Význam a možnosti chirurgického débridementu dekubitů

Dekubity jsou léze kůže a měkkých tkání, které vznikají v místech vystavených nadměrnému tlaku. Dle klasifikace EPUAP/ NPUAP je přítomnost nekrózy diagnostickým kritériem pro III. a IV. stadium dekubitů. Nekrotická tkáň v ráně blokuje hojení a tvorbu granulační tkáně, je zdrojem infekce, zápachu, představuje pro ránu závažnou biozátěž. Odstranění nekrózy (nekrektomie) a débridement spodiny dekubitu jsou důležitými kroky v přípravě spodiny rány (TIME koncepce). Zatímco výskyt vlhké nekrózy je v praxi často spojen s přítomností ranné infekce, suchá gangréna (eschara) hojení rány ovlivňuje v mnohem menším rozsahu a v některých případech může neinfikovaná eschara sloužit jako dočasný kryt dekubitu. Správné načasování débridementu spolu se zvolením vhodné metody débridementu výrazně ovlivňují výsledek léčby. I přes obecně známá pozitiva může débridement v určitých případech narušovat proces hojení: při overexcizi dochází k odstranění nekrózy vč. přiléhající vitální tkáně; při použití traumatizujících metod débridementu (nůžky, elektrokautel) dochází současně s odstraněním deficitní tkáně k narušení vitality spodiny vředu. V našem výzkumu jsme na tkáňovém modelu (experimentální část) i na skupině probandů (klinická část výzkumu) prokázali, že použití ostrého (skalpel) a hydrochirurgického débridementu (Versajet) urychluje débridement a zkracuje celkovou dobu potřebnou na reparaci tkání.

Klíčová slova:
débridement – dekubitus – nekrektomie

Úvod

Dekubity (tlakové léze, proleženiny) jsou onemocnění, které se vyskytuje u pa­cientů s náhle vzniklou či dlouhodobě sníženou pohyblivostí v místech, kde se kostní výčnělky promítají na povrch kůže. Tlakové postižení kůže a přiléhajících měkkých tkání vede k otoku a disrupci dermo-epidermálního přechodu (vznik puchýře), k alteraci mikrocirkulace a trombóze drobných cév v podkoží. V důsledku nedostatečné tkáňové perfuze dochází v postižených tkáních k ireverzibilním procesům, které mají za následek buněčnou smrt. Místní ischemické postižení měkkých tkání se klinicky projevuje vznikem nekrózy. Podle hloubky postižení rozlišuje EPUAP/ NPUAP klasifikace čtyři stupně dekubitů. Přítomnost nekrózy dermis je typickým znakem dekubitů III. stupně, nekróza kůže a měkkých tkání je typická pro dekubity IV. stupně [1].

Nekróza se na povrchu dekubitu vyskytuje v různých formách, její vzhled závisí na vlhkosti okolního prostředí. V suchém prostředí má nekróza charakter příškvaru (eschary). Eschara vzniká postupnou ztrátou vody z odumřelé tkáně. Ve vlhkém prostředí dochází k přeměně suché nekrózy ve vlhkou procesem zvaným autolýza, na kterém se podílejí tělu vlastní enzymy. V důsledku autolýzy se demarkuje nekrotická tkáň vůči spodině, působením vlhkého prostředí eschara měkne a získává světlejší barvu. Přetrvává-li na spodině rány dostatečná vlhkost, povrch nekrózy se postupně rozpadá a vzniká tzv. vlhká gangréna. Obraz vlhké gangrény může být modifikován přítomností mikroorganizmů na povrchu rány. Agresivní bakteriální proteázy rozkládají nekrózu, která se stává živnou půdou pro bakterie, je zdrojem zápachu, bolesti a zvýšené ran­né sekrece [2].

Jako débridement je označován proces, při kterém je z rány odstraňována avitální a poškozená tkáň, povlaky, zbytky krytí a tkáňová drť [3]. Jeho cílem je snížit biozátěž spodiny rány (redukovat množství přítomných mikroorganizmů a toxinů vč. struktur biofilmu), zmenšit zápach, ran­nou sekreci a podpořit hojení. Provedení débridementu rány je prospěšné z řady důvodů: débridement snižuje bakteriální a toxickou zátěž v ráně, zmenšuje tvorbu zápachu, snižuje zánětlivou reakci v okolí, zlepšuje dostupnost růstových faktorů v místě hojení a zvyšuje buněčnou aktivitu na povrchu rány [4]. Débridement je významný i z hlediska určení správného stupně dekubitů, protože umožňuje přesněji identifikovat okraje a spodinu rány [5].

Débridement dekubitů je indikován v souladu s celkovým stavem pa­cienta a lokálním nálezem na spodině vředu. Mezi nejčastější metody débridementu dekubitů patří chirurgický (ostrý), autolytický, enzymatický, larvální a hydrochirurgický débridement [6]. V případě rozsáhlé nekrózy, flegmóny v okolí vředu, fluktuace, krepitu a známek sepse v důsledku infekce je bezodkladně indikován chirurgický débridement. Provádí jej kompetentní pracovník s příslušnou specializací v oboru. Relativní kontraindikací chirurgického débridementu je účinná antikoagulační léčba, krvácivé poruchy a špatný celkový stav pacienta, který neumožňuje použití odpovídající anestezie. Autolytický, enzymatický a biologický débridement je používán tam, kde stav rány nevyžaduje urgentní drenáž nebo odstranění devitalizované tkáně. Débridementu dekubitů v oblasti dolních končetin musí předcházet cévní vyšetření tak, aby bylo možné posoudit, zdali je pro hojení rány dostatečné arteriální zásobení [7]. V případě prokázání kritické končetinové ischemie má revaskularizace přednost před provedením débridementu rány. U stabilní suché neinfikované eschary v oblasti paty se provádění débridementu nedoporučuje –  nekrotickou tkáň je vhodné ponechat jako dočasný kožní kryt ke spontánnímu autolytickému odloučení [8]. Až do okamžiku, kdy je spodina dekubitu prosta nekrotické tkáně a pokryta granulační tkání, je prováděn průběžně udržovací débridement (metodou zvolenou dle charakteru spodiny rány a možností příslušného pracoviště). V určitých případech může débridement proces hojení narušovat: při overexcizi dochází k odstranění nekrózy vč. přiléhající vitální tkáně; při použití traumatizujících metod débridementu (nůžky, elektrokautel) dochází současně s odstraněním deficitní tkáně k narušení vitality spodiny vředu. Problematice traumatizace spodiny rány a efektivity débridementu jsme se věnovali ve výzkumu, který probíhal v Nemocnici Podlesí a.s. v letech 2008– 2013.

Materiál a metodika

V našem sledování jsme využili dva přístupy. V preklinické fázi jsme analyzovali tkáňové vzorky a v klinické fázi jsme již realizovali débridement u definované skupiny pacientů. Při analýze tkáňových vzorků jsme nejdříve na tkáňovém modelu (n = 128 vzorků) experimentálně objektivizovali míru traumatizace tkáně při použití skalpelu, hydrochirurgického nástroje (Versajet), elektrokauteru a chirurgických nůžek. Tkáňové vzorky byly po randomizaci ošetřeny jednou z výše uvedených metod débridementu a následně vyšetřeny patologem, který na základě analýzy mikroskopického obrazu zaslepeně kvantifikoval míru poškození povrchu testované tkáně stanovením skóre Tissue Trauma Degree (TDD). V klinické části výzkumu jsme na skupině pacientů s nekrotickou ulcerací na dolní končetině (randomizovaná prospektivní studie) posuzovali efektivitu chirurgického (skalpel, n = 32 probandů), hydrochirurgického (Versajet, n = 32) a autolytického (n = 27) débridementu. Pacienti byli sledováni po dobu šesti měsíců od zahájení débridementu, celkový fol­low-up činil 24 měsíců. Mezi sledované parametry patřila: velikost ulcerace, charakter spodiny ulcerace kvantifikovaný pomocí Wolina Granulation Tissue Score (WGTS), čas potřebný k provedení débridementu rány, počet procedur nutných ke kompletnímu vyčistění ulcerace, počet zhojených ulcerací, celková délka terapie do zhojení ulcerace, výskyt komplikací, vysokých amputací a počet recidiv ulcerací ve sledovaném období. Všechny výsledky byly statisticky analyzovány.

Výsledky

Analýza experimentálních dat a jejich statistické zpracování potvrdily, že k největší traumatizaci vzorku tkáně dochází v případě použití chirurgických nůžek a elektrokauteru (nejvyšší četnost výskytu středního a těžkého stupně poškození tkáně ve škále TDD; p = 0,00014). Nejnižší stupeň traumatizace jsme zaznamenali ve skupině skalpel a Versajet (p = 0,00023), mezi oběma těmito metodami jsme ale nezaznamenali statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,17775) v traumatizaci vzorku. V klinické části výzkumu jsme potvrdili vysokou efektivitu chirurgických forem débridementu v porovnání s autolytickým débridementem. Statistická analýza kvantitativních parametrů (čas potřebný k dosažení plně granulující spodiny rány, počet převazů potřebný k dosažení plně granulující spodiny rány po provedeném débridementu a velikost zhojené plochy ulcerace v čase) ukázala statisticky významný rozdíl mezi postupy s využitím autolytického vs. chirurgického débridementu a autolytického vs. hydrochirurgického débridementu. Při použití obou forem ostrého débridementu bylo dosaženo pokrytí ulcerace granulační tkání statisticky signifikantně dříve než při použití autolytického débridementu (21 dnů Versajet, resp. 25 dnů skalpel vs. 45 dnů autolytický débridement; p < 0,001; Versajet jedna procedura, resp. skalpel dvě procedury vs. 75 převazů autolytický débridement; p < 0,001). Při zpracování dat jsme se zaměřili také na analýzu výskytu infekce, komplikací hojení, incidence vysokých končetinových amputací a počtu rehospitalizací z důvodu poruchy hojení rány. Výsledky nepotvrdily statisticky významný rozdíl ve výskytu těchto parametrů mezi jednotlivými skupinami pa­cientů. V případě statistické analýzy nákladů na léčbu pacientů sledovaných skupin débridementu (náklady na jeden případ v Kč, náklady na léčbu 1 cm²) nebyly zjištěny statisticky signifikantní rozdíly mezi testovanými metodami débridementu (autolytický débridement 1 855 Kč/ cm², ostrý débridement –  skalpel 2 374 Kč/ cm², hydrochirurgický débridement (Versajet) 2 568 Kč/ cm²; p = 0,915). Celkový počet převazů provedených za celou dobu sledování a celková délka vlhké terapie ulcerací po provedeném débridementu byly shledány jako statisticky signifikantně menší v případě skupiny hydrochirurgického débridementu (54 převazů Versajet vs. 93 dnů autolytický débridement; p = 0,025; 120 dnů Versajet vs. 215 dnů autolytický débridement; p = 0,022).

Diskuze

Klinická praxe i závěry doporučených postupů hovoří o tom, že pro hojení dekubitů má rozhodující význam včasné odlehčení léze a přerušení působení tlaku. Adekvátní management ulcerace v souladu s TIME koncepcí přípravy rány zahrnující débridement, terapii ranné infekce a zajištění optimálních podmínek pro hojení spodiny představují další nezbytné kroky v efektivním managementu dekubitů. I při jasné anatomické lokalizaci dekubitu je nutné myslet na možnost plurifaktoriální etiologie –  zejména v případě ulcerací na dolních končetinách. U často polymorbidních pacientů vyššího věku může být přítomnost dekubitu první klinickou manifestací kritické končetinové ischemie. Při rozhodování o realizaci débridementu je nezbytné správné zhodnocení stavu pacienta i lokálního nálezu, přičemž významnou úlohu sehrávají znalosti a dovednosti zdravotníků [9]. Débridement proleženin by měl sledovat vytyčený terapeutický cíl –  vlhká nekróza s otokem okolí, zarudnutím, fluktuací a případným krepitem je jasnou indikací k akutnímu débridementu rány. Ponechání suché neinfikované nekrotické tkáně na povrchu dekubitu pacienta sice znemožňuje jednoznačné stanovení stupně dekubitu, ve svém důsledku ale bezprostředně neohrožuje nemocného exacerbací a šířením infekce a je tolerováno zejména v případech, kdy by radikální débridement mohl vést k expozici skeletu na spodině rány s vysokým rizikem periostitidy a osteomyelitidy. Účelné a vhodně načasované provádění débridementu dekubitů je na klinických pracovištích v České republice často podceňováno. Chirurg se relativně často dostává do kontaktu s pa­cientem s dekubitem pozdě, ve stadiu sepse a dekubitární nemoci. Perspektiva zahojení dekubitu a záchrany života pacienta je tak velmi nejistá. V optimálním případě k débridementu proleženin poslouží techniky ostrého débridementu, které sice vyžadují alespoň základní trénink a edukaci pracovníka, jenž výkon provádí, ale zároveň mají lepší předpoklady k nastolení podmínek vhodných k bezproblémovému sekundárnímu uzávěru rány. Ke stejným závěrům jsme došli i v publikované experimentální a klinické studii (použití ostrého débridementu urychluje čištění rány a zkracuje celkovou dobu potřebnou na reparaci tkání). Za všech okolností je nezbytná multidisciplinární spolupráce založená na vzájemném respektu kompetencí a vědomí benefitů a rizik jednotlivých využívaných dia­gnosticko-terapeutických postupů.

Závěr

Chirurgický management dekubitů vyžaduje aktivní přístup s včasnou dia­gnostikou, efektivním, ale účelně zvoleným débridementem, odlehčením postižené části těla a adekvátní lokální terapií ulcerace. Existence multidisciplinárního týmu usnadňuje komunikaci i poskytování adekvátní péče nemocnému s dekubitem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Vzdělávací a výzkumný institut AGEL

Salvatella s.r.o., Staroměstská 280

739 61 Třinec

e-mail: jan.stryja@atlas.cz

Přijato k recenzi: 27. 6. 2016

Přijato do tisku: 12. 7. 2016