rokov. Celkovo sa uskutočnilo 180 konzultácií. Pacienti prichádzali na vyšetrenie na základe odporúčania z celého Slovenska. Zrakové postihnutie všetkých kategórii, od ľahkej slabozrakosti (zraková ostrosť 6/18 alebo horšie alebo postihnutie zorného poľa) po slepotu predstavovalo jediné kritérium, ktoré podmieňovalo prijatie na vyšetrenie na ambulancii.

U každého pacienta sa získali nasledovné potrebné údaje, ktoré neskôr pomohli charakterizovať súbor a spracovať ho: vek, pohlavie, diagnóza, binokulárna zraková ostrosť s optimálnou korekciou do diaľky a do blízka, typ predpísanej OP do diaľky (s príslušnou hodnotou korigovanej zrakovej ostrosti) a OP do blízka potrebnej pre zvládnutie požadovanej zrakovej úlohy (najčastejšie čítanie výučbového textu).

Priemerný vek pacientov v našom súbore bol 9,4 r. (medián 9 r., v rozmedzí od < 1 r. do < 19 r.). Vekové zastúpenie pacientov bolo nasledovné: 1 pacient vo veku < 1 rok, 8 pacientov vo veku = 1 < 3 roky, 16 pacientov = 3 < 6 rokov, 68 pacientov = 6 < 15 rokov a 20 pacientov = 15 < 19 rokov.

V závislosti od veku a od individuálnych potrieb sa u pacientov odskúšala OP (tab. 1). Na základe vyšetrenia zrakovej ostrosti do diaľky sa pacientovi ponúkol teleskop (obr. 1, 2, 3) s príslušnou možnosťou zväčšenia. V závislosti od veku, manuálnej zručnosti a individuálnych potrieb sa potom predpísal teleskop, ktorý bol pre pacienta subjektívne najoptimálnejší na dosiahnutie zrakovej ostrosti 6/6, maximálne 6/12.

Pri výbere OP do blízka sa podľa hodnoty zrakovej ostrosti (ZO) a hodnoty refrakčnej chyby určilo najskôr potrebné zväčšenie s následným zohľadnením individuálnych potrieb pacienta. U väčšiny pacientov sa predpísala jedna až tri optické pomôcky do blízka.

Pri ľahších stupňoch slabozrakosti po korekcii refrakčnej chyby sa skúsila ako prvá hyperkorekcia. Ak nebola postačujúca, pokračovalo sa v odskúšávaní hyperokulárov (obr. 4, 5). Vzhľadom na limitáciu pracovnej vzdialenosti s hyperokulármi, vždy sa následne skúšali aj ručné (obr. 6) a príložné (obr. 7, 8, 9) – stojanové lupy, bez alebo s osvetlením (obr. 10, 11). OP do blízka hyperkorekcia, hyperokulár alebo lupa sa predpísala len v prípade, ak bol pacient schopný ju používať a umožňovala mu čítanie požadovaného textu. Pri predpisovaní OP sa prihliadalo na potrebnú rezervu zväčšenia na primerane rýchle čítanie.

Údaje sa následne spracovali s použitím klasifikácie ZP podľa WHO a ICD-10 [9] v závislosti od binokulárnej ZO a duálnej klasifikácie príčin ZP podľa postihnutej anatomickej časti a podľa časového faktora, kedy k tomuto postihnutiu došlo tak ako navrhla Gilbertová [4]. Pri spracovaní sme použili metódy deskriptívnej štatistiky a párový t-test.

Na základe analýzy získaných výsledkov sme zisťovali a posudzovali efektívnosť predpisovania optických pomôcok na kompenzáciu ZP u detí.

Zisťovala sa súvislosť medzi veľkosťou zväčšenia pomocou OP a zrakovou ostrosťou vyšetrovaného dieťaťa do diaľky alebo do blízka, resp. diagnózou alebo vekom.

Výsledky

Stupeň ZP v súbore našich pacientov bol rôznorodý (tab. 2). ZO bolo možné vyšetriť formálne u 109 pac. zo 113. Slepota sa vyskytla u 31 (28,4 %) pacientov a slabozrakosť u 67 (61,5 %) Zo zvyšných 11 pac. mali 4 pacienti výrazné zúženie zorného poľa, a tak sa slabozrakosť vyskytla u 71 (65 %). Ostatní 7 pacienti pre mentálne postihnutie alebo nízky vek neboli schopní formálneho vyšetrenia zorného poľa.

Z hľadiska časového faktora pôsobiaceho činiteľa, zapríčiňujúceho zrakové postihnutie, slepotu zapríčinili faktory prenatálne u 45 % pacientov, perinatálne u 52 % a postnatálne iba u 3 %. Slabozrakosť bola zapríčinená až v 74,6 % prípadoch prenatálnymi faktormi (tab. 3).

Príčiny slabozrakosti (ZO horšia ako 6/18 alebo rovná 3/60) podľa postihnutej anatomickej časti boli nasledovné: sietnica u 23 pacientov (34,3 %), šošovka u 11 (16,5 %), zrakové centrá mozgu u 10 (14,9 %), zrakový nerv u 9 (10,5 %), myopia u 6 (8,9 %), nystagmus u 4 (5,9 %), glaukóm u 3 (4,5 %), uvea (anirídia) u 2 pacientov (3 %), kolobóm chorioretiny u 1 (1,5 %) (tab. 4).

Slepota (ZO horšia ako 3/60) bola zapríčinená poruchami zrakového nervu u 12 (39 %), postihnutím zrakových centier mozgu u 8 (26 %), sietnice u 6 (20 %), glaukómom u 3 (10 %), postihnutím rohovky u 1 pacienta (3 %) a myopiou u 1 (3 %) (tab. 4).

Kompenzácia zrakového postihnutia prostredníctvom optických zväčšovacích pomôcok

Celkovo bolo predpísaných 171 optických pomôcok u 74 pacientov: 76 lúp – 44,4 %, 21 hyperokulárov alebo hyperkorekcií – 12,3 %, 65 teleskopov – 38 % a 9 príložných lúp k teleskopom – 5,5 %. 65 pacientov zo 113 (58 %) malo predpísaný teleskop.

Pre zjednodušenie hodnotenia sme rozdelili optické pomôcky podľa veľkosti zväčšenia na 3 kategórie: 1. s malým zväčšením (menej ako 4x zväčšujúce), 2. so stredným zväčšením (4x až 6x zväčšujúce) a 3. s veľkým zväčšením (viac ako 6x zväčšujúce).

U teleskopov boli predpísané najčastejšie teleskopy so stredným zväčšením, u 36 (55 %) pacientov, následne s veľkým zväčšením u 18 (28 %) a s malým zväčšením u 11 (17 %).

Z predpísaných lúp boli ordinované lupy s malým zväčšením 43krát (57 %), so stredným zväčšením 22krát (29 %) a s veľkým zväčšením 11 krát (14 %). Príložná lupa v tvare polgule, ktorá má minimalizovanú sférickú aberáciu aj napriek relatívne malému zväčšeniu (1,7x), bola u detí najobľúbenejšia.

U hyperkorekcií a hyperokulárov boli údaje nasledovné: stredné zväčšenia u 13 (62 %) pacientov, malé a veľké zväčšenia boli ordinované rovnako u 4 pacientov (19 %).

Vzhľadom na súčasnú akomodačnú schopnosť väčšiny pacientov potrebné zväčšenie sa pohybovalo v rozmedzí jeden a pol až dvojnásobku jeho predpokladanej hodnoty na základe zrakovej ostrosti do blízka.

V priemere bolo predpísaných 1,5 pomôcok na pacienta. Po prepočte na všetkých pacientov v jednotlivých vekových kategóriách bolo predpísaných 0,2 pomôcok na pacienta vo veku do 6 rokov, 1,8 pomôcok na pacienta vo veku od 6 do 15 rokov, 2,3 pomôcok vo veku od 15 do 19 rokov (tab. 5).

U 74 pacientov, ktorým sa pomôcky predpísali bol priemerný vek 11,3 rokov (v rozmedzí od 6 do 18 rokov, medián 11 rokov) a  zrakovej ostrosti bol 6/60 (rozmedzie od 1/60 po 6/9). 39 pacientov nemalo predpísanú žiadnu zväčšovaciu optickú pomôcku. V tomto počte sú aj 4 pacienti, ktorí neboli schopní spolupráce pri formálnom vyšetrovaní zrakovej ostrosti. Priemerný vek zvyšných 35 pacientov bol 6,17 rokov (v rozmedzí < 1 až 16 rokov, medián = 5 rokov) a  zrakovej ostrosti u týchto pacientov bol 2/60 (rozmedzie 1/60 až 6/6).

Vzhľadom na relatívne veľký počet premenných u pacientov (vek, diagnóza, stupeň ZP, náročnosť zrakových úloh) v našom relatívne malom súbore sme vyhodnotili najpočetnejšiu skupinu pacienotv (24) s monokulárnou ZO do diaľky 6/60. V tomto podsúbore boli zaradené nasledovné diagnózy: RP (2 pac.), makulopatie (7 pac.), albinizmus (4 pac.), katarakta (2 pac.), postihnutie zrakových centier mozgu (4 pac.), neurooptikopatia (1 pac.) a nystagmus (4 pac.). Medián veku pacientov bol 10 rokov (rozsah 5–18 rokov).

Optické pomôcky sa predpísali u 23 z 24 pacientov, a to: 30 lúp so zväčšením 1,7x–7,1x (medián 1,7x), 5 pacientom 5 hyperokulárov (4x–6x, medián 5x), 6 pacientom 7 binokulárnych okuliarov a 18 pacientom 18 teleskopov so zväčšením 4x10 – 10x20 (medián 6x16), s ktorými sa zlepšila zraková ostrosť (6/60) u všetkých 18 pacientov v rozmedzí od 6/6 – 6/12, medián 6/12.

Všetci 23 pacienti s predpísanou lupou boli schopní čítať štandardizovaný text (hodnotený objektívne aj subjektívne).

Rovnaký výsledok sa dosiahol aj u 5 pacientov, s použitím hyperokulárov.

Objektívnym vyhodnotením pri vyšetrení súboru pacientov sa potvrdilo, že s aplikovaným teleskopom sa u 18 pacientov dosiahlo zlepšenie ZO: o 4 riadky (ZO 6/12) u 13 pacientov, o 5 riadkov (ZO 6/9) u 2 pacientov a o 6 riadkov (ZO 6/6) u 3 pacientov.

Na základe párového t-testu bol zistený štatisticky významný rozdiel medzi pôvodnou a dosiahnutou zrakovou ostrosťou na hladine významnosti p = 0,001. Napriek tomu, že výberový podsúbor predstavuje z hľadiska štatistického spracovania malú vzorku, výsledok ktorý uvádzame je štatisticky jednoznačný.

Diskusia

V našom súbore 113 detí (mladších ako 19 rokov) so ZP, ktoré boli vyšetrené počas činnosti Ambulancie pre slabozrakých v Banskej Bystrici v rokoch 2000–2005, podľa postihnutej anatomickej časti bola slabozrakosť (ZO horšia ako 6/18 alebo rovná 3/60) zapríčinená ochoreniami sietnice u 23 pacientov (34,3 %), šošovky u 11 (16,5 %), postihnutím zrakových centier mozgu u 10 (14,9 %), poruchami zrakového nervu u 9 (10,5 %), myopiou u 6 (8,9 %), nystagmom u 4 (5,9 %), glaukómom u 3 (4,5 %), anirídiou u 2 pacientov (3 %) a kolobómom chorioretiny u 1 (1,5 %).

Príčiny slepoty (ZO horšia ako 3/60) boli nasledovné: poruchy zrakového nervu u 12 pacientov (39 %), postihnutie zrakových centier mozgu u 8 (26 %), ochorenie sietnice u 6 (20 %), glaukóm u 3 (10 %), postihnutie rohovky u 1 (3 %) a myopia u 1 pacienta (3 %).

V našom súbore len 5 pacientov navštevovalo špeciálnu školu pre zrakovo postihnutých [2].

Podľa Gerinca [3] v roku 1990 navštevovalo špeciálne školy pre zrakovo postihnutých 280 žiakov. V tomto súbore pacientov sa ako príčiny slepoty uvádzajú nasledovné diagnózy: ROP (24 %), tapetoretinálne dystrofie (16,7 %), atrofie zrakového nervu (14,7 %), mikroftalmia (8 %), vrodený glaukóm (7,3 %), retinoblastóm (5,3 %) a získané stavy (úrazy, uveitídy s ťažkým priebehom) (24 %). Príčinami slabozrakosti boli vrodené katarakty (19,3 %), vysoká myopia (17,2 %), atrofie zrakového nervu (12,4 %), dystrofie makuly (9 %), vrodený glaukóm (7 %), albinizmus (4 %), ostatné prenatálne príčiny (8,6 %), retinopatie nedonosených do 4. štádia (7 %) a získané choroby – úrazy a vnútroočné zápaly (15,5 %).

Podľa Gilbertovej et al. [4] najčastejšími príčinami slepoty u detí sú choroby postihujúce sietnicu (27 %), rohovku (16 %) a očnú guľu (16 %). Slepotu najviac zapríčiňujú faktory pôsobiace prenatálne, predovšetkým dedičné (30 %) a faktory neznáme (36 %) [5].

Údaje z Českej republiky z roku 1998 [6] uvádzajú ako najčastejšie príčiny slepoty choroby sietnice (54 %), zrakového nervu (15.3 %) a očnej gule (10,9 %). Z hľadiska časového pôsobenia faktorov spôsobujúcich slepotu to boli až v takmer 44 % faktory perinatálne. Najčastejšou príčinou slepoty v tomto súbore tvorila retinopatia nedonosených (ROP) až v 41,9 % .Tento údaj je v porovnaní s údajmi zo Slovenskej republiky z roku 1990 24 % [3] a z roku 1988 6,2 % [1] pomerne vysoký. Pravdepodobne to v priebehu rokov spôsobila zlepšujúca sa perinatálna starostlivosť, čím sa zvýšilo prežívanie vysoko nedonosených detí, u ktorých sa neskôr vyvinula ROP. V našom súbore sme ROP ako príčinu slepoty zaznamenali len u 3 pacientov.

V nami sledovanom súbore s použitím klasifikácie WHO [9], na základe binokulárnej ZO, sa slepota vyskytla u 31 (28,4 %) členov súboru a slabozrakosť u 67 (61,5 %), čo sa takmer zhoduje so všeobecne prijímaným faktom, že slepota predstavuje asi jednu tretinu celkového zrakového postihnutia [5].

Dieťa so ZP uprednostňuje svoje vlastné kompenzačné mechanizmy. Využíva mechanizmus relatívneho zväčšenia obrazu na sietnici jednoduchým priblížením predmetu. Navyše sa k tomu pridáva aj prirodzený optický mechanizmus oka, rezerva akomodačnej schopnosti. Nakoľko schopnosť akomodácie vekom postupne klesá, dieťa musí časom využívať iné mechanizmy zväčšenia.

Toto sa potvrdilo aj v našom výberovom súbore pacientov. Na jednej strane s narastajúcim vekom klesá akomodačná schopnosť a na druhej strane narastajú nároky na prácu kontrolovanú zrakom. V závislosti od zrakovej ostrosti a nárokov zrakových úloh pacient aj napriek stabilnej zrakovej ostrosti požaduje pravidelnú aktualizáciu predpisu optickej pomôcky.

Celkovo sme v čase riešenia nášho projektu predpísali 171 optických pomôcok u 74 pacientov. To znamená, že až 65 % pacientov mladších ako 19 rokov profitovalo z používania optických pomôcok. Vzhľadom na náročnosť a variabilitu zrakových úloh to predstavovalo postupne narastajúci počet pomôcok (od 1 až po 6) na pacienta úmerne s ich narastajúcim vekom. Pacienti, ktorým sa optická pomôcka predpísala, boli v nižších vekových kategóriách (medián = 5 rokov) alebo mali ťažké zrakové postihnutie (medián zrakovej ostrosti 2/60) alebo kombinované postihnutie (predovšetkým mentálne).

Najčastejšie boli prepísané teleskopy stredného zväčšenia (4–6x zväčšujúce) u 55 %, lupy malého zväčšenia (do 4x) u 57 % a hyperokuláre stredného zväčšenia (4–6x) u 62 %.

Na základe našich výsledkov sa nedala zovšeobecniť žiadna závislosť medzi veľkosťou zväčšenia optickou pomôckou a zrakovou ostrosťou, ani diagnózou. Zdôvodňujeme to tým, že účelom predpísania pomôcky bolo umožnenie zvládnutia variabilnej premennej požadovanej zrakovej úlohy. Potvrdila sa závislosť od individuálnych potrieb, rôznorodej náročnosti študijného materiálu a veku, resp. progresiu ochorenia. Preto sa v odlišných časových intervaloch predpísali viaceré optické pomôcky u toho istého pacienta. Vzhľadom na tieto skutočnosti bolo možné výsledky práce analyzovať iba deskriptívnou štatistickou metódou. Párový t-test sme použili iba u podsúboru 18 pacientov, ktorých pôvodná ZO 6/60 sa zlepšila s použitím teleskopu a rozdiel medzi dosiahnutou ZO bol štatisticky významný (p = 0,001).

V súčasnosti sa často využívajú technológie projekčného zväčšenia elektronickými zväčšovacími systémami, vrátane počítačov. OP sú však stále najekonomickejším a najjednoduchším kompenzačným prostriedkom. Mali by byť prostriedkami prvej voľby kompenzácie ZP.

Záver

Naše výsledky potvrdili, že i v relatívne malom súbore pacientov (n = 109), ktorý tvorili detskí pacienti, sa slepota vyskytla u 31 prípadov (28,4 %) a slabozrakosť u 67 (61,5 %). So zohľadnením súčasne prítomných porúch zrakového poľa, slabozrakosť sa vyskytla u 65 % našich pacientov, čo sa zhoduje so svetovo odhadovaným výskytom zrakového postihnutia (jedna tretina slepota, dve tretiny slabozrakosť). Napriek známej skutočnosti, že deti uprednostňujú svoje vlastné kompenzačné mechanizmy, ku ktorým sa v súčasnosti pridávajú aj elektronické zväčšovacie systémy a počítače, optické pomôcky sú stále najekonomickejším a najjednoduchším kompenzačným prostriedkom. Navyše vzhľadom na jednoduchosť manipulácie a prenosnosť by sa dieťa malo s nimi oboznámiť už i vo veku nižšom ako 6 rokov. Mali by predstavovať prostriedky prvej voľby kompenzácie zrakového postihnutia. 65 % pacientov vo veku do 19 rokov profitovalo z používania optických pomôcok. U ostatných pacientov pomôcka nebola ordinovaná vzhľadom na nízky vek alebo ťažké zrakové alebo kombinované postihnutie.

Podľa analýzy výsledkov z nášho súboru sme zistili, že na základe rovnakej diagnózy (príčiny ZP) a dokonca i rovnakej zrakovej ostrosti sa nedá zovšeobecniť predpisovanie optických pomôcok. Musí sa prihliadať na individuálne potreby dieťaťa zohľadňujúc predovšetkým jeho vek a náročnosť zrakových úloh.

MUDr. Eva Gajdošová
CADO, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK
Č.t. 0044 207 405 9200
E-mail: GajdoE@gosh.nhs.uk