COVID-19 a iktus

Overview

Cílem práce je podat přehled o souvislostech mezi onemocněním COVID-19 a ikty. Práce se zabývá rizikem výskytu iktu a mechanizmy jeho vzniku u pacientů s COVID-19, dále prognózou, dopadem na organizaci péče a samotnou léčbu iktu v důsledku pandemie COVID-19. Pandemie COVID-19 vedla v řadě zemí k omezení akutní péče o pacienty s iktem, v ČR však během jarní vlny v roce 2020 k významnějšímu zhoršení poskytování této péče nedošlo. Incidence iktu se u pacientů s COVID-19 pohybuje v rozmezí 0,9–6 %, může však být i vyšší. Pacienti s iktem by měli být na COVID-19 testováni, a to především pokud u nich nejsou přítomné typické kardiovaskulární rizikové faktory. Klinická manifestace iktu u pacientů s COVID-19 je střední až těžká, vysoké procento těchto pacientů má okluzi velké tepny. Většina pacientů s COVID-19 a iktem má vyšší věk a jsou u nich přítomny typické kardiovaskulární rizikové faktory, přesto se však iktus může vyskytnout i u pacientů mladých a bez přítomnosti rizikových faktorů. K rozvoji iktu dochází průměrně za 11 dnů od rozvoje symptomů COVID-19 (těžká infekce COVID-19 může být komplikována časně cytokinovou bouří, následovanou protrombotickým stavem a častými jak venózními, tak arteriálními trombembolickými komplikacemi), přesto může dojít k rozvoji iktu i v časné fázi infekce. Pacienti s COVID-19 a iktem mají horší výsledný klinický stav a vyšší mortalitu než pacienti s iktem bez COVID-19. Pacientům s iktem s COVID-19 má být poskytnuta standardní léčba. Přínosná by také mohla být profylaktická nebo terapeutická antikoagulace.

Klíčová slova:

COVID-19 – iktus – riziko – mechanizmy rozvoje – prognóza – organizace péče – léčba

Úvod

Infekce koronavirem SARS-CoV-2 (COVID-19) může být komplikována širokým spektrem postižení PNS i CNS. Tato postižení se mohou objevit jak ve fázi akutní či subakutní (infekčně, parainfekčně), tak i chronické (postinfekčně). Kromě typické a všeobecně známé poruchy čichu a chuti může infekce vyvolat také postižení PNS, mezi které se řadí neuropatie, neuritidy, radikulitidy (vč. syndromu Guillain-Barrého a jeho varianty Miller-Fisherova syndromu), z postižení CNS pak encefalopatie (manifestující se kognitivním deficitem, psychózami, afektivními poruchami), encefalitidy, akutní diseminovanou encefalomyelitidu, izolovanou myelitidu, vaskulitidu CNS, mozkovou žilní trombózu, ale i iktus (ischemický i hemoragický).

Cílem této práce je podat přehled o souvislostech mezi COVID-19 a ikty. V dalších částech textu popíšeme riziko výskytu iktu a mechanizmy jeho vzniku u pacientů s onemocněním COVID-19, dále prognózu, dopad na organizaci péče a samotnou léčbu iktu v důsledku pandemie onemocnění COVID-19.

COVID-19 a riziko iktu

V čínském Wu-chanu, kde byly popsány první případy COVID-19, mělo neurologické symptomy 36,4 % pacientů s COVID-19 (častěji šlo o pacienty v těžším stavu) – nejčastěji závratě (16,8 %) a cefaleu (13,1 %), dále např. anosmii, hypogeuzii, epileptické záchvaty, ale i iktus (2,8 % – většinou ischemický, výjimečně hemoragický) [1]. U pacientů s kriticky těžkým průběhem COVID-19 je přitom obtížné detekovat klinické symptomy eventuálního iktu, protože jsou často intubováni a sedováni. Sociální izolace a neochota pacientů podstoupit vyšetření v nemocnici v době pandemie COVID-19 také mohou vést k tomu, že lehké ikty nejsou u pacientů s asymptomatickou nebo mírnou infekcí COVID-19 vůbec zjištěny [2].

Z výsledků analýzy 5 observačních kohortových studií zahrnujících 135 pacientů (z Číny, Francie, Itálie, Nizozemí a USA) [3] vyplynulo, že ischemický iktus se vyskytuje u 0,9–2,7 % pacientů s COVID-19, a to vč. pacientů mladých [4] a pacientů bez preexistujících kardiovaskulárních rizikových faktorů nebo významných komorbidit [5]. V dalších kohortových studiích se iktus vyskytoval u 2–6 % pacientů s COVID-19, přičemž četnější výskyt byl pozorován u pacientů s těžším průběhem onemocnění COVID-19 [6]. Vztah mezi signifikantně vyšším výskytem ischemického iktu a onemocněním COVID-19 prokázala i retrospektivní multicentrická kohortová studie zahrnující 123 pacientů (41 případů a 82 kontrol), která současně zjistila, že COVID-19 je nezávislým rizikovým faktorem ischemického iktu bez ohledu na věk, pohlaví a přítomnost vaskulárních rizikových faktorů [7]. Zajímavé zjištění přinesla retrospektivní kohortová studie z 6 nemocnic v New York City, USA, která odhalila, že pravděpodobnost výskytu ischemického iktu je 7,5× vyšší u pacientů s COVID-19 než u pacientů s chřipkou [8].

Mechanizmy rozvoje iktu při COVID-19

Hyperkoagulační stav

Při rozvoji iktu u COVID-19 se uplatňuje hyperkoagulační stav (tzv. „sepsí indukovaná koagulopatie“), který je prekurzorem diseminované intravaskulární koagulace a je spojen s prodloužením protrombinového času (PT), elevací D-dimerů a trombocytopenií, ale bez hypofibrinogenémie (spíše s elevací fibrinogenu); má vztah k infekcí indukované přehnané systémové zánětlivé odpovědi nebo „cytokinové bouři“ doprovázející těžký průběh COVID-19 s endoteliální dysfunkcí a mikrotrombózami s orgánovým selháním, ale většinou bez krvácení [1,9–11]. U pacientů s COVID-19 a mnohočetnými mozkovými infarkty (dále i s končetinovou ischemií) byly zjištěny antifosfolipidové protilátky (aPL; bývají spojeny jak s arteriální, tak s venózní trombózou), elevace antikardiolipinových protilátek IgA a elevace protilátek IgA a IgG proti beta 2 glykoproteinu I s prodloužením aPTT a PT a s elevací C-reaktivního proteinu [12].

Deplece ACE2 a endoteliální dysfunkce

Virus SARS-CoV-2 se na povrchu hostitelské buňky váže na její receptor angiotenzin konvertujícího enzymu 2 (ACE2) přes jeho hrotový S (spike) protein [13]. Pro vstup viru do buňky je potřebná také transmembránová serinová proteáza 2 (TMPRSS2) [14]. ACE2 je homologem angiotenzin konvertujícího enzymu 1 (ACE1) a součástí systému renin-angiotenzin (RAS). Renin uvolňovaný z jux­taglomerulárních buněk v ledvinách štěpí angiotenzinogen produkovaný v játrech na angiotenzin I. Angiotenzin I je štěpen enzymem ACE1 na angiotenzin II. Angiotenzin II se váže na receptory pro angiotenzin 1 (AT1) a angiotenzin 2 (AT2). Jeho vazba na receptory AT1 vede k vazokonstrikci, sekreci aldosteronu s retencí natria a vody, prozánětlivým a prokoagulačním účinkům a ke zvýšení tlaku krve. Angiotenzin II zhoršuje srdeční selhání a také syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome; ARDS). Blokátory AT1 jsou široce užívaná antihypertenziva s příznivými efekty na ochranu orgánů, vč. mozku. ACE2 působí proti ACE1 a angiotenzinu II. ACE2 přímo štěpí angiotenzin II na angiotenzin (1-7) a štěpí angiotenzin I na angiotenzin (1-9), který je dále štěpen na angiotenzin (1-7). Angiotenzin (1-7) způsobuje vazodilataci a má protizánětlivé účinky prostřednictvím své vazby na receptor Mas. Aktivace osy ACE2/Ang (1-7) /Mas má příznivé kardioprotektivní a neuroprotektivní účinky, tedy opačné než škodlivé účinky osy ACE1/angiotenzin II/AT1 [15–19]. ACE2 je exprimován na lidských buňkách plicních, v tenkém střevě a na endoteliálních buňkách a buňkách hladké svaloviny v lidském mozku [20]. Zvýšená exprese ACE2 na neuronálních buňkách nebo endoteliálních progenitorových buňkách chrání mozek před rozvojem ischemického iktu [21,22]. Virus SARS-CoV-2 (stejně jako SARS-CoV-1) způsobuje depleci ACE2 mechanizmem endocytózy receptoru po vstupu viru do buňky, takže ACE1 může volně produkovat angiotenzin II. Angiotenzin II zhoršuje nejen postižení plic, ale i endoteliální funkci srdce a mozku. Přítomnost ACE2 v plicích se snižuje s věkem a toto snížení je výraznější u mužů než u žen [23]. S věkem se současně zvyšuje aktivita systému ACE1-angiotenzin II [24]. Deplece ACE2 vyvolaná virem SARS-CoV-2 spolu s věkem podmíněným snížením aktivity ACE2 a zvýšením aktivity ACE1-angiotenzin II vychyluje rovnováhu směrem k prozánětlivým a orgány poškozujícím účinkům ACE1-angiotenzinu II. Toto může vysvětlit vyšší mortalitu u starších pacientů a pacientů mužského pohlaví pozorovanou u onemocnění COVID-19. Vzhledem k tomu, že ACE2 je exprimován mozkovým endotelem a neurony, je pravděpodobné, že jeho deplece navozená virem SARS-CoV-2 zhoršuje funkci endotelu a predisponuje ke zhoršení akutního iktu [25].

Další mechanizmy rozvoje iktu

Na rozvoji iktu se může uplatnit i kardioembolizmus při kardiálním postižení vyvolaném virem; kardiální postižení doprovází infekci COVID-19 a je přítomno u 20–30 % pacientů, jejichž stav vyžaduje hospitalizaci [26]. Vliv může mít i přímé postižení nervového systému virem, např. akutní hemoragická nekrotizující encefalopatie [27].

Na druhé straně faktorem potenciálně snižujícím riziko rozvoje iktu může být významné snížení znečištění životního prostředí pozorované v řadě zemí při lockdownu, protože znečištění je spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a iktu [27].

Prognóza pacientů s COVID-19 a iktem

Pacienti s iktem mají větší pravděpodobnost rozvoje komplikací a úmrtí, pokud mají současně infekci COVID-19 [28]. Klinický průběh onemocnění COVID-19 je nejtěžší u starších pacientů, u mužů a u pacientů s komorbiditami, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes mellitus, kardiální postižení a obezita, které jsou současně rizikovými faktory rozvoje iktu [29].

V souboru 135 pacientů (průměrný věk 63,4 ± 13,1 let, 62,3 % mužů) došlo k rozvoji iktu za 10 ± 8 dnů od rozvoje symptomů COVID-19, hodnota National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) byla 19 ± 8 bodů, 40,9 % pacientů mělo okluzi velké tepny (14,9 % pak okluzi velké tepny současně ve 2 rozdílných řečištích), 25 % bylo léčeno intravenózní trombolýzou (IVT), 33,7 % mechanickou trombektomií (MT), 50 % protidestičkovou a 72,7 % antikoagulační terapií, u 10,3 % pacientů došlo k hemoragické transformaci ischemického ložiska, 63,7 % mělo současně horečku, 76 % akutní respirační symptomy (24 % pacientů tedy nemělo při dia­gnostice iktu akutní respirační symptomy a respirační infekce COVID-19 u nich byla zjištěna např. na RTG nebo CT hrudníku), 58,6 % dušnost, v laboratoři byla přítomna elevace D-dimerů a fibrinogenu, mortalita byla 38 % [3].

Ze srovnání souboru 174 pacientů s iktem a COVID-19 (medián věku 71,2 let; 62,1 % muži) se srovnatelnými pacienty s iktem bez COVID-19 vyplynulo, že u pacientů s COVID-19 byly vyšší medián NIHSS (10 [IQR, 4–18] vs. 6 [IQR, 3–14], p = 0,03; OR pro vyšší NIHSS 1,69 [95% CI, 1,08–2,65]), vyšší medián mRS (4 [IQR, 2–6] vs. 2 [IQR, 1–4], p < 0,001) a vyšší mortalita (OR 4,3 [95% CI, 2,22–8,30]). Mortalita u pacientů s COVID-19 byla 27,6 % [30].

Ve studii porovnávající charakteristiky iktu u COVID-19 pozitivních pacientů s COVID-19 negativními pacienty a historickými kontrolami měli COVID-19 pozitivní pacienti těžší ikty (vyšší hodnoty NIHSS), byly u nich přítomny větší podíl okluze velkých tepen a vyšší nemocniční mortalita [31]. V multivariační analýze souboru pacientů s těžkým průběhem COVID-19 byly prediktory 28denní mortality vyšší věk, hodnota PT, hladina D-dimerů a trombocytopenie [25].

Vliv pandemie na akutní péči o ikty

Situace ve světě je stran zajištění péče o ikty v době pandemie onemocnění COVID-19 dle World Stroke Organization [27] následující.

Pouze menšina zemí zajišťuje akutní péči o ikty v plném rozsahu, ve většině bylo třeba provést výraznou reorganizaci této péče v důsledku reprofilizace části lůžek určených pro neurologické pacienty a pacienty s iktem (vč. JIP), a to vč. zdravotnického personálu, na lůžka pro pacienty s COVID-19. Ně­kte­ré země zavedly upravený dia­gnostický algoritmus u pacientů s akutním iktem [32]. Především se to dotklo neurosonologického vyšetření, u kterého je doporučováno zkrácení času na nezbytné minimum, což může výrazně snížit riziko přenosu infekce COVID-19 [33,34]. Dia­gnostický algoritmus u pacientů s iktem by však měl především odrážet aktuální doporučení lokálních autorit.

Na mnoha pracovištích byla výrazně / zcela omezena možnost poskytovat endovaskulární léčbu. U IVT došlo na ně­kte­rých pracovištích v případě potenciálně COVID-19 infekčních pacientů k prodloužení času door-to-needle time (DNT) a někde se tak pacienti dostali mimo terapeutické okno. V řadě zdravotnických systémů bylo redukováno / zcela zastaveno poskytování „neurgentní“ zdravotnické péče zahrnující i prevenci iktu a kontroly pacientů po iktu. V důsledku omezení kapacity intenzivních lůžek pro „necovidové“ pacienty došlo k odkládání intervencí, vč. karotické endarterektomie.

V řadě zemí (např. v Belgii, Chile, Iránu, Itálii, Kolumbii, Řecku, Velké Británii) došlo k poklesu počtu pacientů přijímaných s iktem. Pacienti s lehkým iktem se nejspíše obávali být hospitalizováni v době pandemie COVID-19. V ně­kte­rých zemích došlo k poklesu těchto hospitalizací až o 50–80 %, tedy vč. pacientů s těžším iktem, kteří by mohli profitovat z akutní léčby. I pacienti s lehčím iktem / tranzitorní ischemickou atakou (TIA) by mohli profitovat z časného vyšetření a cílené sekundární prevence [35].

Hodnotili jsme retrospektivní observační studie, které se v různých evropských státech či regionech zabývaly dopady jarní vlny pandemie COVID-19 na péči o pacienty s akutním iktem. Celkový počet pacientů přijatých do nemocnice s akutním iktem byl nižší téměř ve všech sledovaných oblastech – ve Francii (v regionech Alsasko o 40 % a Lyon o 9 %), Německu (v regionech Drážďany o 38 %, Mainz o 23 % a Mannheim o 46 %), Nizozemsku (v regionu Amsterdam o 24 %), Norsku (v regionu Oslo o 32 %), na Slovensku (o 28 %) a ve Španělsku (v regionu Barcelona o 23 %) [36–43]. Světlou výjimku představovaly dva regiony v Německu (Erlagen, Freiburg), v kterých ke snížení počtu akutních hospitalizací nedošlo [40]. Ně­kte­ré studie naznačily, že snížení počtu hospitalizací pacientů s akutním iktem lze vysvětlit nižším počtem pacientů s lehkým ischemickým iktem nebo TIA. Snížení počtu pacientů s TIA bylo pozorováno v Itálii (v regionu Benátky o 50 %), Německu (např. v Drážďanech o 85 %, ve Freiburgu o 32 % a v Mannheimu o 46 %), Nizozemsku (v regionu Amsterdam o 40 %) nebo v Norsku (v regionu Oslo o 41 %) [32,36,40,41]. Ve studiích z jiných zemích (Slovensko) nebo regionů (německý Erlangen) však tento předpoklad prokázán nebyl, tj. počty pacientů s lehkým iktem nebo TIA se významně nezměnily [40,42]. Oproti tomu závažná situace nastala v severní Itálii, kde v regionu Piacenza, který byl jedním z epicenter jarní vlny pandemie COVID-19, došlo k 88% poklesu počtu hospitalizovaných pacientů s ischemickým iktem bez ohledu na jeho tíži [2].

Dopad na akutní iktovou péči souvisí nejen s počtem hospitalizací, ale také s její kvalitou vyjádřenou mimo jiné podílem rekanalizačních výkonů (IVT, MT) a s časovými intervaly, ve kterých je tato péče poskytnuta (DNT, door-to-groin time [DGT], onset-to-treatment time [OTT]). Rozdíly v podílu pacientů léčených IVT a v mediánu OTT nebo DNT nebyly zjištěny v ně­kte­rých regionech v Německu (Erlangen a Freiburg), Nizozemsku (Amsterdam), Norsku (Oslo) a na Slovensku [36,40–42]. Významný pokles podílu pacientů léčených IVT byl naopak zaznamenán v jiných německých oblastech (v regionech Drážďany o 60 % a Mannheim o 22 %), ve Francii (v regionech Alsasko o 41 % a Lyon o 26 %), Itálii (v severovýchodní oblasti o 26 %) a ve Španělsku (v regionu Barcelona o 65 %). Ve většině center nedošlo k prodloužení mediánu OTT a DNT, a to s výjimkou severovýchodní Itálie [32,37,39,40,43]. Analogická situace byla u pacientů s akutním mozkovým infarktem při okluzi velké mozkové tepny, kteří byli léčeni MT. Zatímco ve francouzské oblasti Lyon, celkově v Německu (12 center z celého Německa), v Nizozemsku (v regionu Amsterdam) a na Slovensku nebyl zjištěn rozdíl nebo významné snížení v podílu pacientů léčených MT a ani v prodloužení DGT [41–44], v jiných státech nebo regionech situace příznivá nebyla a byl zaregistrován signifikantní pokles počtu pacientů léčených MT celkově ve Francii (32 center ze všech francouzských regionů) a regionálně v Německu (v Drážďanech) a Španělsku (Barcelona, severozápadní oblast) [39,40,45,46]. Výsledky ukazují, že snížení počtu pacientů s rekanalizační léčbou bylo zaznamenáno zejména v regionech s vysokou mírou onemocnění COVID-19, což může souviset s kampaněmi během pandemie („zůstaň doma“ – „stay at home“, sociální izolace / distance, omezení mobility), s prodlevou transportu do nemocnice nebo reorganizací akutní péče [32,40]. Regionální variabilitu dopadu onemocnění COVID-19 ilustrují ně­kte­ré studie, které u pacientů s akutním mozkovým infarktem při okluzích velké tepny sice prokázaly snížení podílu provedených IVT nebo kombinované terapie IVT + MT, ale současně se nezměnil počet samotných MT (francouzský Lyon) nebo byl pozorován dokonce i nárůst těchto výkonů (v italských Benátkách o 31 % a v německém Erlangenu o 88 %). Možnými vysvětlujícími faktory jsou časová prodleva do provedení IVT a/nebo primární transport do intervenčních center s provedením direktní MT bez předchozí IVT [32,40,43].

V ČR díky relativně robustnímu systému zdravotnictví a reorganizaci systému zdravotní péče s vyčleněním lůžek pro léčbu pacientů s COVID-19 nedošlo dle dosud dostupných údajů ke zhoršení poskytování péče pacientům s iktem. Z počtu případů onemocnění COVID-19 na milion obyvatel je patrný výrazný nárůst případů v ČR, kdy jsme na tom na podzim 2020 byli nejen výrazně hůře než na jaře, ale především i hůře ve srovnání se zeměmi jako Španělsko a Itálie, které přitom měly problémy se zvládáním jarní vlny onemocnění (obr. 1) [47]. Dostupná data z první (jarní) vlny COVID-19 ukazují mírný pokles počtu prováděných IVT, a to o 6,9 % za období březen až červen 2020, ve srovnání se čtyřmi předcházejícími měsíci (listopad 2019 až únor 2020) (obr. 2) [47,48]. Vysoce pozitivní je fakt, že v ČR od ledna do října 2020 (tedy až do období nastupující druhé vlny COVID-19) nedošlo u pacientů léčených IVT k prodloužení DNT (obr. 3) [48]. Vysvětlením toho, proč se nám v ČR dařilo (alespoň do té doby) pandemii COVID-19 zvládat, může být relativně vysoký počet nemocničních lůžek na 1 000 obyvatel ve srovnání např. s Itálií, Španělskem nebo Velkou Británií (obr. 4) [49], kde zdravotnické systémy na jaře 2020 kolabovaly, přestože jsme již měli ještě vyšší počty nakažených na počet obyvatel.

Léčba pacientů COVID-19 a iktem

Léčba by měla být standardní, tedy jako u jiných pacientů s iktem [50–52]; rozumné se jeví použití rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA). Není jasné, zda mají být užívána jiná antikoagulancia jako nízkomolekulární heparin (LMWH) nebo plná antikoagulace nefrakciovaným heparinem. Pacienti se zvýšením hladiny D-dimerů nebo se „sepsí indukovanou koagulopatií“ však měli nižší mortalitu, pokud byli léčeni (většinou nízkomolekulárním) heparinem než ti, kteří heparinem léčeni nebyli [25]. Proto někteří autoři profylaktickou nebo terapeutickou antikoagulaci u COVID-19 doporučují [10,53].

Ostatní léčba odpovídá standardní léčbě COVID-19 (u indikovaných pacientů remdesivir, kortikoidy, monoklonální neutralizační protilátky, …).

„Cílenější“ léčbou COVID-19 do budoucna může být suplementace exogenního ACE2 podáním lidského rekombinantního solubilního ACE2 (hrsACE2), který v modelu inhibuje infekci SARS-CoV-2 [54]. Byl bezpečný v pilotní klinické studii u ARDS [55] a byla zahájena klinická studie s jeho využitím u onemocnění COVID-19 [56]. Rekombinantní ACE2 může fungovat primárně dvěma způsoby: 1. soutěžením s proteinem SARS S o vazbu na plíce a endoteliální endogenní ACE2, čímž působí jako „návnada“ ke snížení infekce hostitelských buněk; 2. zabráněním vyčerpání ACE2 virem SARS-CoV-2. Slibnou terapií COVID-19 může být také jiná léčba, která cílí na systém RAS, jako např. angiotenzin (1-7), která se již ukázala slibnou v preklinických modelech iktu. Angiotenzin (1-7) je u COVID-19 zkoumán v probíhající klinické studii [57].

Navíc blokátory receptoru AT1 (angiotensin receptor blockers [ARB]), jako sartany, mohou působit protektivně u iktu. Přestože se objevily určité obavy, že ARB a ACE inhibitory mohou být škodlivé u pacientů s COVID-19 v důsledku zvýšení exprese ACE2 a vazby viru SARS-CoV-2, společné stanovisko American Heart Association, American College of Cardiology a Heart Failure Society of American doporučilo pokračování léčby těmito léky u pacientů s COVID-19, protože mohou být přínosné [58]. Při retrospektivním hodnocení souboru 1 128 pacientů s arteriální hypertenzí, u kterých došlo k infekci COVID-19, byla nižší mortalita zjištěna u 188 pacientů léčených ARB nebo ACE inhibitory ve srovnání s pacienty, kteří tato antihypertenziva neužívali (adjustované HR = 0,42; 95% CI: 0,19–0,92; p = 0,03) [59]. Je tedy možné, že interakce mezi virem SARS-CoV-2 a receptory ACE2 je komplexnější.

Závěry

• Pandemie COVID-19 vedla v řadě zemí k omezení akutní péče o pacienty s iktem.
• V ČR nedošlo dle dosud dostupných údajů k významnějšímu zhoršení poskytování péče pacientům s iktem.
• Incidence iktu se u pacientů s COVID-19 pohybuje v rozmezí 0,9–6 %.
• Tato incidence však může být vyšší, protože iktus nemusí být detekován u pacientů s kriticky těžkým stavem nebo naopak u pacientů asymptomatických nebo s lehkým průběhem COVID-19.
• Vzhledem k tomu, že čtvrtina pacientů s iktem a COVID-19 nevykazuje vstupně příznaky akutního respiračního onemocnění, měli by pacienti s iktem být testování na COVID-19 (laboratorní testy, možnost zachycení pneumonie při CTA krčních tepen), a to především pokud nemají typické kardiovaskulární rizikové faktory.
• Klinická manifestace iktu u těchto pacientů je střední až těžká.
• Vysoké procentu pacientů (41 %) má okluzi velké tepny, a to vč. výskytu těchto okluzí v různém cévním řečišti.
• Většina pacientů s COVID-19 a iktem má vyšší věk a jsou u nich přítomny typické kardiovaskulární rizikové faktory, přesto se však iktus může vyskytnout i u pacientů mladých a bez přítomnosti rizikových faktorů.
• Rozvoj iktu průměrně za 11 dnů od rozvoje symptomů COVID-19 je v souladu s koncepcí, že těžká infekce COVID-19 může být komplikována časně cytokinovou bouří následovanou protrombotickým stavem a častými jak venózními, tak arteriálními trombembolickými komplikacemi. Přesto může dojít k rozvoji iktu i v časné fázi infekce.
• Pacienti s COVID-19 a iktem mají horší výsledný klinický stav a vyšší mortalitu než pacienti s iktem bez COVID-19.
• Pacientům s iktem s COVID-19 má být poskytnuta standardní léčba. Přínosná by také mohla být možná profylaktická nebo terapeutická antikoagulace. V případě pacientů léčených ARB nebo ACE inhibitory má tato léčba pokračovat. Ostatní léčba odpovídá standardní léčbě COVID-19.

Grantová podpora

R. Herzig byl podpořen z prostředků MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906) a Univerzity Karlovy (PROGRES Q40). R. Mikulík byl podpořen z prostředků MŠMT ČR – Národní program udrži-telnosti II (LQ1605).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

Neurologická klinika

Komplexní cerebrovaskulární centrum

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: herzig.roman@seznam.cz

Přijato k recenzi: 4. 1. 2021

Přijato do tisku: 18. 2. 2021