Kvalita života u pacientů s demencí

Overview

Cíl:
Cílem studie bylo ověřit možnost použití dotazníku kvality života WHOWoL-OLD (The World Health Organization Quality of Life instruments) v běžné klinické praxi a zkoumat možnou korelaci mezi kvalitou života pacientů s lehkou, středně těžkou a těžkou demencí, mírou depresivity, soběstačnosti a úrovní kognitivních funkcí.

Soubor a metodika:
Byla uspořádána průřezová studie u pacientů hospitalizovaných pro lehkou, středně těžkou a těžkou demenci na gerontopsychiatrických lůžkách Psychiatrické léčebny v Kroměříži v únoru 2009 a v červnu 2009. Byl sestaven soubor 235 pacientů (n = 235). U všech pacientů byly hned na počátku hospitalizace vyplněny dotazníky kvality života WHOQoL-OLD – validizovaná česká verze, dále pak 15položková Geriatrická depresivní škála, index Barhelové a Mini-Mental State Examination. Výsledky byly statisticky zpracovány (tabulkový program Excel, statistický program Statistica).

Výsledky:
Byla nalezena signifikantní nepřímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života a skóre depresivity, signifikantní přímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života a mírou soběstačnosti v indexu Barthelové a signifikantní přímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života a úrovní kognitivních funkcí. Použití dotazníku WHOQoL-OLD se osvědčilo v klinické praxi a lze jej doporučit pro výzkum kvality života u pacientů s lehkou a středně těžkou demencí.

Závěr:
Prokázání statistické korelace mezi subjektivně vnímanou kvalitou života a depresivitou, úrovní soběstačnosti a úrovní kognitivních funkcí otevírá reálné možnosti terapeutického ovlivnění kvality života seniorů s lehkou, středně těžkou a těžkou demencí, zejména pak důslednou diagnostikou a léčbou deprese, časnou rehabilitační péčí a terapeutickým ovlivněním kognitivních funkcí.

Klíčová slova:
kvalita života – demence – délka hospitalizace – deprese – soběstačnost – kognitivní funkce

Úvod

Téma kvality života seniorů s demencí dlouhodobě hospitalizovaných na gerontopsychiatrii je raritní téma jak v českém, tak i v zahraničním písemnictví. Odhad prevalence demence v české populaci je kolem 1 % [1], a tak toto onemocnění představuje významnou diagnostickou kategorii nejen pro zdravotní, ale i sociální péči o seniory na všech úrovních (péče ambulantní, ústavní, akutní i dlouhodobá). Demence je zpravidla onemocnění chronické, progredující, omezující kognitivní i nekognitivní funkce pacienta, vede k deficitu sebepéče a rozvíjející se závislosti na ošetřovatelské péči okolí. Demence je letální onemocnění vedoucí ve svém konečném důsledku ke smrti [1,2]. Vzhledem k aktuálním demografickým trendům (stárnutí populace) je možné očekávat pokračující nárůst počtu pacientů trpících demencí, což je výzva pro další výzkum (vývoj senzitivnějších dia­gnostických metod zachycujících již iniciální stadia demence, hledání nových, cílenějších léčiv, evaluace komplexní terapie demence spolu s výzkumem kvality života osob s demencí, výzkum vztahů demence, kvality života, funkčního stavu jedince s demencí, deprese apod.).

Není snadné přesně vymezit pojem kvalita lidského života, a to jak u lidí zdravých, tak u pacientů stižených nejrůznějšími chorobami. Ještě výraznější potíž je pak objektivizace či kvantifikace úrovně kvality života, která je totiž přísně subjektivní [3], či interpretace našich odhadů, jak výrazně je či není život našich pacientů s danou chorobou kvalitní [4]. Rozvahy klinických lékařů nad kvalitou života pacientů jsou však významné, neboť zlepšení kvality života se může stát samo o sobě důležitým terapeutickým cílem, a to cílem stejně důležitým, jakým je snaha odstranit obtěžující symptom nebo snaha příznivě ovlivnit přirozený běh nemoci [5]. Kvalita života v sobě zahrnuje mnoho heterogenních determinant, které se značně liší interindividuálně – z pohledu časového pak dokonce i intraindividuálně [6]. Mezi determinanty ovlivňující kvalitu života patří nejčastěji determinanty zdravotní, psychologické, sociální, ekonomické, spirituální a vztahové [7,8]. Ve vztahu k medicíně se pak běžně hovoří o tzv. Health-Related Quality of Life (HR-QoL), tedy kvalitě života vztažené ke zdraví. Stav zdraví je totiž základní předpoklad pro kvalitu života jako celku [8]. Ke zdraví vztažená kvalita života je ovlivněna mírou soběstačnosti, funkční samostatnosti, stavem nutrice, počtem a charakterem aktuálních onemocnění, pohlavím, úrovní depresivního prožívání [9,10]. Zvláštní důležitosti nabývá ke zdraví vztažená kvalita života u chronických onemocnění, která výrazně hendikepují pacienty nebo jsou parciálně terapeuticky ovlivnitelná [11–14]. V metodologii výzkumu kvality života se po­užívá přístup kvalitativní nebo kvantitativní. Kvalitativní výzkumný přístup (individuální rozhovory s pacienty, příbuznými, zdravotnickým personálem či skupinové rozhovory) je bližší sociologicky orientovaným badatelům [15], kvantitativní výzkumný přístup (standardizované dotazníky) je bližší výzkumníkům medicínsky orientovaným [16–18].

Výzkum kvality života u seniorů byl prováděn na populaci seniorů žijící v komunitě [9,19] či institucionalizovaných [10], dále pak byly zkoumány vztahy mezi úrovní soběstačnosti a fyzické aktivity a kvalitou života [20,21], mezi úrovní prožívané bolesti a kvalitou života [22], mezi nutričním stavem seniorů a kvalitou života [23], psychosociální rehabilitací a kvalitou života [24], geriatrickou křehkostí a kvalitou života [25]. Další specifickou oblastí výzkumu kvality života u seniorů je oblast metodologická. Hledají se metodologicky nejvhodnější generické (The World Health Organization Quality of Life instruments – WHOQoL, Subjective Quality of Life Analysis – SQUALA, The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life – SEIQOL, European Quality of Life Scale – EUROQOL) i specifické dotazníky (Alzheimer Disease-Related Quality of Life – ADRQL, Quality of Life-Alzheimer’s Disease – QOL-AD, Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale – QUALID, Cornell – Brown Scale for Quality of Life in Dementia – CBS, Dementia Quality of Life Instrument – D-QOL, Measurement of health-related quality of life for people with dementia – DEMQOL, Quality of Life Assessment Schedule – QOLAS a jiné) dotazníky kvality života seniorů, které by byly dostupné pro rutinní klinickou praxi, ověřovány jsou psychometrické vlastnosti těchto instrumentů i jejich použitelnost v různých kulturních prostředích [16–18,26–29]. Výzkum kvality života u seniorů je oblast velmi živoucí a dynamická, přináší mnohdy nejednotné závěry i doporučení, což jen potvrzuje metodologické potíže při definování kvality života.

Soubor a metodika

Byla uspořádána průřezová studie u pacientů hospitalizovaných pro demenci na gerontopsychiatrických lůžkách Psychiatrické léčebny v Kroměříži v únoru 2009 a v červnu 2009. Cílem studie bylo zkoumat možnou korelaci mezi kvalitou života vyjádřenou pomocí celkového skóre dotazníku kvality života WHOQoL-OLD a mírou depresivity (skóre v Geriatrické depresivní škále), mírou soběstačnosti (celkové skóre indexu Barthelové) a úrovní kognitivních funkcí (skóre v Mini-Mental State Examination).

Byl sestaven soubor 235 pacientů (n = 235) splňujících vstupní kritéria pro zařazení do studie, 143 žen (60,9 %) a 92 mužů (39,1 %). Mezi vstupní kritéria pro zařazení pacienta do studie patřily: kalendářní věk pacienta 65 let a výše, lehká či středně těžká a těžká demence (MMSE 7–24) jakéhokoliv typu jako hlavní příjmová diagnóza, získání informovaného souhlasu pacienta. Vylučovacími kritérii byly: nesouhlas pacienta s účastí ve výzkumu, terminální stav pacientů upoutaných na lůžko, těžká demence pod MMSE 6. Diagnóza demence byla stanovena gerontopsychiatrem na základě dia­gnostických kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize.

Použité instrumenty: dotazník kvality života WHOQoL-OLD – validizovaná česká verze [16], 15položková Geriatrická depresivní škála – Geriatric Depression Scale, GDS [30], index Barhelové [31], Mini-Mental State Examination [32]. Tyto nástroje byly vyplněny lékařem, který zhodnotil stav pacienta na začátku hospitalizace (2.–3. den po přijetí).

Pro vyhodnocení použitých nástrojů byla použita tato rozmezí

• dotazník kvality života WHOQoL-OLD: bylo hodnoceno celkové skóre za všech šest domén (funkce smyslů, autonomie, hodnocení minulosti, přítomnosti a budoucnosti, sociální participace, postoje ke smrti a umírání, blízkost a intimita) v rozmezí 0–120 bodů, čím vyšší je celkové skóre, tím vyšší je subjektivně vnímaná kvalita života [16].
• Mini-Mental State Examination (MMSE): 30–27 bodů – normální kognitivní funkce (může se jednat o mírnou kognitivní poruchu), 26–25 bodů – hraniční nález (může jít o lehkou poruchu poznávacích funkcí nebo počínající demenci), 24–18 bodů – lehká demence, 17–6 bodů – středně těžká demence, < 6 bodů – těžká demence [33].
• Geriatrická depresivní škála (GDS): 0–5 bodů – normální afektivita, 6–10 bodů – mírná depresivita, 11 a více bodů – těžká depresivita [34].
• index Barthelové: byla hodnocena aktivita pacienta v 10 oblastech na bodové stupnici 0–5–10 bodů, celkem tedy možno dosáhnout 0–100 bodů: 0–40 bodů – pacient je vysoce závislý na svém okolí, 45–60 bodů – závislost středního stupně, 65–95 bodů – lehká závislost, 100 bodů – nezávislost na svém okolí [34].

Statistické zpracování dat: tabulkový procesor Excel, statistický program Statistica, verze 5.0.

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v r. 2000.

Výsledky

Vstupní kritéria pro účast ve studii splnilo 235 pacientů, z toho pak 143 žen (60,9 %) a 92 mužů (39,1 %). Všichni tito pacienti byli schopni dokončit výzkum (n = 235). Průměrný věk pacientů zkoumaného souboru byl 71,3 ± 10,2 let. Průměrná délka hospitalizace byla 88,4 ± 34,5 dne. Na počátku hospitalizace byly vyplněny WHOQoL-OLD dotazník, MMSE, GDS a index Barthelové lékařem hodnotícím stav pacienta. Vstupní průměrná MMSE celého souboru odpovídá středně těžké demenci (MMSE = 16,8 ± 6,4), vstupní průměrná hodnota celkového skóre kvality života WHOQoL-OLD odpovídá zřetelně snížené subjektivně vnímané kvalitě života (celkové skóre = 86,1 ± 14,7), průměrná hodnota dosažená na 15položkové Geriatrické depresivní škále hraničně odpovídá normální afektivitě bez přítomnosti deprese (GDS = 5,8 ± 2,7). Průměrná hodnota dosažená v indexu Barthelové za celý soubor pacientů odpovídá závislosti středního stupně (58,9 ± 29,6).

Dále byla provedena korelační analýza na 1% hladině statistické významnosti (p < 0,01) mezi zvolenými proměnnými – kvalitou života a depresivitou, kvalitou života a mírou soběstačnosti, kvalitou života a úrovní kognitivních funkcí.

Byla nalezena signifikantní nepřímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života (dotazník WHOQoL-OLD) a skóre depresivity (Geriatrická depresivní škála, GDS) – Spearmanův korelační koeficient r = –0,702 (signifikantní korelace na 0,01 hladině významnosti). Grafické znázornění vztahu obou proměnných ukazuje graf 1.

Dále byla nalezena signifikantní přímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života (dotazník WHOQoL OLD) a mírou soběstačnosti v indexu Barthelové – Spearmanův korelační koeficient r = 0,691 (p < 0,01). Grafické znázornění vztahu obou proměnných obsahuje graf 2.

Byla také nalezena signifikantní přímá lineární korelace mezi celkovým skóre kvality života (dotazník WHOQoL-OLD) a úrovní kognitivních funkcí (MMSE) – Spearmanův korelační koeficient r = 0,624 (p < 0,01). Grafické znázornění vztahu obou proměnných najdete na grafu 3.

Diskuze

Výběr a použití dotazníku WHOQoL-OLD bylo ovlivněno příznivým ohlasem při použití tohoto instrumentu u domácích i zahraničních autorů zkoumajících kvalitu života u populace seniorů jak bez demence, tak i s lehkou a střední demencí. Dotazník kvality života WHOQoL-OLD prokázal dobré psychometrické vlastnosti v řadě multicentrických studií, a to i napříč rozdílnými kulturními prostředími [21,27,35].

Dotazník kvality života WHOQoL-OLD je pouze jedním z dotazníků kvality života, který lze u seniorů použít. Jiní autoři při výzkumu kvality života u pacientů s demencí volí i jiné nástroje hodnocení kvality života – například dotazník SF 12 health questionnaire [10] nebo dotazník kvality života Qualid – Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale [36], Pleasant Events Scale – Alzheimer’s disease [37], Alzheimer’s Disease-Related Quality of Life [38], Quality of Life in Alzheimer’s Disease [39] apod. Všechny tyto dotazníky mají své limity, proto je třeba dotazník kvality života volit s ohledem na charakter výzkumu.

Ve výzkumu, který realizoval autor tohoto článku, byla nalezena signifikantní korelace mezi celkovým skóre kvality života a skóre depresivity. Vyšší míra depresivity pak souvisí i s nižší celkovou úrovní subjektivně vnímané kvality života. Podobné zjištění můžeme najít i u Holmerové et al [35] nebo u kolektivu Antunes et al [40]. Pro zjištění úrovně depresivity byla ve studii použita 15položková Geriatrická depresivní škála [30], jistě však mohla být zvolena i jiná z mnoha depresivních škál (například Hamiltonova depresivní škála HAMD či škála podle Montgomery Asbergové MADRS). Nalezená korelace mezi depresivitou a kvalitou života tak otevírá možnosti pro příznivé terapeutické ovlivnění depresivity u se­niorů s demencí, což by ve svém důsledku mohlo vést ke zlepšení vnímané kvality života seniorů s demencí.

Předkládaná studie nalezla také signifikantně významnou korelaci mezi celkovým skóre kvality života a mírou soběstačnosti – vyšší úroveň soběstačnosti přispívá pozitivní mírou k vyšší úrovni kvality života. Ve studii jsem ke zhodnocení soběstačnosti pacientů s demencí použil index Barthelové, což je jednoduchý a běžně používaný nástroj pro rutinní ošetřovatelskou praxi. Index Barthelové není jediným instrumentem zjišťujícím soběstačnost pacientů. U řady zahraničních i domácích autorů jsou použity například dotazníky DAD – The Disability Assessment for Dementia [41,42], česká verze tohoto dotazníku (DAD-CZ) byla představena autory Bartoš et al [43]. Dalším možným nástrojem hodnotícím soběstačnost pacientů je Bristolská škála aktivit denního života, jejíž českou verzi (BADLS-CZ) též představil Bartoš a kolektiv [43], či Lawtonova škála IADL [43,44].

Ve studii byla nalezena signifikantní korelace mezi celkovým skóre kvality života a úrovní kognitivních funkcí – vyšší úroveň kognitivních funkcí je tak předpokladem pro vyšší úroveň subjektivně vnímané kvality života. Dále byla zjištěna korelace mezi úrovní kognitivních funkcí a kvalitou života, což otevírá další možnosti, jak příznivě ovlivnit kvalitu života pacientů s demencí. Ke zjištění úrovně kognitivních funkcí byl ve studii použit základní skríningový dotazník Mini-Mental State Examination – podobně jako ve většině domácích i zahraničních studií [35,43,45]. Jedná se však o nástroj hodnotící pouze orientačně kognitivní funkce. Podrobnější vyšetření kognitivních funkcí by vyžadovalo použití složitějších nástrojů (například Adenbrook Cognitive Examination, Cambridge Cognitive Assessment, Montrealský kognitivní dotazník MoCA) apod. [45].

Mezi limity předkládané studie patří použití jednoduchých, veskrze skríningových nástrojů (MMSE, GDS, index Barthelové). Tyto nástroje však jsou snadno dostupné a lehce použitelné v běžné klinické praxi gerontopsychiatrického pracoviště. Vyhodnocení těchto nástrojů navíc není náročné ani pro lékaře bez hlubší erudice v psychologických vyšetřovacích metodách a psychometrii.

Závěr

Výzkum kvality života u pacientů s lehkou a středně těžkou demencí dlouhodobě hospitalizovaných na gerontopsychiatrických lůžkách nebyl prozatím v českém prostředí realizován. Autor studie chce nejen upozornit na problematiku kvality života seniorů s demencí hospitalizovaných na gerontopsychiatrii, ale také doporučuje užití dotazníku kvality života WHOQoL-OLD ve výzkumu kvality života u seniorů s demencí. Ve studii byla nalezena signifikantní korelace mezi subjektivně vnímanou kvalitou života a depresivitou, úrovní soběstačnosti a úrovní kognitivních funkcí, a tak se otevírá reálná možnost zlepšit kvalitu života hospitalizovaných seniorů s demencí nejen důslednou diagnostikou a léčbou deprese, ale i zahájením časné rehalibitační péče a v neposlední řadě i terapeutickým ovlivněním kognitivních funkcí.

Použité zkratky

ADRQL Alzheimer Disease-Related Quality of Life

Barthel index Barthelové

CBS Cornell-Brown Scale for Quality of Life in Dementia

DEMQOL Measurement of health-related quality of life for people with dementia

D-QOL Dementia Quality of Life Instrument

EUROQOL European Quality of Life Scale

GDS(15) 15položková Geriatrická depresivní škála (Geriatric Depression Scale)

MMSE Mini-Mental State Examination

QOL-AD Quality of Life-Alzheimer’s Disease

QOLAS Quality of Life Assessment Schedule

QUALID Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale

r Spearmanův korelační koeficient

SD směrodatná odchylka

SEIQOL The Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life

SQUALA Subjective Quality of Life Analysis

total score WHOQoL-OLD celkové skóre dotazníku kvality života WHOQoL-OLD

WHOQoL The World Health Organization Quality of Life instruments

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.

Psychiatrická léčebna v Kroměříži

Havlíčkova 1265

767 40 Kroměříž

e-mail: luznyj@plkm.cz

Přijato k recenzi: 13. 10. 2011

Přijato do tisku: 2. 4. 2012