Výskyt recidív po chirurgickej liečbe bazaliómu kože mihalníc

Cieľ:
Zhodnotiť výskyt recidív po chirurgickej liečbe bazaliómu kože mihalníc v sledovanom súbore pacientov a posúdiť ich vzťah ku vybraným klinickým faktorom (lokalizácia a veľkosť nádoru, TNM klasifikácia, histopatologický stupeň diferenciácie, okraje excidovaného tkaniva).

Materiál a metódy:
Retrospektívne sme analyzovali údaje zo zdravotnej dokumentácie pacientov operovaných na Klinike oftalmológie LFUK a FNsP v Bratislave v rokoch 2005–2007 pre novozistený bazalióm kože mihalníc. Excízia nádorov sa vykonávala na základe lokálneho klinického nálezu, pričom excízia presahovala okraj nádorového ložiska najmenej 2–3 mm do zdravého tkaniva.

Výsledky:
Sledovaný súbor zahŕňal 67 novozistených nádorov u celkovo 65 pacientov. Počas doby sledovania 24,6 ± 13,6 mesiacov sme recidívu zaznamenali u 4 nádorov (6,0 %), jeden z nich následne recidivoval druhýkrát. Štatisticky významný rozdiel medzi pacientami s recidívou a pacientami bez recidívy sme nezaznamenali v žiadnom zo sledovaných parametrov.

Záver:
Výskyt recidív na úrovni 6,0 % v našom súbore považujeme za porovnateľný s údajmi v odbornej literatúre.

Kľúčové slová:
bazalióm kože mihalníc, chirurgická liečba, faktory recidív

V skrátenej verzii prednesené na XV. výročnom kongrese Slovenskej Oftalmologickej Spoločnosti, Žilina, 12.–14. 11. 2009

Úvod

Bazocelulárny karcinóm (bazalióm) je epitelový malígny nádor pripomínajúci bazálne vrstvy dlaždicového epitelu. Vyznačuje sa invazívnym rastom, nízkou mortalitou a nízkou tendenciou k tvorbe metastáz (10). Je hlavným predstaviteľom kategórie C44 (Iné zhubné nádory kože) Medzinárodnej Klasifikácie Chorôb-10 (MKCH-10), ktorých incidencia na Slovensku v roku 2003 bola 69/100 000 osôb, s najvyšším výskytom vo vekovej skupine 70–80 rokov (12). Bazalióm je najčastejším malígnym nádorom mihalníc (C44.1 v MKCH 10), zodpovedá za 90 % malignít v tejto oblasti (3). Okrem bazaliómu patria k malígnym nádorom mihalníc aj spinocelulárny karcinóm, lymfóm, malígny melanóm a mimoriadne vzácny adenokarcinóm Meibomovej žľazy (7, 19). Incidencia bazaliómu v posledných desaťročiach rastie (14). Najdôležitejšími etiologickými faktormi sú aktinické žiarenie, genetické vplyvy, karcinogény, liečba psoralénom v kombinácii s UVA-žiarením, jazvy a chronické poškodenia kože.

Pre určenie štádia pokročilosti nádoru sa využíva TNM klasifikácia „staging“ (tab. 1) ako aj stanovenie histopatologického stupňa diferenciácie „grading“ (8). Grading sa zakladá predovšetkým na cytologických charakteristikách nádoru, pričom rozlišujeme 4 stupne: diferencovaný (G1), stredne diferencovaný (G2), málo diferencovaný (G3) a anaplastický (G4) (2).

Makroskopický vzhľad nádoru je pestrý. Úvodné lézie nie sú veľmi charakteristické. Zvyčajne majú vzhľad perleťovej línie s jemnými atelektázami, drobnej perzistujúcej ulcerácie, alebo malej erytematoskvamóznej lézie s infiltrovanou spodinou (6). Základným znakom všetkých histopatologických variantov bazaliómu je perleťový, voskovitý alebo priesvitný charakter. Definitívnu diagnózu možno stanoviť len na základe histopatologického vyšetrenia, pričom sú definované viaceré formy bazaliómu: nodulárny, multicentrický, adenoidný, adenoidno-cystický, fibroepitelový, intraepidermálny, superficiálny, sklerodermiformný, bazoskvamózny, metatypický a iné menej časté varianty (2). Sklonom k agresívnejšiemu rastu a väčším metastatickým potenciálom sa vyznačuje sklerodermiformný, bazoskvamózny a metatypický typ bazaliómu (5). V rámci liečby bazaliómu vykazuje najlepšie výsledky liečba chirurgická a v súčasnosti je aj liečbou voľby tohto nádoru (obr. 1a, obr. 1b).

V prípade pokročilých, mutilujúcich štádií sa však aplikuje adjuvantná rádioterapia ako prevencia šírenia nádoru do okolia (9). Lokálna farmakologická liečba, vrátane imunomodulátora imiquimod, je menej úspešná ako liečba chirurgická a v lokalizácii v blízkosti okraja mihalnice, vonkajšieho alebo vnútorného kútika sa ešte v širšom meradle nevyužíva (16).

Problematike bazaliómov sa venuje zvýšená pozornosť, pretože neliečený nádor môže prerastaním do očnice spôsobiť až stratu oka (obr. 2, 3a).

Liečba a rekonštrukčná chirurgia pokročilých štádií predstavuje neraz závažný estetický zásah (obr. 3b), pričom vzniku recidívy alebo progresii nádoru sa často v týchto štádiách nedá zabrániť (obr. 3c).

Cieľom tejto práce bolo zhodnotiť výskyt recidív u pacientov operovaných na Klinike oftalmológie  LFUK a FNsP v rokoch 2005–2007 pre novozistený bazalióm mihalníc a posúdiť ich vzťah ku vybraným klinickým faktorom (lokalizácia a veľkosť nádoru, TNM klasifikácia, histopatologický stupeň diferenciácie, okraje excidovaného tkaniva).

Materiál a metódy 

Retrospektívne sme analyzovali údaje zo zdravotnej dokumentácie pacientov s novozisteným bazaliómom, ktorí boli v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007 operovaní a následne ambulantne sledovaní  na Klinike oftalmológie LFUK a FNsP v Bratislave. Do súboru neboli zaradení pacienti s recidívou primárneho nádoru operovaného pred rokom 2005. Výskyt recidívy bol vyhodnocovaný do 31. 12. 2008.

 Excízia nádorov sa vykonávala na základe lokálneho klinického nálezu, pričom excízia presahovala okraj nádorového ložiska najmenej 2–3 mm do zdravého tkaniva. Histopatologické vyšetrenie sa nevykonávalo peroperačne. Reoperovali sa len klinicky manifestné recidívy. Pacienti boli naďalej kontinuálne  ambulantne sledovaní.

Sledovali sme nasledujúce parametre: lokalizácia a veľkosť nádoru, TNM klasifikácia, histopatologický stupeň diferenciácie, okraje excidovaného tkaniva a hodnotili výskyt recidív osobitne pre každý parameter. U nespojitých premenných s viac ako 2 kategóriami sme porovnávali každú kategóriu samostatne voči zvyšku súboru i jednotlivé kategórie navzájom. Štatistické údaje boli analyzované pomocou chi² testu, Fisher exact testu, T-testu a Mann-Whitney testu. Za signifikantnú sa považovala hodnota P < 0,05. Výsledky spojitých parametrov sú vyjadrené ako aritmetický priemer ± smerodajná odchýlka.

Výsledky

Sledovaný súbor zahŕňal 67 novozistených nádorov u celkovo 65 pacientov, z toho 45 (69,2 %) žien. U jednej pacientky bol zaznamenaný viacnásobný výskyt bazaliómu v rôznych lokalitách. Priemerný vek pacientov bol 67 ± 13 rokov.

Na pravej strane sa nachádzalo 26 (38,8 %) nádorov, na ľavej 41 (61,2 %). Najčastejšími lokalitami výskytu boli spodná mihalnica (62,7 %) a vnútorný kútik (13 %). V šiestich prípadoch postihoval nádor viac ako 1 anatomickú oblasť, z toho vždy jednou bola spodná mihalnica.

Priemerný maximálny rozmer nádoru bol 7,7 ± 6,0 mm (údaj bol dostupný u 85,1 % nádorov). Dvadsaťtri (39,7 %) nádorov zodpovedalo T1 štádiu TNM klasifikácie nádorov mihalníc, štádiu T2 zodpovedalo 28 (48,3 %) a štádiu T3 7 (12,0 %) nádorov (údaj bol dostupný u 86,5 % nádorov). Nádor v štádiu T4 s prerastaním do orbity sa v našom súbore nevyskytol. Všetky nádory boli v štádiu N0M0. Histopatologickému stupňu diferenciácie G1 zodpovedalo 52 (77,6 %),  štádiu G2 zodpovedalo 15 (22,4 %) nádorov.

Okraje excidovaného tkaniva boli voľné u 44 (65,7 %), tesne voľné u 8 (11,9 %) nádorov. Excízia nebola z histopatologického hľadiska kompletná v 7 (10,5 %) prípadoch a u 8 (11,9 %) nádorov okraje neboli patológom vyhodnotené.

Počas priemernej doby sledovania 24,6 ± 13,6 mesiacov sme recidívu zaznamenali u 4 nádorov (6,0 %), jeden z nich následne recidivoval druhýkrát. Medián času od operácie po vznik recidívy bol 17 mesiacov. Charakteristika nádorov, ktoré recidivovali, sa nachádza v tabuľke 2. Štatisticky významný vzťah medzi sledovanými parametrami a recidívami nádorov sme nezaznamenali. Vybrané výsledky uvádzame v tabuľke 3.

Diskusia

Údaje o recidívach po chirurgickej liečbe bazaliómu sa líšia v závislosti od použitej operačnej techniky. V nám známych prácach, publikovaných v priebehu posledných 10 rokov, sa výskyt recidív u pacientov ošetrených bez použitia Mohsovej mikrografickej chirurgie alebo peroperačného histopatologického vyšetrenia zmrazovaných rezov pohyboval v rozpätí od 1,8 % do 39 %, pri dlhšom sledovaní pacientov podiel recidív rástol (4, 13, 17, 18). Wong a kol. (18) zaznamenali pri priemerne 2,6-ročnom sledovaní 1,8 % recidív. Išlo však o podskupinu dobre ohraničených nodulárnych nádorov, nezasahujúcich vnútorný kútik, pričom niektorí autori poukazujú na vyšší podiel nekompletných excízií a recidív práve v tejto anatomickej oblasti (11). Fínski autori popísali 13,7 % recidív pri priemerne 8,6 ± 5,2 ročnom sledovaní 191 pacientov (13). Ducasse a kol. (4) zaznamenali recidívu u 5,15 % zo 193 sledovaných pacientov (priemernú dĺžku ani medián sledovania autori neudávajú, podiel pacientov sledovaných 6–36, resp. > 36 mesiacov sa v našich súboroch významne nelíšil), opakované recidívy zaznamenali u 2 pacientov. Spomedzi skúmaných demografických a klinických parametrov koreloval výskyt recidív v ich práci jedine s  lokalizáciou nádoru na laterálnej tretine mihalníc (vonkajší kútik, spodná mihalnica) a s použitím tarzomarginálneho štepu pri korekcii defektu. Je pritom paradoxné, že všetky recidívy vznikli u pacientov s histopatologicky potvrdeným kompletne excidovaným nádorom. Allali a kol. dávajú častejší vznik recidív bazaliómu do súvislosti s typom liečby (iná ako chirurgická), lokalizáciou nádoru (vnútorný kútik), veľkosťou nádoru (viac ako 2cm), jeho infiltráciou do okolia a histologickým typom (sklerodermiformný a metatypický typ) (1).

Vzhľadom na uvedené teda považujeme výskyt recidív v našom súbore (6 %) za porovnateľný s údajmi v odbornej literatúre. Vznik recidív pritom nesúvisel so žiadnym z nami sledovaných parametrov. Štatistickú nevýznamnosť rozdielov v sledovaných parametroch vo vzťahu k recidívam však pravdepodobne ovplyvnila aj relatívne malá veľkosť súboru a nízka početnosť recidív. Podobne ako autori Ducasse a kol. sme u žiadneho z recidivujúcich nádorov nezaznamenali nekompletnú excíziu, v prípade jedného nádoru popísal patológ okraje ako „tesne voľné“. Práve tento nádor zasahoval do problematickej lokality vnútorného kútika a následne recidivoval druhýkrát. Presné histopatologické posúdenie okrajov však môže byť problematické, nakoľko niekedy nie je možné spoľahlivo posúdiť všetky okraje preparátu (1).

Za povšimnutie tiež stojí skutočnosť, že recidívu sme nezaznamenali u žiadneho zo 7 nádorov s nekompletnou excíziou. Jedným z možných vysvetlení by mohol byť priaznivý efekt zápalovej reakcie po chirurgickom zákroku, deštruujúcej malé reziduálne nádorové ostrovčeky v zóne hojenia, popísaný niektorými autormi (1). Inou príčinou môže byť pomerne krátka priemerná doba sledovania týchto pacientov (14,9 ± 9,1 mesiacov). Rowe a kol. pri dlhodobom sledovaní pacientov s bazaliómom konštatovali, že v priebehu prvého roka po chirurgickej liečbe sa vyskytla len menej ako jedna tretina a v priebehu prvých dvoch rokov jedna polovica všetkých zaznamenaných recidív (15). Možný neskorý výskyt recidív odôvodňuje potrebu dlhodobej dispenzarizácie a sledovania takýchto pacientov v klinickej praxi.

Záver

Pri sledovaní pacientov s novozisteným bazaliómom mihalníc, operovaných na Klinike oftalmológie LFUK a FNsP v rokoch 2005–2007 sme zaznamenali výskyt recidívy v 4 prípadoch, čo predstavuje 6,0 % z celkovo  67 ošetrených  nádorov.  Zistený výskyt recidív zodpovedá údajom v odbornej literatúre. Žiadny zo sledovaných klinických parametrov štatisticky významne neovplyvňoval výskyt recidív.

Poďakovanie

Ďakujeme MUDr. A. Furdovej, PhD., MPH, za poskytnutý obrazový materiál.

Do redakce doručeno dne 29. 3. 2010
Do tisku přijato dne 18. 8. 2010

MUDr. Zuzana Svetlošáková
Klinika oftalmológie LFUK a UNB,
Nemocnice Ružinov
Ružinovská 6,
826 06 Bratislava,
zuzana.svetlosakova@gmail.com