Dekubity jsou pro mne stále noční můrou

Cíl:
Cílem studie bylo analyzovat výskyt dekubitů u pacientů hospitalizovaných na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny v roce 2016 a zjistit závislost na neurologických komorbiditách.

Metodika:
Retrospektivní analýza dat z nemocničního informačního systému a elektronického nástroje (I-hojeni.cz). Statistická analýza provedena pomocí Pearsonova chí-kvadrátu, hladina významnosti 0,05.

Výsledky:
Z celkového počtu 3 807 hospitalizovaných podstoupila většina operační výkon (n = 3 301; 85,3 %). Nově se vytvořil dekubitus u 49 pacientů (25 žen a 24 mužů). Průměrný věk pacientů byl 80,4 let, průměrné BMI 25,37, průměrná doba hospitalizace 25,7 dní. Doba od přijetí nemocných k operaci byla 2,79 dne (0– 16 dní). Průměrně byl výskyt 1,42 dekubitů na pacienta (mnohočetné dekubity u čtyř pacientů). Nejčastější lokalizace na hýždích a patách. Nezjištěn statisticky významný vztah mezi BMI a vznikem dekubitů (p > 0,05). Věk pacientů a délka hospitalizace naopak souvisely s výskytem dekubitů (p < 0,05). Podrobněji byla analyzována skupina nemocných operovaných pro trauma a po operaci hrudníku. Prokázali jsme statistickou závislost mezi vznikem dekubitu u operovaných nemocných a přítomností neurologické anamnézy v předchorobí (p = 0,08). Tři nemocní s dekubitem zemřeli na příznaky sepse.

Závěr:
Přes všechna preventivní opatření vznikají dekubity zejména u traumatologických a chirurgicky léčených pa­cientů s anamnézou neurologické diagnózy.

Klíčová slova:
dekubitus – tlakový vřed – incidence – trauma – zánětlivý proces hrudníku

Úvod

Jakýkoli chirurgický zákrok do určité míry pacienta imobilizuje, a tím iniciuje a zvyšuje riziko vzniku proleženin, zejména u pacientů s četnými komorbiditami. Každoročně podstoupí 187– 281 mil. lidí na světě chirurgický zákrok. To znamená, že každý 25. obyvatel této planety čelí nějakému chirurgickému zásahu do svého těla během 1 roku. Počet intervencí na jednoho obyvatele se zvyšuje s úrovní rozvoje jednotlivých zemí [1]. Statistiky jasně ukazují, že přibližně 2– 5 % chirurgických intervencí je příčinou vzniku infekce. Tyto infekce mají dalekosáhlé důsledky nejen pro zdraví pacientů a jejich návrat do aktivního života, ale také pro provoz nemocnice a zvýšení finanční náročnosti na léčbu poskytovateli systému zdravotní péče. Dostupné statistiky ukazují, že téměř 10 % hospitalizací je delší než 2 dny v důsledku léčby infekce. Téměř 5 % případů infekcí spojených s léčebnou péčí může mít za následek i smrt pacienta. Tato skupina pacientů zahrnuje také pacienty s proleženinami, které vznikly během hospitalizace [2,3]. Přes rozsáhlá preventivní opatření vzniku dekubitů je to stále „noční můra“ pro pacienty i zdravotnický personál. I přes všechna preventivní opatření se dekubity vyskytují a bohužel i vyskytovat budou –  hovoříme o tzv. nevyhnutelných dekubitech (non-avoidable hospital acquired pressure ulcers). Jejich léčba je velmi nákladná a zdlouhavá. Zhoršené hojení defektu může být ovlivněno mnohými faktory, jako je věk, stav výživy, cukrovka, kardiovaskulární onemocnění, infekce, jiné komorbidity pacienta, ale i neurologická onemocnění.

Materiál a metoda

Jedná se o retrospektivní analýzu dat z nemocničního informačního systému a elektronického nástroje (I-hojeni.cz). Statistická analýza byla provedena pomocí Pearsonova chí-kvadrátu na hladině významnosti 0,05.

Výsledky

Z celkového počtu 3 807 hospitalizovaných v roce 2016 podstoupila většina operační výkon (n = 3 301; 85,3 %). Nově se dekubitus vytvořil během hospitalizace na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny u 49 pacientů. Ale operováno bylo jen 46 nemocných. Jeden nemocný ze sledované skupiny měl krvácení z gastrointestinálního traktu –  to bylo zastaveno endoskopicky. Dva pacienti měli traumatické diagnózy –  u nich byla zvolena konzervativní léčba (přehled diagnóz –  graf 1). Průměrný věk pacientů byl 80,4 let (min. 57, max. 97 let), jednalo se o homogenní skupinu, 25 žen a 24 mužů.

Body Mass Index (BMI) byl průměrně 25,37 (16,7– 41,2). Průměrná délka hospitalizace činila 25,7 dní (min. 3 až max. 187 dní). Doba od přijetí k operaci byla 2,79 dne (0– 16 dní). Přesto, že faktor doby hospitalizace do dne operace by se mohl jevit jako predikující vzniku dekubitů, nebylo tomu tak.

U nemocných s dekubity byl sledován výskyt neurologických diagnóz v anamnestických datech vzhledem k předpokládanému faktu, že neurologicky nemocní pacienti jsou ve vyšším riziku vzniku dekubitů. Bylo zjištěno vysoké procento výskytu –  v 59,18 % (u 29 nemocných). Nejčastěji se jednalo o nemocné po cévní mozkové příhodě (CMP), s Alzheimerovou chorobou či jiným typem cerebrální insuficience. Stav po operaci mozkového nádoru se vyskytl ve dvou případech (graf 2).

U vzniklých dekubitů se nejčastěji jednalo o stupeň dekubitu jedna a dvě (průměr 1,68). Počet dekubitů na jednoho nemocného v našem souboru byl 1,42. Jeden nemocný měl dokonce pět lokalizací s dekubity a 16 nemocných mělo zasažena dvě místa, u tří nemocných byly zjištěny tři lokalizace se známkami tlakových lézí.

Nejčastěji se vyskytovaly dekubity na hýždích a následně na patách (graf 3).

V souvislosti s výskytem dekubitů ve sledovaném souboru pacientů jsme se zaměřili na sledování významu některých rizikových faktorů (BMI, věk, délka hospitalizace, komorbidita).

Námi sledované hodnoty jsme porovnali s počtem ukončených hospitalizací –  3 807 za rok 2016 na naší klinice, průměrnou hodnotou věku –  58,15 let, BMI 26,5 a průměrnou dobou hospitalizace –  5,92 dne. Nezjistili jsme statisticky významný vztah mezi BMI a vznikem dekubitů (p > 0,05). Věk pacientů a délka hospitalizace statisticky významně souvisely s výskytem dekubitů.

Blíže jsme analyzovali skupiny nemocných s dekubity přijatých a operovaných pro trauma a po operaci hrudníku (graf 4). Tři nemocní ze souboru 49 pacientů s dekubity zemřeli na příznaky sepse.

V našem souboru bylo operováno 831 nemocných s traumatologickou diagnózou, u 29 z nich se vyskytl v průběhu hospitalizace na klinice dekubitus. Operaci ale mělo z 29 jen 27 z nich, neboť ve dvou případech byla zvolena konzervativní terapie –  jednalo se o zlomeninu ramének kosti stydké a zlomeninu kotníku u těžce polymorbidního nemocného, který ani před přijetím do nemocnice nebyl plně mobilní a nechodil. Z celkového počtu traumatologických operovaných pacientů mělo dekubitus jen 3,24 %, což je velmi nízké procento výskytu u rizikové skupiny nemocných. Jistou zajímavostí je, že většina nemocných měla diagnózu S72 (MKN verze 10). Zlomenina byla u 17 pacientů na levé straně. U této skupiny nemocných vznikla v devíti případech proleženina na identické straně jako byla zlomená končetina. Na pravé straně byla zlomenina v korelaci s dekubitem zjištěna v poměru 2 : 1 (12 nemocných mělo zlomeninu a šest z nich mělo defekt na pravé straně) (graf 5).

Velmi závažným a pravděpodobně zcela zásadním predikujícím faktorem vzniku dekubitu byl v 77,7 % nález neurologického onemocnění v předchorobí.

U 21 nemocných byla zjištěna závažná neurologická onemocnění před vznikem traumatu z celkového počtu 27 pacientů operovaných pro trauma (tab. 1).

Obdobná situace byla i u skupiny devíti nemocných s dekubity vzniklými po operacích dutiny hrudní. Zde se vyskytla 2× diagnóza onemocnění jícnu a dále bylo operováno sedm nemocných pro empyém hrudníku se známkami sepse. Více než polovina těchto nemocných měla v anamnéze neurologické onemocnění (dětská mozková obrna, stav po operaci meningeomu, paraplegie po CMP).

I když se v námi prezentovaném souboru jedná o relativně malé skupiny pacientů, je přesto patrné, že nemocní s dekubity měli častěji v anamnéze neurologickou diagnózu. Statistické hodnocení této skutečnosti je prezentováno v tab. 2. Jak je zřejmé, přítomnost neurologické diagnózy je faktor, který se v našem souboru jeví jako velmi významný, zejména u pacientů po hrudních operacích; p = 0,0245 (tab. 2).

Z celkového počtu analyzovaných pacientů s dekubity (n = 49) zemřeli tři nemocní ve věku 76, 89 a 90 let na sepsi. Devětaosmdesátiletý nemocný byl operován pro těžké známky septického šoku. Pacient byl přijat pro septický stav se známkami peritonitidy se zjištěnou perforací sigmoidea. U tohoto nemocného vznikly proleženiny celkem na pěti místech. Pacient po 3 dnech zemřel. Přesto to nebyl „nejdražší nemocný“ ve smyslu nákladovosti péče.

Diskuze

Každý vzniklý dekubitus přináší velmi nepříjemné komplikace jak pro pacienta, tak i ošetřujícímu personálu. Léčba vzniklých dekubitů vede k prodloužení pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, a tím zvyšování ekonomické zátěže systému [1,2]. Platba za hospitalizaci na standardním oddělení má sestupnou tendenci:

• 1 260 Kč/ 1 den od 1.– 3. dne;
• 1 071 Kč/ 1 den od 4.– 6. dne;
• 877 Kč/ 1 den od 7.– 12. dne;
• 586 Kč/ 1 den od 13. dne až do propuštění.

Proleženiny subjektivně způsobují bolesti, souvisí se zvyšujícím se výskytem nozokomiální infekce (nemocniční nákazy), zhoršují jak místní, tak celkový zdravotní stav nemocného, vč. možnosti rozvoje sepse [4,5].

Je nutné také uvést, že každá rána může být významným zdrojem ztráty bílkovin. To vede ke vzniku podvýživy nebo snížení regenerace tkání. Léčba dekubitů je lokální, nicméně musíme léčit celkové známky infekce i další komplikace. Terapie by měla být vždy cílená. Léčba antibiotiky je na začátku převážně empirická a je založena na správné identifikaci: klinickými příznaky a typem infekce. V případě střední a těžké infekce by měla být terapie vždy včasná a dostatečně agresivní. Tímto způsobem můžeme zabránit možným nežádoucím účinkům antibiotické terapie se snížením rizika indukce mikrobiální rezistence, a tím dalším finančním nákladům zdravotnického zařízení [6– 9].

V naší retrospektivní studii jsme potvrdili, že vznik dekubitu nesouvisí s hodnotou BMI pacientů, která ale není dostatečnou informací o nutričním stavu pacienta a spíše může být využita jako orientační pro hodnocení rizika vzniku dekubitů. V případě dalších sledovaných proměnných jsme nulovou hypotézu vyloučili, protože se prokázala existence závislosti mezi věkem pacienta a vznikem dekubitu, resp. vznikem dekubitu a délkou hospitalizace a neurologickou diagnózou v anamnéze. Náš soubor výskytu pooperačních dekubitů byl překvapivě malý na počet nemocných a operovaných pacientů na I. chirurgické klinice, což svědčí o kvalitní péči zdravotnického personálu.

Pokud již dekubitus vznikne, lokální ošetření rány na našem pracovišti využívá různé metody, vč. negativního tlaku (Negative Pressure Wound Therapy; NPWT) [10] v ráně. Musíme si uvědomit, že ve většině případů nejsme schopni léčit dekubity vyšších stupňů bez odpovídající celkové terapie. Pokud není pacient léčen komplexně, ale jen lokální terapií, může se naopak celkový stav nemocného zhoršit. Rány, které se adekvátně neléčí, mohou způsobit značné utrpení pacientů a mají negativní dopad na fyzické, sociální, emocionální a ekonomické aspekty jejich života [9,11,12]. Obecně platí, že starší věk a delší pobyt v nemocnici jsou spojeny s vyšším výskytem dekubitů, lézí a vředů [8].

Závěr

Výskyt dekubitů je na naší klinice u hospitalizovaných a operovaných nemocných opakovaně velmi nízký, což svědčí o velmi kvalitní péči o nemocné. Přínosem je jistě také využívání specializovaného nástroje pro monitoring ran (I-hojeni.cz). V naší studii jsme prokázali závislost mezi vznikem dekubitů a existencí neurologického onemocnění v předchorobí u pacientů, kteří byli operováni na naší klinice. Neurologické postižení se všemi důsledky je nutno považovat za důležitý rizikový faktor vzniku dekubitů u nemocných v chirurgické péči.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 17. 7. 2017

Přijato do tisku: 30. 7. 2017

doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

602 00 Brno

e-mail: lvever@med.muni.cz