Normativní hodnoty parametrů vedení pro nervus ulnaris a nervus medianus měřené standardizovaným způsobem

Czech version English version

: P. Ridzoň ^1,2; E. Ehler ³; P. Urban ^2,4; B. Procházka ⁴; R. Mazanec ⁵; J. Latta ³; H. Matulová ⁶; P. Otruba ⁷
: Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha ¹; Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze ²; Neurologická klinika FZS UPa a Pardubické krajská nemocnice, a. s. ³; Státní zdravotní ústav, Praha ⁴; Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha ⁵; Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ⁶; Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc ⁷
: Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(2): 210-215
: Short Communication

Práce byla podpořena grantem IGA č. NS/ 10324- 3.

Cíl:
Cílem práce bylo na dostatečně velkém souboru zdravých dobrovolníků stanovit normativní hodnoty parametrů vedení pro n. medianus (NM) a n. ulnaris (NU) podle standardizované metodiky. Vyšetření NU bylo zvlášť zaměřeno na vedení přes loket. Vedlejším cílem bylo stanovit mezistranové rozdíly a rozdíly mezi pohlavími a analyzovat závislost parametrů vedení na věku.

Soubor a metodika:
Na pěti EMG pracovištích v ČR bylo jednotnou metodikou vyšetřeno 227 zdravých dobrovolníků o věkovém průměru 39,4 let.

Výsledky:
NU: Amplituda sumačního svalového potenciálu (A‑ CMAP) stimulováno v zápěstí a snímáno povrchovou elektrodou z m. abductor digiti minimi (ADM) byla 9,6 ± 2,3 mV, rychlost motorického vedení (MNCV) na předloktí 60,4 ± 5,2 m/ s, přes loket 57,1 ± 5,9 m/ s. Pro registraci z m. interosseus dorsalis primus (IDI) byla A‑ CMAP 12,0 ± 4,0 mV, MNCV na předloktí 59,7 ± 4,7 m/ s, přes loket 56,5 ± 5,7 m/ s. Rozdíl rychlostí vedení v NU na předloktí a přes loket byl při snímání z ADM v průměru 3,3 m/ s a při snímání z IDI 3,2 m/ s. Limitní hodnoty jsou pro uvedený rozdíl rychlostí pro ADM 16,9 m/ s a pro IDI 16,5 m/ s. Amplituda senzitivního akčního potenciálu (A‑ SNAP) pro V. prst 24,3 ± 11,6 µV, rychlost senzitivního vedení (SNCV) 55,8 ± 4,8 m/ s. NM – A‑ CMAP v zápěstí byla 10,0 ± 3,0 mV. MNCV na předloktí 57,1 ± 4,6 m/ s, A‑ SNAP pro II. prst 25,7 ± 12,5 µV, SNCV 55,8 ± 4,7 m/ s.

Závěry:
Výsledky jsou vzhledem k standardní metodice a velikosti souboru použitelné jako normativní data pro vedení v NU a NM. Hodnoty nevykázaly významné mezipohlavní ani stranové rozdíly. Všechny sledované parametry vedení jevily statisticky významnou inverzní závislost na věku.

Klíčová slova:
kondukční studie – normativní hodnoty –n. ulnaris – n. medianus – pohlavní rozdíly – stranové rozdíly

Úvod

Většina elektromyografických laboratoří používá jako referenční hodnoty pro svá měření data získaná a zveřejněná autory známých a respektovaných publikací – často učebnic. Metodiku vyšetření se pak snaží reprodukovat, aby vyšetření a naměřená data byla validní a nezpochybnitelná, a proto ověří převzatou metodiku a normy na vlastním menším souboru osob. Tento postup se zdá ideální, protože jistě není v silách každé laboratoře vyvíjet vlastní metodiku a normy. V určitých případech jsme ale nuceni již zavedené postupy doplnit nebo upřesnit. Tak tomu bylo i v případě naší práce, pro kterou byla podnětem potřeba standardizovat vyšetření loketního nervu pro specifickou potřebu pracovního lékařství.

Metodika vyšetření nervus medianus (NM) je dobře propracována [1– 3], v českých podmínkách upravena i pro standardizované měření pro posudkové účely a data byla již také publikována [4– 6]. Problematikou vyšetření nervus ulnaris (NU) se zaměřením na oblast lokte se z hlediska anatomického, fyziologického, patologického, ale i elektrofyziologických souvislostí podrobně zabývaly práce Ehlera et al [7,8]. V publikaci Ehlera zaměřené na diagnostiku lézí NU byl navržen rovněž optimální postup a metodika pro vyšetření NU v lokti [7]. Dle uvedené metodiky byla naměřena normativní data. Jejich porovnáním s EMG nálezy u případů poškození NU v lokti uznaných jako nemoci z povolání byl navržen, přijat a publikován metodický postup ke stanovení středního stupně závažnosti léze NU v oblasti lokte, což je podmínka pro uznání onemocnění jako nemoci z povolání [9]. Samotná normativní data ale zatím nebyla v naší literatuře v plné míře publikována. Rovněž srovnání dat mužské a ženské populace a stranová srovnání zatím nebyla zveřejněna.

Cílem naší práce bylo na dostatečně velkém souboru zdravých dobrovolníků stanovit normativní hodnoty parametrů vedení pro NM a NU podle standardizované metodiky. Vyšetření NU bylo zvlášť zaměřeno na vedení přes loket. Vedlejším cílem bylo analyzovat rozdíly mezi pravou a levou stranou, mezi dominantní a nedominantní končetinou a rozdíly mezi pohlavími. Dále analyzovat závislost parametrů vedení na věku.

Soubor

Celkem bylo vyšetřeno 227 zdravých dobrovolníků ve věku 20– 67 let, průměr 39,4 let, z toho 46 osob ve věku 20– 29 let, 72 osob 30– 39 let, 58 osob 40– 49 let a 51 osob nad 51 let. Z nich bylo 126 žen a 101 mužů. Dvě stě čtrnáct bylo praváků a 13 leváků. Všichni podepsali informovaný souhlas schválený etickou komisí. Vylučovací kritéria byla následující: onemocnění způsobující polyneuropatii nebo mononeuropatii HK (diabetes mellitus a jiná metabolická onemocnění, traumata nervů HK, abúzus alkoholu, většího množství léků), dále anamnestické a klinické příznaky mononeuropatie NU nebo NM, nebo kořenové léze horních končetin. Jako vylučující byly hodnoceny i elektrofyziologické známky polyneuropatie bez známé etiologie. Ze souboru jsme sekundárně vyřadili i nálezy s průkaznou Martin‑Gruberovou anastomózou, vzhledem k tomu, že by došlo k ovlivnění hodnot amplitud. Výsledně bylo hodnoceno celkem 380 rukou (210 u žen a 170 u mužů).

Metodika

Studie byla provedena jako multicentrická na pěti EMG pracovištích v ČR podle jednotné metodiky na přístrojích EMG Medelec Synergy pomocí běžných povrchových elektrod výrobce. K stimulaci byla použita povrchová stimulační elektroda uvedených přístrojů, k registraci pro motorické vedení (MV) povrchové jednorázové elektrody a pro senzitivní vedení (SV) prsténkové elektrody s použitím vodivého gelu. K stimulaci byly použity impulzy o délce 0,2 ms pro MV a 0,1 ms pro SV, filtry 3 Hz‑ 10 kHz pro MV a 20 Hz‑ 2 kHz pro SV. Vyšetření provedl lékař elektromyografista a vyškolený elektromyografický laborant.

Vyšetření NM bylo provedeno dle postupu doporučeného na internetových stránkách České neurologické společnosti [10] a popsaného v článku v časopise Revizní a posudkové lékařství [4]. Nerv byl stimulován nad kubitální jamkou a v zápěstí, registrace byla z m. abductor pollicis brevis (APB). Vzdálenost mezi katodou stimulační elektrody v zápěstí a aktivní elektrodou nad APB činila 8 cm (měřeno lomeně).

NU byl stimulován v zápěstí, pod loktem a nad loktem, odpověď byla registrována z m. abductor digiti minimi (ADM) a z m. interosseus dorsalis primus (IDI). Vlastní měření proběhlo v standardní poloze končetiny v semiflexi v úhlu lokte 90°, která byla zachována po celou dobu vyšetření. Vzdálenost mezi katodou stimulační elektrody v zápěstí a aktivní elektrodou nad ADM byla 8 cm a 13 cm k aktivní elektrodě nad IDI (měřeno lomeně). Stimulace NU pod loktem byla 4 cm distálně od středu linie mezi olekranem a mediálním epikondylem, vedeno směrem k processus styloideus ulnae. Stimulace nad loktem byla umístěna 6 cm proximálně od uvedené linie směrem do intermuskulární rýhy paže [7,11].

Senzitivní vedení bylo měřeno antidromně. Pro NM z druhého prstu činila vzdálenost stimulace‑ registrace 16 cm, pro NU to bylo 14 cm při snímání z pátého prstu. Byla použita technika zprůměrnění záznamů. Latence byla odečítána k začátku negativního peaku, amplituda měřena k vrcholu negativního peaku. Teplota končetiny na bázi čtvrtého prstu byla minimálně 32,0 °C.

Statistická data byla zpracována pomocí programu SPSS verze 21. Pro naměřená data byl spočten průměr, medián a směrodatná odchylka (SD). Horní a dolní limit referenčních intervalů byly stanoveny jako výběrový 2,5. a 97,5. percentil naměřených normativních dat. K zhodnocení statistické významnosti rozdílů parametrů vedení v hodnocených podskupinách (např. pravá vs levá končetina, či muži vs ženy) byl použit Studentův t‑test. Po případné závislosti mezi různými parametry se pátralo pomocí regresní a korelační analýzy. Hodnota statistické významnosti byla zvolena p ≤ 0,05.

Výsledky

V našem souboru 227 zdravých dobrovolníků jsme vyšetřením celkem 380 končetin získali hodnoty parametrů vedení pro NU a NM.

Tab. 1 obsahuje parametry motorického a senzitivního vedení v n. medianus, výsledky pro n. ulnaris při registraci z IDI obsahuje tab. 2, pro registraci z ADM tab. 3.

**1. Parametry vedení v n. medianus, rozdělení dle pohlaví.**

**2. Parametry vedení v n. ulnaris, registrace z IDI, rozdělení dle pohlaví.**

**3. Parametry vedení v n. ulnaris, registrace z ADM, rozdělení dle pohlaví.**

Pro celý soubor a dále zvlášť pro muže a ženy je uveden aritmetický průměr hodnot, jejich směrodatná odchylka a 95% referenční interval. Konečně je uvedena statistická významnost rozdílů mezi muži a ženami. V tab. 4 jsou porovnány hodnoty amplitud CMAP n. medianus a n. ulnaris mezi pravými a levými končetinami, v tab. 5 totéž mezi dominantními a nedominantními končetinami. V tab. 6 je analyzována závislost některých parametrů vedení n. medianus a ulnaris na věku. Je uvedena směrnice regresní přímky, Pearsonův korelační koeficient a jeho statistická významnost. Pro vybrané dva parametry NM (MCNV a amplituda SNAP z druhého prstu) je závislost na věku znázorněna na grafech 1 a 2.

**4. Porovnání amplitud CMAP pravých (n = 189) a levých (n = 191) končetin při stimulaci v zápěstí.**

**5. Porovnání amplitud CMAP dominantních (n = 188) a nedominantních (n = 190) končetin při stimulaci v zápěstí.**

**6. Závislost některých EMG parametrů na věku, n = 227 osob (380 rukou).**

Závislost MNCV n. medianus na věku.
Závislost rychlosti vedení motorickými vlákny (MNCV) n. medianus na předloktí na věku. Hodnotami je proložena regresní přímka s charakteristikou y = 64,1–0,18×. — 1. Závislost MNCV n. medianus na věku. Závislost rychlosti vedení motorickými vlákny (MNCV) n. medianus na předloktí na věku. Hodnotami je proložena regresní přímka s charakteristikou y = 64,1–0,18×.

Závislost amplitudy SNAP, II. prst, n. medianus, na věku.
Závislost amplitudy senzitivního nervového akčního potenciálu (SNAP) na věku, n. medianus stimulován v zápěstí, registrace z II. prstu. Hodnotami je proložena regresní přímka s charakteristikou y = 47,6–0,55×. — 2. Závislost amplitudy SNAP, II. prst, n. medianus, na věku. Závislost amplitudy senzitivního nervového akčního potenciálu (SNAP) na věku, n. medianus stimulován v zápěstí, registrace z II. prstu. Hodnotami je proložena regresní přímka s charakteristikou y = 47,6–0,55×.

Z výsledků v tabulkách zdůrazňujeme vybrané nejzajímavější parametry. Pro NU při registraci z ADM: A‑ CMAP (zápěstí) byla 9,6 ± 2,3 mV (vyjádřeno jako průměr ± SD), limit normy 4,9 mV, MNCV na předloktí 60,4 ± 5,2 m/ s, limit normy 49,6 m/ s, přes loket 57,1 ± 5,9 m/ s, s limitní rychlostí 44,8 m/ s; NU při snímání z IDI: A‑ CMAP v zápěstí 12,0 ± 4,0 mV, limit normy 5,4 mV, rychlost motorického vedení (MNCV) na předloktí 59,7 ± 4,7 m/ s, limit normy 49,8 m/ s, MNCV přes loket 56,5 ± 5,7 m/ s s limitní rychlostí 44,5 m/ s; A‑ SNAP pro V. prst 24,3 ± 11,6 µV s limitní hodnotou 8,2 µV, SNCV 55,8 ± 4,8 m/ s.

Pro NM: A‑ CMAP (zápěstí) 10,0 ± 3,0 mV, limitní hodnota 3,7 mV, MNCV předloktí 57,1 ± 4,6 m/ s, limit 47,6 m/ s, A‑ SNAP pro II. prst 25,7 ± 12,5 µV, limit 8,0 µV, SNCV 55,8 ± 4,7 m/ s, limitní hodnota 45,9 m/ s.

Diskuze

Hodnoty motorické i senzitivní neurografie našeho souboru se podstatněji neliší od výsledků jiných autorů [2,12,13].

Velmi zajímavý je parametr „rozdíl rychlostí vedení v NU na předloktí a v lokti“, měřeno v 90° flexi (hodnota získána rozdílem průměrů obou rychlostí v pořadí předloktí‑ loket). Tento rozdíl má průměrnou hodnotu 3,3 m/ s a SD 6,6 m/ s při snímání z ADM a 3,2 m/ s se SD 6,4 m/ s při snímání z IDI (tab. 2 a 3). Limitní hodnoty jsou pro uvedený rozdíl rychlostí pro ADM 16,9 m/ s a pro IDI 16,5 m/ s, neboli jinak řečeno pro klinickou praxi – rychlost MV přes loket by neměla být menší než na předloktí o více než 16,9 m/ s pro ADM, resp. 16,5 m/ s pro IDI. Kothari et al (1998) v souboru 20 zdravých osob získali rozdíl rychlosti MV na předloktí a přes loket (10cm segment, 90° flexe v lokti) 9,3 ± 3,9 m/ s s limitní hodnotou 17,1 m/ s. MNCV přes loket bylo v průměru 64,6 m/ s, na předloktí 73,9 m/ s (SD neuvádí) [14]. Kitzinger et al na souboru 25 vyšetřených končetin nalezli MNCV přes loket 51,0 ± 8,4 m/ s, zpomalení proti předloktí bylo 9,4 ± 6,4 m/ s [15]. Amplituda 13,5 ± 3,8 mV. Buschbacher uvádí hodnoty naměřené v souboru 248 subjektů – vyšetření NU v pozici pravého úhlu v lokti, registraci z ADM: rychlost na předloktí byla 61 m/ s, SD 5 m/ s, přes loket na vzdálenost přibližně 10 cm 61 m/ s, SD 9 m/ s, limitní rychlosti pro předloktí 51 m/ s, přes loket 43 m/ s. Rozdíl v rychlostech jako samostatný parametr neuvádí [3]. Uvedené hodnoty jsou velice blízké našim nálezům viz tab. 3.

Pro naměřené parametry motorického a senzitivního vedení byla spočtena významnost rozdílů naměřených dat mezi pohlavími. V případě motorického vedení vyšla u žen statisticky významně kratší průměrná DML NM a DML NU při registraci z ADM a vyšší MNCV NU na předloktí při registraci z IDI. Ženy dále vykazovaly vyšší průměrnou amplitudu SNAP NU pro V. prst a amplitudu SNAP NM pro II. prst. Potvrzují se tak klinická pozorování, že senzitivní odpovědi mívají u žen vyšší amplitudy než u mužů. Tento nález byl popsán i v jiných pracích zabývajících se pohlavními rozdíly v parametrech vedení periferních nervů [16– 18]. Někteří autoři pohlavně vázané rozdíly na NCV a DML pozorovali, jiní ne [17,19]. Nicméně přes statistickou významnost těchto rozdílů jsou vzhledem k většímu rozptylu hodnot u žen referenční rozmezí i limitní hodnoty těchto parametrů pro obě podskupiny prakticky stejné. Rozdíl mezi pohlavími je tedy z klinického hlediska zanedbatelný. Zajímavým se jeví i fakt, že proti našemu předpokladu a nálezům některých autorů [17] jsme nepozorovali statisticky významný rozdíl mezi amplitudou CMAP mezi muži a ženami. Pokud srovnáme pouhé průměrné hodnoty, tak dokonce pro NM a NU k IDI je amplituda při distální stimulaci u žen nepatrně vyšší. Rozdíly opět nejsou pro praxi významné.

Amplituda CMAP NU při registraci z ADM jevila statisticky významně vyšší amplitudu na končetinách dominantních ve srovnání s končetinami nedominantními. Podobně byla pro stejný parametr hraničně vyšší amplituda na končetinách pravostranných ve srovnání s končetinami levostrannými. Vysvětlením by mohla být předpokládaně výraznější muskulatura na dominantních, resp. pravostranných končetinách, což může mít vliv na CMAP. U ostatních parametrů jsme však statisticky významné rozdíly mezi dominantními a nedominantními, resp. pravostrannými a levostrannými končetinami nepozorovali.

Všechny sledované parametry vedení jevily statisticky významnou inverzní závislost na věku. Tato závislost byla nejtěsnější pro ampl. SNAP II. prst (r = 0,447), ampl. SNAP V. prst (r = 0,433) a MNCV NM (r = 0,434). V případě MNCV NM to na základě výsledků lineární regrese odpovídá poklesu rychlosti vedení o 1,8 m/ s za dekádu. Kimura udává pokles o 1– 2 m/ s na dekádu u lidí nad 50 let a Oh o 1 m/ s na dekádu při věku nad 60 let. Naše nálezy jsou tedy s literárními údaji v souladu [2,12,20]. Otázka je, zda tento statisticky významný pokles je natolik významný také z hlediska klinického, aby bylo potřeba při hodnocení nálezů brát věk v potaz.

Závěrem lze říci, že naše data jsou vzhledem ke standardní metodice a dostatečné velikosti souboru široce použitelná pro české laboratoře jako normativní data pro měření motorického vedení NU v oblasti Guyonova kanálu, na předloktí a přes loket, jakož i pro hodnocení distálního vedení NM. Naše výsledky neprokázaly významné rozdíly ve vedení NM a NU ani mezi pohlavími, ani mezi pravými a levými, resp. dominantními a nedominantními horními končetinami.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 9. 9. 2013

Přijato do tisku: 15. 10. 2013

MUDr. Petr Ridzoň

Neurologické oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

e-mail: petr.ridzon@ftn.cz

Sources

1. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Priciple and practise. 3rd ed. New York: Oxford University Press 2001: 131– 148.

2. Oh SJ. Clinical electromyography. Nerve conduction studies. 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins 1993: 39– 69, 84– 97.

3. Buschbacher RM. Manual of nerve conduction studies. New York: Demos 2000: 10– 17, 74– 81, 104– 111, 130– 136.

4. Kadaňka Z, Dufek J, Hromada J. Standard elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání. Reviz Posud Lék 2005; 8(2): 41– 45.

5. Kadaňka Z, Bednařík J, Voháňka S. Praktická elektromyografie. Brno: IDVPZ 1994: 66– 74.

6. Metodické opatření ke stanovení nejméně středního stupně závažnosti izolovaného syndromu karpálního tunelu. Věstník MZd ČR 2003; 10: 3– 4.

7. Ehler E, Ridzoň P, Nakládalová M, Urban P, Mazanec R, Fenclová Z. Neurofyziologická diagnostika poškození loketního nervu v oblasti lokte. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/ 108(3): 320– 325.

8. Ehler E, Ridzoň P, Urban P, Mazanec R, Nakládalová M, Procházka B et al. Ulnar nerve at the elbow – normative nerve conduction study. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2013; 8(1): 2.

9. Metodické opatření ke stanovení středního stupně závažnosti poškození loketního nervu v oblasti lokte za pomoci elektrofyziologických kritérií. Věstník MZd ČR 2011; 11: 46– 50.

10. Kadaňka Z., Dufek J, Hromada J. Standard elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání. Dostupné z URL: http:/ / www.czech‑ neuro.cz/ clanek/ 4- Sy‑ karpalniho‑ tunelu/ index.html.

11. AANEM: Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow: summary statement. Muscle Nerve 1999; 22(3): 408– 411.

12. Benatar M, Wuu J, Peng L. Reference data for commonly used sensory and motor nerve conduction studies. Muscle Nerve 2009; 40: 772– 794.

13. Buschbacher RM. Ulnar nerve motor conduction to the abductor digiti minimi. Am J Phys Med Rehabil 1999; 78 (Suppl 6): S38– S42.

14. Kothari MJ, Heistand M, Rutkove SB. Three ulnar nerve conduction studies in patients with ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(1): 87– 89.

15. Kitzinger HB, Aszmann OC, Moser VL, Frey M. Significance of electroneurographic parameters in the diagnosis of chronic neuropathy of the ulnar nerve at the elbow. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37(4): 276– 281.

16. Fujimaki Y, Kuwabara S, Sato Y, Isose S, Shibuya K,Sekiguchi Y et al. The effects of age, gender, and body mass index on amplitude of sensory nerve action potentials: multivariate analyses. Clin Neurophysiol 2009; 120(9): 1683– 1686.

17. Garg R, Bansal N, Kaur H, Arora KS. Nerve conduction studies in the upper limb in the malwa region‑ normative data. J Clin Diagn Res 2013; 7(2): 201– 204.

18. Bolton CF, Carter KM. Human sensory nerve compound action potential amplitude: variation with sex and finger circumference. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43(10): 925– 928.

19. Stetson DS, Albers JW, Silverstein BA, Wolfe RA.Effects of age, sex, and anthropometric factors on nerve conduction measures. Muscle Nerve 1992; 15(10): 1095– 1104.

20. Kimura J. Handbook of clinical neurophysiology. Volume 7. Peripheral Nerve diseases. Ediburgh: Elsevier 2006: 467– 525.