Xalatan (latanoprost) jako lék první linie v léčbě primárního glaukomu otevřeného úhlu a oční hypertenze – zkušenosti v České republice

Nezávislá intervenční studie sledovala účinnost latanoprostu u 996 pacientů s primárním glaukomem otevřeného úhlu a oční hypertenzí po dobu 3 měsíců od zahájení léčby. Snížení nitroočního tlaku bylo klinicky významné již při kontrole za 1 měsíc po zahájení léčby a při kontrole za 3 měsíce přetrvávalo, a to jak u osob předtím neléčených, tak i u těch pacientů, kde se nepodařilo nitrooční tlak kompenzovat předcházející lokální terapií betablokátory. Latanoprost ve studii prokázal dobrý bezpečnostní profil a byl pacienty velmi dobře tolerován. Latanoprost je vhodným lékem první linie v léčbě primárního glaukomu otevřeného úhlu a oční hypertenze.

Klíčová slova:
primární glaukom otevřeného úhlu, oční hypertenze, latanoprost, nitrooční tlak

Úvod

V roce 2007/2008 (od 15. června 2007 do 31. ledna 2008) probíhala v České republice neintervenční studie (NIS) u pacientů s primárním glaukomem otevřeného úhlu (POAG) a oční hypertenzí (OH) léčených Xalatanem (latanoprost) jako monoterapie první linie nebo po selhání léčby betablokátory jako monoterapie druhé linie. (Non Interventional Study in Patients with Open Angle Glaucoma and/or Ocular Hypertension Treated with XALATAN^® (latanoprost) as First-Line Monotherapy and as Second-Line Monotherapy after Beta-Blockers Therapy Failure). Studie byla sponzorována společností Pfizer, s.r.o.

Primárním cílem bylo zhodnotit působení Xalatanu na snížení nitroočního tlaku (NT) ve sledovaném období do 3 měsíců po nasazení.

Sekundárním cílem bylo sledování ostatních parametrů účinnosti, např. procentuálního snížení NT a také rozložení skupin subjektů dosahujících různé úrovně středního procentuálního snížení NT z výchozí hodnoty až k hodnotě při zakončení léčby.

Metodika

NIS byla koncipována pro 1000 pacientů s POAG nebo OH. Na projektu se podílelo celkem 83 oftalmologických center. Studie probíhala dle běžné praxe, v souladu s platným SPC. Pro zařazení do studie bylo třeba v souladu s protokolem (CRF) splnit zahrnující kritéria a zároveň nesměla být zjištěna kritéria vylučující.

CRF určoval celkem tři návštěvy: iniciační návštěvu (baseline – B), a dále kontroly po nasazení latanoprostu za 1 měsíc (M1) a za 3 měsíce (M3). Do studie mohli být zahrnuti pouze pacienti starší 18 let s diagnózou jednostranného nebo oboustranného POAG nebo OH dosud bez antiglaukomové léčby farmakologické nebo chirurgické, nebo s předcházející neúčinnou léčbou betablokátory, s ostrostí zrakovou nejméně 6/6. Zároveň musela být splněna podmínka, že nebyla prokázána přítomnost očních ani celkových nálezů definovaných v protokolu (glaukom s uzavřeným úhlem nebo anamnesticky udávaný akutní glaukom s uzavřeným úhlem, předcházející chirurgická léčba glaukomu, oční operace, zánět nebo infekce v průběhu 3 měsíců před zahájením studie, těhotenství, laktace, absence antikoncepčních metod u žen v produktivním věku).

Pacienti byli instruováni, aby aplikovali 1 kapku 0,005 % latanoprostu 1x denně večer. První kapka latanoprostu byla aplikována po návštěvě B a poslední kapka večer před návštěvou M3. Pokud byla nutná léčba NT obou očí, byl latanoprost aplikován oboustranně. Pouze oko, kde byla splněna podmínka zahrnujících kritérií a zároveň nebyly přítomny vylučující kritéria, mohlo být zařazeno jako „studijní oko“.

Primárním cílem bylo sledovat změnu NT v čase od kontroly B až do kontroly M3 jak u pacientů dosud neléčených, tak i u těch, kteří byli dříve neúspěšně léčeni betablokátory.

NT byl měřen bezkontaktně nebo aplanačně, měření bylo provedeno vždy třikrát a to střídavě na obou očích, nejprve na pravém oku. Průměr ze tří měření byl použit k statistické analýze.

V průběhu trvání studie byl samozřejmě sledován případný výskyt nežádoucích účinků, zejména před měřením NT a před a po aplikací nitroočních kapek. Důležitým faktorem sledovaným ve všech kontrolách byl stupeň spojivkové hyperémie. Spojivková hyperémie byla odečítána podle stupňové skály porovnáním se standardními fotografiemi ukazujícími spojivkovou hyperémii stupně 0, 1, 2 a 3 (žádná, mírná a vážná).

Plná statistická analýza byla provedena u všech subjektů, kde byla splněna podmínka aplikace alespoň jedné dávky latanoprostu, a kde zároveň byla k dispozici výchozí hodnota NT a nejméně jedna hodnota NT v dalším období. Procentuální změna NT byla kalkulována podle vzorce 100 x (NT M3 – NT B): NT B.

Výsledky

Celkem prošlo screeningem a léčbou 996 subjektů. Z celkového počtu bylo 395 mužů (39,7 %) a 596 žen (59,8 %), v 5 zbývajících případech nebylo pohlaví uvedeno. Průměrný věk pacientů činil 61,7 ± 13,4 let (tab. 1).

Studii dokončilo 938 (94,2 %) subjektů, terapie byla přerušena u 58 pacientů – v 16 případech z důvodů spojených se studijním lékem, z toho v 7 případech kvůli nežádoucím účinkům spojených s lékem a v 9 případech kvůli ztrátě účinnosti léku. Zbývajících 42 subjektů přerušilo svou účast ve studii z důvodů nesouvisejících se sledovaným lékem – 24 pacientů přestalo docházet na kontroly a ve zbývajících 18 případech se jedná o důvod kategorizovaný jako ,,jiné“ (tab. 2).

Při vstupní kontrole (B) byla sledována mimo jiné léková a oční anamnéza. Z 996 sledovaných případů byl u 113 z nich (11,3 %) zjištěn nejméně jeden syndrom typický pro chorobu před zahájením studie a u 411 subjektů (41,3 %) byl nahlášen nejméně jeden syndrom choroby při kontrole B. Nejčastěji byly uváděny tyto choroby: hypertenze (243 případů), diabetes mellitus (80), ischémie myokardu (49), katarakta (34), myopie (20), astma (19), makulární degenerace (15), artefakie (12) a hypermetropie (12) (tab. 3). Nedostatečná účinnost předcházející léčby vysokého NT betablokátory byla nalezena v 559 případech (56,1 %), 425 subjektů (42,7 %) dosud nebylo léčeno, u 12 subjektů toto nebylo specifikováno. Z počtu pacientů, kteří předtím byli léčeni betablokátory, přerušilo předchozí antiglaukomovou léčbu kvůli neúčinnosti 398 subjektů (71,2 %). Celkem ve 156 případech (27,9 %) byla léčba přerušena kvůli nedostatečné snášenlivosti, ve zbývajících 42 případech nebyl důvod přerušení specifikován. Celkem 37 pacientů, kteří byli dříve léčeni betablokátory, přerušilo tuto léčbu z obou důvodů – kvůli ztrátě účinnosti i špatné snášenlivosti (tab. 4). Průměrná doba předchozí medikace byla 4,2 roku.

V celkovém souboru všech subjektů (POAG, dosud neléčených pacientů i u subjektů, kde dříve selhala léčba betablokátory) bylo zjištěno snížení středního NT mezi kontrolami B a M3. Střední NT v kontrole B u všech subjektů byl 22,3 ± 4,3, snížil se v M1 o 4,7 ± 3,4, a v M3 o 5,3 ± 3,9 mmHg. Střední NT v B u dosud neléčených subjektů (n = 422) byl 24,2 ± 4,3, snížení v M1 bylo o 5,9 ± 3,5, a v M3 o 6,8 ± 3,8 mmHg. Ve skupině, kde dříve došlo k selhání léčby betablokátory (n = 556) činil střední NT v kontrole B 20,9 ± 3,8, v M1 se snížil o 3,7 ± 3,0, a v M3 o 4,1 ± 3,5 mmHg (tab. 5).

Střední procentuální snížení NT v porovnání  B a  M1 činilo 19,2 % (SO 20,9) a střední procentuální snížení M3 bylo 21,5 % (SO 22,2). U dosud neléčených subjektů (n = 422) činilo střední procentuální snížení mezi B a M1 -22,6 % (SO 28) a střední procentuální snížení v M3 bylo -26,1 % (29,0). V případech, kde došlo k předchozímu selhání léčby betablokátory činilo průměrné procentuální snížení z hodnoty B na hodnotu v M1 -16,5 % (SO12,7), a střední procentuální snížení v M3 bylo -18,1 % (SO14,5) (tab. 6).

V celkovém souboru M1 bylo zjištěno u 69 subjektů (7,0 %) zvýšení nebo žádná změna NT, ve 422 případech (42,5 %) bylo procentuální snížení do 20 %, a u 491 pacientů (49,5 %) bylo procentuální snížení větší než 20 %. V M3 byly pozorovány obdobné výsledky: 62 pacientů (6,5 %) mělo NT zvýšený nebo nezměněný, u 312 subjektů (31,5 %) činilo procentuální snížení do 20 %, a u 571 subjektů (57,5 %) bylo zjištěno procentuální snížení vyšší než 20 %.

V kontrole M1 ve skupině všech subjektů dosud neléčených (n = 442) bylo u 10 z nich (2,4 %) zvýšení anebo žádná změna NT, ve 145 případech (34,4 %) nastalo procentuální snížení do 20 % a u 264 subjektů (62,6 %) bylo procentuální snížení větší než 20 %. V M3 bylo ve 12 případech (2,8 %) zvýšení anebo žádná změna NT, u 90 subjektů (21,3 %) bylo naměřeno procentuální snížení do 20 % a u 300 pacientů (71,1 %) činilo procentuální snížení více než 20 %.

V kontrole M1 u všech subjektů, kde dříve došlo k selhání terapie betablokátory (n = 556), mělo zvýšený NT anebo žádnou změnu NT 58 subjektů (10,4 %), snížení do 20 % nastalo u 274 subjektů ( 49,3 %), a procentuální snížení více než 20 % se projevilo u 219 subjektů (39,4 %). V kontrole M3 bylo zjištěno v 50 případech ( 9,0 %) zvýšení anebo žádná změna NT, ve 217 případech (39,0 %) činilo procentuální snížení do 20 % a v 264 případech (47,5 %) procentuální snížení bylo vyšší než 20 % (tab. 7).

Latanoprost byl aplikován celkem v průměru po dobu 93 dnů. V průběhu studie žádný subjekt nezemřel a ani nebyl zaznamenán závažný nežádoucí účinek (SAE). Celkově přerušilo studii kvůli nežádoucím vedlejším účinkům (AE) 7 subjektů (0,7 %) a u 2 subjektů (0,2 %) byla snížena léčebná dávka anebo byla léčba částečně přerušena kvůli AE. U 1 pacienta došlo k vyřazení studie kvůli výraznému spojivkovému podráždění . U 1 subjektu došlo k přerušení kvůli mírnému stupni hyperémie v souvislosti s léčbou. Jako nejčastější nežádoucí účinek ve smyslu celkového působení na organismus byly uváděny vaskulární nemoci (62 subjektů, 6,2 %), celkové choroby nebo další podmínky spojené s realizací aplikace (34 subjektů, 3,4 %), a oční choroby (28 subjektů, 2,8 % ). Nejčastější vedlejší nežádoucí účinky lokální spojené s terapií byla spojivková hyperémie (11 subjektů, 1,1 %) (tab. 8).

Diskuse

Latanoprost 0,005 % aplikovaný 1x denně je účinný ve snižování NT a bezpečný při dlouhodobé léčbě POAG, pseudoexfoliativního glaukomu i oční hypertenze. Léčba bývá velmi dobře pacientem tolerována lokálně i celkově. Indikace, kontraindikace, možné nežádoucí účinky, mechanismus působení i zkušenosti s působením na NT jsou popsány v řadě publikací. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Zvýšená pigmentace duhovky, která se vyskytuje u třetiny pacientů v průběhu 5 let léčby, nesnižuje účinnost ani bezpečnostní parametry léku. (1) Data z populačních studií, dílčí publikace i souborné referáty ukazují na lepší persistenci ve srovnání s ostatními léky snižujícími NT. (3, 7, 8)

Závěr

Na základě výsledků NIS lze konstatovat, že po 3 měsících léčby latanoprostem u pacientů s POAG nebo OH bylo pozorováno snížení středního NT jak u osob předtím neléčených, tak i u těch, kde selhala předcházející léčba betablokátory. Mechanismus účinku analogů prostaglandinu spočívá ve zvýšení snadnosti uveosklerálního odtoku nitrooční tekutiny. Tímto způsobem lze dosáhnout snížení NT i u těch pacientů, kde jsme nedosáhli dostatečného efektu léky zvyšujícími snadnost odtoku trámčinou v úhlu přední komory oka nebo snížení tvorby nitrooční tekutiny v řasnatém tělese.

Latanoprost ve studii vykázal dobrý bezpečnostní profil a snášenlivost. Výsledky sledování v ČR jsou v souladu s dosud publikovanými daty ve světě. Latanoprost je vhodným lékem první linie v léčbě primárního glaukomu otevřeného úhlu a oční hypertenze. Latanoprost snižuje účinně NT i v případech, kdy nedosahujeme kompenzace NT léčbou betablokátory.

neoponovaná placená publikace

Mudr. Petr Výborný, CSc.

Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

e-mail: vyborpet@uvn.cz