Neuropatie n. cutaneus antebrachii posterior – kazuistiky

Overview

Nervus cutane us antebrachii posteri or (NCAP) je senzitivní větví n. radi alis. Samostatná ne uropati e NCAP je vzácná a je většino u i atrogenní. Dochází k ní hlavně při operacích v oblasti distální části humeru a lokte. Manifestuje se nejen senzitivním deficitem v are a nervina, ale často i ne uropaticko u bolestí a dysestezi emi. Lézi NCAP je možno objektivizovat neinvazivní antidromní senzitivní ne urografi í. Jso u popsány dvě stručné kazuistiky paci entů s ne uropati í NCAP a elektrodi agnostická technika ne urografi e NCAP.

Klíčová slova:
nervus cutaneus antebrachii posterior –  kondukční studie –  senzitivní neurografi e –  pooperační komplikace –  neuralgie

Úvod

Nervus cutaneus antebrachii posterior (NCAP) je senzitivní větví n. radialis. Odstupuje v sulcus nervi radialis, někdy v jeho proximální části, sestupuje dorzálně při laterálním okrajim. brachioradialis mezi olecranon a laterální epikondyl humeru na zadní plochu předloktí a větví se v kůži na zadní straně distální části paže a zadní straně předloktí. Senzitivně zásobuje malou oblast dolní poloviny paže a hlavně dorzální část předloktí (obr. 1). Distálně mohou jeho větve anastomozovat s větvemi n. cutaneus antebrachii medialis i lateralis. Vzhledem k odstupu v sulcus n. radialis a počátečním průběhu společně s n. radialis může být NCAP poškozen při poměrně častých lézích n. radialis v této lokalizaci [1]. Při dominující motorické symptomatice se většinou současné postižení NCAP nevyšetřuje, ale i při cíleném vyšetření může být při lézi n. radialis v této lokalizaci NCAP ušetřen [2]. Samostatná neuropatie NCAP není příliš častá. Její příčiny jsou hlavně iatrogenní, k poranění může dojít při operacích distální části humeru a lokte (fraktury, epikondylitidy), ale i při artroskopii loketního kloubu [3–5]. Méně často dochází k lézi NCAP při vlastním traumatu. Symptomatika izolované neuropatie NCAP je pouze senzitivní, kromě poruchy čití na dorzu předloktí jsou časté neuropatické bolesti a dysestezie. Příčinou postoperační léze může být také traumatický neurom, který je možno i chirurgicky ošetřit jeho resekcí a implantací nervu proximálně dom. brachioradialis [6].

Neurografie

Neurografie NCAP se běžně neprovádí, přestože jde o techniku velmi jednoduchou [7]. Standardním způsobem jako při běžné antidromní senzitivní neurografii stimulujeme povrchovou elektrodou nerv 1–2 cm nad laterálním epikondylem a aktivní registrační elektrodu umístíme 12 cm distálně na spojnici stimulační elektrody a středu zápěstí (obr. 2). Obvykle stačí několik zprůměrnění, abychom registrovali kvalitní reprodukovatelný senzitivní nervový akční potenciál (SNAP). Počáteční latence SNAP jsou průměrně 2 ms (rozsah 1,8–2,6), vrcholové latence 2,3 ms (2–2,9), amplituda koreluje s věkem a bývá kolem 6 μV (2,9–21). Stranová diference rozdílu amplitud se udává 0,8 μV (0,6–1) [7]. Rychlost vedení je průměrně 60 ms/s. Při lézi NCAP většinou SNAP nevybavíme, případně při lehčí lézi je amplituda ve srovnání s nepostiženou stranou podstatně nižší. Pokud jde o distálnější manifestaci léze, může být vhodná i distálnější registrace, resp. srovnání ve vzdálenostech 12, 15 a 20 cm pod stimulační elektrodou [8].

Kazuistiky

Jako příklad léze NCAP uvádíme dvě stručné kazuistiky.

Kazuistika 1

48letá žena. V květnu roku 2008 byla provedena operace mediální epikondylitidy vpravo, při které došlo k popálení laserem na dorzu nad loktem. Od operace měla subjektivní pocit mrtvění na dorzu předloktí a bolesti, které se zesilovaly hlavně při zátěži prstů. Při vyšetření v únoru 2009 byla přítomna hypestezie na dorzu pravého předloktí v typické oblasti pro NCAP, ostatní nález byl normální. Při neurografii NCAP vlevo byl registrován normální SNAP s latencí 2 ms a amplitudou 21 μV (obr. 3-1), vpravo SNAP nebyl vybaven. K poranění NCAP nedošlo při vlastní operaci mediální epikondylitidy, ale při popálení laserem nad laterálním epikondylem.

Kazustika 2

25letý muž. V lednu 2008 při autohavárii utrpěl tříštivou zlomeninu diafýzy pravého humeru, která byla léčena osteosyntézou. Od března roku 2008 si stěžoval na brnění a bolesti na dorzu pravého předloktí, někdy i v prstech a neurčitý pocit slabosti pravé ruky. Při vyšetření v lednu roku 2009 byla přítomna hypestezie na dorzu pravého předloktí, ostatní nález byl normální a žádné projevy motorické léze nebyly zjištěny. Při neurografii nebyl vybaven SNAP NCAP. Vlevo byl nález normální, SNAP s latencí 2,8 ms a amplitudou 6,9 μV (obr. 3-2).

Závěr

V krátkém sdělení jsme chtěli upozornit na dosud málo diagnostikovanou neuropatii NCAP a možnost objektivizace léze jednoduchou neinvazivní neurografií. Problematika by měla být známa nejen neurologům, ale i ortopedům, event. chirurgům, kteří provádějí operace v oblasti distálního humeru a lokte a měli by vědět o riziku poranění NCAP [9]. Pacienti často po operaci udávají bolesti a dysestezie, které nejsou správně interpretovány a někdy se chybně považují i za psychogenní. Přitom diagnóza je jednoduchá, pokud na tuto možnost myslíme, a je možno ji i objektivizovat senzitivní neurografií.

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.
Neurologická klinika
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e‑mail: ambler@fnplzen.cz