Test 3F Dysartrický profil –  normativní hodnoty řeči v češtině

Dysartrie může být příznakem závažných neurologických onemocnění mozku. Detailní mapování celé šíře dysartrických symptomů umožňuje Test 3F. Je východiskem pro strukturovanou terapii, na test přímo navazuje vytvořený terapeutický materiál. Cílem sdělení je rámcově seznámit s možnostmi využití dia­gnostického nástroje „Test 3F Dysartrický profil“ a prezentovat orientační normy. Test 3F obsahuje tři subtesty: I. faciokineze, II. fonorespirace, III. fonetika. Výsledný Dysartrický index (DX) má maximální skóre 90 bodů, které je tvořené součtem 45 položek. Normativní data byla stanovena vyšetřením souboru 52 zdravých dobrovolníků, 26 žen a 26 mužů, průměr byl 63,7 let (medián věku byl 63,5 let), byli bez kognitivního deficitu a známek neurologického onemocnění. Respondenti absolvovali neurologické a logopedické vyšetření, test Mini‑Mental‑ State k vyloučení kognitivního deficitu a byli testováni pomocí Testu 3F. Sběr dat proběhl v období od června 2010 do června 2012. Výsledné skóre DX vykazovalo statisticky významný rozdíl mezi pohlavími v neprospěch mužů (p = 0,039) a statisticky nevýznamný trend k poklesu s věkem vyšetřovaných osob (r = – 0,226; p > 0,05). Vzhledem k non‑normální distribuci hodnot DX i jednotlivých subskóre byla stanovena normativní data na úrovni 5. percentilu: normální subskóre výkonů v oblasti faciokineze a fonorespirace bylo stanoveno na úrovni ≥ 25 bodů u žen, resp. ≥ 24 a ≥ 27 bodů u mužů; u části fonetika byla norma ≥ 28 bodů u žen a ≥ 26 bodů u mužů; u celkového skóre DX byla navržena norma na úrovni ≥ 80 bodů u žen a ≥ 79 bodů u mužů. Hodnoty skóre Testu 3F ve zdravé populaci jsou závislé na pohlaví. Zjištěné orientační normální hodnoty umožnily upřesnit dosud užívanou hranici mezi normou a lehkou dysartrií. Tvoří základ pro jeho další standardizaci a následné využití ve výzkumu.

Klíčová slova:
dysartrie – diagnostika – normativní data

Úvod

Dysartrie jako motorické poruchy řeči (angl. Motor Speech Disorders, něm. Sprechstörungen) náleží mezi nejčastější neurogenní poruchy komunikace. Jsou častým symptomem jak akutních (cévní mozkové příhody, mozková traumata), tak chronických onemocnění mozku (např. Parkinsonovy nemoci, roztroušené sklerózy, amyotrofické laterální sklerózy aj.). Velmi často také dochází ke kombinovanému postižení současně s jazykovými deficity nebo s verbální apraxií [1]. Neschopnost nebo omezení komunikace má pro pacienta mnohdy závažné psychosociální důsledky a může snižovat celkovou kvalitu života.

Dysartrii může způsobit jakékoliv neurologické onemocnění nebo trauma, které postihuje hybnost, koordinaci a plánování pohybů řečového svalstva [2]. Léze nebo dysfunkce vedoucí k dysartrii je obvykle lokalizována na úrovni mozku, může však jít i o postižení hlavových nervů inervujících artikulační, fonační a respirační svaly (n. V, VII, IX– XII) či o poruchu nervosvalového přenosu.

Klinický obraz dysartrií vzniklých při různé lokalizaci postižení má sice podobné obecné znaky, avšak navzájem se liší a klasifikace dysartrií je založena na lokalizaci příčinné léze (tab. 1). Při dysartrii jakéhokoliv typu nejsou přítomny příznaky typické pro afázii, jako jsou narušené porozumění mluvenému slovu, centrální poruchy čtení nebo psaní odpovídající alexii či agrafii [3]. Specifické charakteristiky dysartrie mohou mít diferenciálně-dia­gnostický význam z hlediska předpokládané lokalizace postižení. [4]

Tvorba mluvené řeči je složitý motorický výkon, který kromě vlastní artikulace zahrnuje i fonaci, rezonanci, respiraci a prozódii, jejichž porucha se obvykle kombinuje, avšak může se vyskytnout i izolovaně.

V klinické praxi se setkáváme se snahou alespoň orientačně kvantifikovat míru poruchy a rozlišujeme: lehký stupeň dysartrie, při níž je přítomno postižení řečové produkce, které neomezuje a nenarušuje předávání informací, řeč je plně srozumitelná; dysartrii středního stupně vyznačující se místy nesrozumitelnou řečovou produkcí, v důsledku které je částečně omezeno tempo a množství sdělovaných informací mluvenou řečí; při dysartrii těžkého stupně je produkce převážně nesrozumitelná, významně je omezena kvantita předávaných informací touto modalitou; anartrie označuje absenci schopnosti tvořit řečovou produkci a vysílat takto informace [5].

Dia­gnostický nástroj by kromě tíže dys­artrie měl být schopen i kvalitativně posoudit jednotlivé dílčí deficity, a tím poskytnout východisko k jejich cílenému léčebnému ovlivnění.

Dia­gnostika dysartrie, přestože se jedná o motorickou poruchu, je vyšetření závislé z části na vyšetření prozodických faktorů a srozumitelnosti řeči na jazykovém materiálu, a proto nelze používat testy přeložené z jiného jazyka bez adaptace. Možnosti dia­gnostiky dysartrie jako motorického narušení řeči v českém jazyce byly publikovány [6– 8]. Uvedené vyšetřovací škály či postupy jsou obdobou postupů užívaných v zahraničí. Při klinickém vyšetření se zjišťuje stav hybnosti v orofaciální oblasti, dále výkony v oblasti respirace, mapována je úzce související oblast tvorby hlasu a v neposlední řadě celková kvalita řečového projevu, prozódie a srozumitelnost.

Poruchy řeči existující v rámci získané dysartrie lze detailně mapovat pomocí Testu 3F Dysartrický profil u dospělých a starších dětí, resp. u osob, které zvládnou číst texty. Předtestové vyšetření zahrnuje zachycení případných koexistujících poruch, jako je např. orální a verbální apraxie. Při jejich současném výskytu s dys­artrií lze výsledky testu použít jen orientačně, protože poruchy interferují. Dia­g­nostický nástroj, který je v českém jazyce k dispozici, vytvořili autoři v roce 1997 [9]. V dané době se jednalo o vytvoření škály založené na subjektivním hodnocení řečového projevu nemocných s dysartrií, která byla objektivně stanovena vyšetřením řečového specialisty, a tíži poruchy bylo možné následně kvantifikovat s využitím testu. V současnosti je k dispozici třetí revize zmíněné vyšetřovací škály, jež je v České republice hojně využívána v klinické praxi [6]. Obsah z předchozích verzí byl zjednodušen a sloučen do jednoho celku zahrnujícího tři soubory: F1 faciokinezi, F2 fonorespiraci a F3 fonetiku.

V rámci spolupráce Pedagogické fakulty MU a Neurologické kliniky LF MU vznikl terapeutický materiál. Je používán nejen v podmínkách lůžkové péče a umožňuje pacientům provádět jednotlivé cviky samostatně dle názorných fotografií. Cviky v materiálu odpovídají struktuře testu a pro pacienta jsou vybrány ze souboru klinickým logopedem na základě dia­gnostiky provedené Testem 3F. Materiál mohou používat i pacienti s fatickými poruchami, protože nevyžaduje schopnost čtení [10].

Cílem naší práce bylo doplnit chybějící normativní data Testu 3F Dysartrický profil jako východisko standardizace testu.

Soubor a metodika

Soubor zdravých dobrovolníků pro stanovení orientačních normativních hodnot Testu 3F byl tvořen jedinci, kteří byli získáni náborem mezi příbuznými pacientů nebo personálem neurologické kliniky a podepsali informovaný souhlas.

Soubor tvořilo 52 osob ve věku 45– 87 let, průměr byl 63,7 let (medián věku byl 63,5 let), 26 žen a 26 mužů, kteří byli vyšetřeni v období od června 2010 do června 2012.

Respondenti absolvovali:

• neurologické vyšetření k vyloučení poškození mozku,
• Test Mini‑Mental‑ State [11] k orientačnímu vyloučení kognitivního deficitu –  všichni zařazení dosáhli skóre ≥ 26 bodů),
• logopedické klinické vyšetření s cílem zařazení respondentů bez poruchy řeči či hlasu,
• vyšetření pomocí Testu 3F.

Test 3F Dysartrický profil

Strukturu testu schematicky vyjadřuje Příloha 1.

Část faciokineze je zaměřena na svaly důležité pro artikulaci inervované několika hlavovými nervy rty (n. facialis), čelist (n. trigeminus), jazyk (n. hypoglossus), měkké patro (n. glossofaryngeus, n. vagus), také na diadochokinezi bez fonace (rychlé střídavé pohyby) a na komplexní diadochokinezi s fonací. Část „fonorespirace“ se zabývá respirací, funkčností hlasivek a vzájemnou fonorespirační koordinací (n. vagus, n. accessorius a nervy inervující dýchací svaly). Třetí částí je „fonetika“ a hodnotí se zde mluvená řeč, kvalita řečové produkce pacienta. Hodnocená je artikulace (jednotlivé segmenty a jejich spojování do vyšších celků), prozódie (tempo, rytmus, intonace, přízvuk), srozumitelnost řeči (celkové percepční hodnocení, efektivnost komunikace).

Skórování: Uvedené tři části jsou rozděleny vždy na další tři subtesty, přičemž každý subtest má pět položek a v každé dílčí položce je možné získat 0 až 2 body (0 bodů je těžká porucha, 1 bod označuje narušený výkon, 2 body vyjadřuje bezchybný výkon). Dysartrický index (DX) je tvořen celkovým bodovým součtem v testu (maximum činí 90 bodů) a autoři na jeho bázi určili tíži dysartrického postižení šesti charakteristikami –  od anartrie a velmi těžké dysartrie 0– 17 bodů, přes těžkou 17– 35 bodů, středně těžkou 36– 56 bodů, lehkou poruchu 57– 73, velmi lehkou dysartrii (nebo jen prosté snížení motorických schopností bez patologické příčiny) 74– 85 bodů až po empiricky stanovenou hodnotu 85– 90 bodů označující výkon bez významných poruch, tedy bez dysartrie.

Test 3F se používá ke zhodnocení míry a charakteru dysartrických poruch jako neurogenního postižení. Dysartrický profil detekovaných poruch prozatím neslouží ke stanovení typu dysartrie a dosud nebyla k dispozici normativní data. Nové vydání testu zahrnuje dia­gnostickou přílohu, komentář k testu, součástí jsou i texty k prováděcím pokynům, také formuláře a uživatelské pokyny pro instalaci a využití softwaru na připojeném CD. Pomůcky a materiál, které jsou třeba k provedení vyšetření pacientů dle testu, jsou buď součástí standardního vybavení ambulance klinického logopeda, nebo jsou snadno dostupné (např. špátle, svítilna).

Oproti dřívějším vydáním testu je jeho součástí elektronická verze Testu 3F a klade si především za cíl usnadnit a zrychlit vyhodnocování získaných dat při vyšetření pacienta. Vlastní provedení testu u zdravého jedince trvá přibližně 30 min včetně předtestové části vyšetření. Úkoly, které slouží přímo k mapování poruch v oblasti polykání, byly z Testu 3F vyjmuty a přesunuty do předtestového vyšetření [7].

Korelace hodnot DX s věkem byla kalkulována pomocí Spearmanova korelačního koeficientu, závislost hodnot DX s pohlavím pomocí Mannova‑ Whit­neyova testu. Pro hodnocení distribuce hodnot DX byl použit Kolmogorovův‑ Smirnovův test.

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v r. 2000.

Výsledky

Výsledné skóre DX vykazovalo statisticky významný rozdíl mezi pohlavími v neprospěch mužů (p = 0,039) a statisticky nevýznamný trend k poklesu hodnot DX s vyšším věkem vyšetřovaných osob (r = – 0,226; p > 0,05). Pro výpočet normálních limitů byl zohledněn vliv pohlaví. S ohledem na non‑normální distribuci hodnot DX i jednotlivých subskóre byla stanovena normativní data na úrovni 5. percentilu (tab. 2).

Diskuze

Výhoda testu oproti klinickému vyšetření spočívá v možnosti jednoduché kvantifikace. I když skórování Testu 3F je zčásti založeno na subjektivním odhadu jednotlivých položek dysartrického indexu, přesto umožňuje systematicky a lépe kvantifikovat tíži dysartrie a zhodnotit dynamiku postižení.

Testování založené na subjektivním pozorování a hodnocení výkonů má však své limity. Vyšetřující není s pomocí Testu 3Fschopen dostatečně citlivě zachytit celou šíři sledovaných parametrů ani zaznamenat diskrétní změny při porovnání výsledků dvou nebo více vyšetření, které jsou detekovatelné pouze pomocí audiotechniky [12– 14]

Získané orientační normy u zdravé populace Testu 3F jsou závislé na pohlaví, avšak nikoliv na věku. Tento závěr však mohl být ovlivněn věkovým složením kontrolního souboru. Trend ke zhoršení výkonu s přibývajícím věkem je pravděpodobně ovlivněn přirozenou atrofií sliznice a negativním vlivem proběhlých onemocnění nejen na hlasotvorném ústrojím. Lepší výkon u mužů v oblasti fonorespirace může také souviset s faktem, že mužský a ženský hlas se mění ve stáří také vlivem hormonálních změn, které u mužů nastupují poněkud později (související úbytek elasticity hlasivek a svalové hmoty) [15]. Další důvod lepšího výkonu v oblasti fonorespirace u mužů může souviset s obecně vyšší vitální kapacitou plic.

Stanovení orientačních norem je první krok ke standardizaci testu, v rámci které je nutné rozšířit kontrolní soubor k ověření případného vlivu věku. Pro stanovení orientačních norem jsme použili normální limity na úrovni 5. percentilu, avšak definitivní normy bude možné upřesnit na základě požadované senzitivity a specificity pomocí vyšetření souborů nemocných s různými typy dysartrie a s použitím tzv. Receiver Operating Curve (ROC) analýzy. V rámci standardizace je rovněž nutné ověřit spolehlivost testu pomocí opakovaného vyšetření jednoho nemocného více investigátory („inter‑ observer“).

Onemocnění vedoucí k dysartrii vznikají obvykle u dospělé populace vyššího věku, proto byla normativní data získána vyšetřením zdravých dobrovolníků ve věku nad 45 let věku. Tvoří základ pro jeho standardizaci a současně pro následné vy­užití ve výzkumu. Porovnání s dosavadními orientačními normami, stanovenými empiricky, současně ukázalo užitečnost normativních dat stanovených standardním vyšetřením kontrolního souboru zdravých dobrovolníků, neboť hodnoty do 84 bodů dysartrického indexu byly považovány za abnormální, zatímco naše výsledky ukázaly, že skóre > 80 u žen, resp. > 79 bodů u mužů je již nutné považovat za normální.

Další výhodou tohoto strukturovaného dia­gnostického testu je, že zachycené deficity je nyní možné následně terapeuticky ovlivňovat s využitím přímo navazujícího terapeutického materiálu [10]. Pokračující výzkum by měl prokázat, zda je Test 3F vhodný i pro hodnocení efektu terapie a změn v čase.

Test 3F považujeme za sofistikovaný dia­gnostický nástroj sloužící ke kvantifikaci dysartrických obtíží a může být dobrým východiskem pro strukturovanou terapii. Normativní data u česky mluvící populace zvyšují validitu testu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

PhDr. Mgr. Milena Košťálová

Neurologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: mkostal@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 28. 2. 2013

Přijato do tisku: 10. 5. 2013