Získaná osteomalacie: kazuistika z klinické praxe
Authors:
Klímová Judita
Authors‘ workplace:
Osteocentrum, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Published in:
Clinical Osteology 2023; 28(3): 52-55
Category:
Overview
Osteomalacie patří mezi metabolické osteopatie a je charakterizována poruchou mineralizace nově tvořeného osteoidu. Etiologie onemocnění je široká a zahrnuje vrozené a získané příčiny. Tyto příčiny vedou většinou k chybění substrátů mineralizace (vápník, fosfáty) nebo k porušenému procesu mineralizace. V praxi může být klinický obraz osteomalacie neúplný a laboratorní obraz může zahrnovat širokou škálu odchylek. Z těchto důvodů může být diagnóza osteomalacie stanovena opožděně nebo zaměněna za jinou patologii skeletu. Osteomalacie patří rutinně do diferenciální diagnostiky při nálezu nízké kostní denzity, i když se s ní ve srovnání s osteoporózou setkáváme v klinické praxi vzácněji. Léčba onemocnění závisí na vyvolávající příčině a při správné diagnostice může dojít k plnému vyléčení. Prezentujeme kazuistiku pacienta ze standardního lůžkového interního oddělení, u kterého nebyla diagnóza osteomalacie jednoznačná. Kazuistika popisuje 75letého kachektického pacienta s malnutriční osteomalacií při nepoznané chronické pankreatitidě.
Klíčová slova:
chronická pankreatitida – osteomalacie – malabsorpční osteomalacie – malabsorpční syndromy
Úvod
Osteomalacie patří mezi metabolické osteopatie, při nichž dochází k poruše mineralizace nově formovaného osteoidu v procesu kostní remodelace. Prevalence osteomalacie není známa, některé studie post mortem udávají výskyt až 25 % v populaci starší 30 let [1]. Etiologie onemocnění je široká a základní patofyziologické mechanizmy vedou k hypofosfatemii, hypokalcemii nebo k poruše dějů mineralizačního procesu [2]. Příčiny osteomalacie mohou být vrozené nebo získané [3]. Osteomalacie se může projevit v každém věku [4], do uzávěru růstových plotének dominuje obraz křivice (rachitis). Klinická manifestace osteomalacie je také široká, od asymptomatických jedinců přes nespecifické rentgenologické nálezy až k nízkotraumatickým frakturám, difuzním bolestem kostí a svalů, celkové slabosti nebo příznakům plynoucím ze samotné hypokalcemie [2].
Základní diagnostika je histologická, v praxi se však řídíme klinickým obrazem, laboratorními nálezy a výsledky vyšetření zobrazovacími metodami. Stanovení diagnózy v praxi nemusí být jednoduché, zvláště u křehkých polymorbidních seniorů. K diagnóze může dojít opožděně nebo může dojít k záměně za jinou patologii skeletu. Chybně zvolený léčebný postup pak může naopak vést k dalšímu poškození kosti. Prezentujeme případ z klinické praxe – pacienta se získanou osteomalacií, u nějž nebyl diagnostický proces jednoznačný.
Kazuistika
75letý kachektický pacient diabetik 2. typu s dyslipidemií se známou makrocytární anémií multifaktoriální etiologie (především perniciózní) s chronickou gastritidou, po transuretrální resekci prostaty (TURP) v roce 2016 a cévní mozkové příhodě v roce 2012 bez hybného deficitu byl přijat na jaře roku 2023 na lůžkové interní oddělení standardního typu po pádu v domácím prostředí s progredující ztrátou soběstačnosti. Pacient dlouhodobě užíval pouze fixní kombinaci metforminu s linagliptinem a malou dávku perindoprilu, pravidelně docházel na aplikace vitaminu B12. Anamnesticky se jednalo o pacienta bez abúzu alkoholu s 3 roky progredující kachexií. Laboratorně při příjmu na oddělení dominovala elevace zánětlivých parametrů: CRP 75,2 mg/l [norma do 5 mg/l], leukocytóza 16,38 × 109/l [WBC norma 4,0–10,0 × 109/l], prokalcitonin 2,6 μg/l [norma 0,0–0,05 μg/l], hypokalemie 2,8 mmol/l [norma 3,8–5,0 mmol/l], hypokalcemie korigovaná hodnota 1,93 mmol/l [norma 2,0–2,75 mmol/l], hypofosfatemie 0,60 mmol/l [norma 0,65–1,6 mmol/l], hypoalbuminemie 26,3 g/l [norma 35,0–53,0 g/l], hypomagnezemie 0,56 mmol/l [norma 0,7–1,0 mmol/l], hypoglykemie 2,2 mmol/l), makrocytární anémie Hb 84 g/l [norma 135–175 g/l] a trombocytóza. V močovém nálezu dominoval nález leukocytů, erytrocytů a bakterií, kultivačně byla prokázána v moči Klebsiella variicola. Pro diagnózu uroinfekce byla zahájena u pacienta cílená ATB-terapie, rehydratace, korekce mineralogramu, symptomatická terapie a enterální výživa formou sippingu. Vzhledem k postupnému chřadnutí pacienta bylo doplněno CT-vyšetření trupu, při němž byla mimo jiné popsána difuzně nehomogenní struktura skeletu s několika klínovitými obratli (obr. 1). Další nálezy zahrnovaly dystelektatické a kompresivní změny dolního plicního laloku, drobné pleurální výpotky, výrazně atrofický pankreas s kalcifikacemi a cysty ledvin. Břišní nález byl nepřehledný.
V důsledku toho bylo vysloveno podezření na mnohočetný metastatický proces skeletu u kachektizujícího pacienta po prostatektomii. Následující scintigrafie skeletu také prokázala mnohočetný ložiskový proces ve skeletu s širší škálou diferenciální diagnostiky. Zvýšená akumulace radiofarmaka byla popsána mnohočetně v páteři, v žebrech, v obou pubických kostech a v krčku levého femuru ( obr. 2). Byla provedena denzitometrie (DXA), jejíž výsledek dokumentoval pokles kostní denzity (BMD) ve všech měřených lokalizacích do pásma osteoporózy (bederní páteř BMD 0,696 g/cm2, T-skóre: -5,4; celkový proximální femur BMD 0,292 g/cm2, T-skóre: -4,9; krček femuru BMD 0,294 g/cm2, T-skóre: -5,3; celotělová denzita BMD 0,695 g/cm2, T-skóre: -6,4). V rámci diferenciální diagnostiky byla doplněna laboratorní vyšetření. Během hospitalizace byla zaznamenána těžká D-hypovitaminóza (25-OHD 5,7 ng/ml = 14,2 nmol/l [norma laboratoře > 30 ng/ml]), vysoké hodnoty beta-CTx (2 135 ng/l) a P1NP (368,50 μg/l), zvýšená hladina parathormonu (24,21 pmol/l [PTH (1–84) biointaktní, norma 1,58–6,03 pmol/l]) a alkalické fosfatázy (ALP 4,32 μkat/l [norma 0,67–2,15 μkat/l]) při normální hladině GGT. Hladina PSA byla měřena ve fyziologickém rozmezí a dohledání histologického nálezu po TURP ukázalo benigní nález. Další laboratorní vyšetření cílila na funkci pankreatu, vyloučení céliakální sprue, idiopatických střevních zánětů a mnohočetného myelomu. Bylo také provedeno gastroskopické vyšetření (s nálezem nespecifických susp. pozánětlivých změn středního jícnu, dále popsána drobná afta žaludku a lehká antrumgastritida) a koloskopie (bohužel pro špatnou přípravu nekompletní výkon).
Na základě provedených laboratorních a zobrazovacích vyšetřeních a klinického stavu jsme stanovili diagnózu malnutriční osteomalacie při malabsorpčním syndromu při chronické pankreatitidě. Pacient byl propuštěn s doporučením užívání enterální výživy formou sippingu, užívání bílkovinných přídavků do stravy, suplementace minerálů (vápník, magnézium), a užíváním pankreatických enzymů a suplementace vitaminem D v dávce 40 000 IU týdně (cholekalciferolu). Během hospitalizace došlo ke zlepšení klinického stavu pacienta, nabytí na váze o 5 kg a k částečnému zlepšení nutričních parametrů. Návrat do domácího prostředí stále však není možný. Pacient je proto přeložen do léčebny dlouhodobě nemocných, v níž se pokračuje v zavedené terapii a je naplánována ambulantní kontrola.
Diskuse
Osteomalacie má své histologické, laboratorní a rentgenologické rysy. RTG-nálezy však u lehčích forem nemusí být specifické a diferenciální diagnostika může být široká [5].
U našeho pacienta byl popsán na CT-snímku nehomogenní skelet s několika klínovitými obratli a vzhledem k anamnéze TURP byla radiologem vyjádřena suspekce na mnohočetný metastatický proces u současně chřadnoucího pacienta. Scintigrafie skeletu ukázala akumulaci radiofarmaka mnohočetně v páteři, v žebrech, v obou pubických kostech a v krčku levého femuru. Na žádných RTG-snímcích zachycujících skelet nebylo překvapivě podezření na osteomalacii vyjádřeno. Na začátku hospitalizace se proto diagnóza metastatického postižení skeletu karcinomem prostaty jevila jako možná. Vzhledem k laboratorním nálezům (hypokalcemie, hypofosfatemie, D-hypovitaminóza, elevace PTH a ALP), nálezům na DXA (velmi hluboký pokles BMD v oblasti trámčité i kortikální kosti) a CT-vyšetřeních (atrofický pankreas s kalcifikacemi) pak byla stanovena diagnóza malabsorpční osteomalacie při chronické pankreatitidě.
Etiologicky patří malabsorpce k častým příčinám získané osteomalacie u pacientů napříč věkovým spektrem. K malabsorpci může docházet po střevních operacích spojených s resekcí střev, u pacientů po bariatrických operacích, u pacientů s neléčenou celiakální sprue anebo s idiopatickými střevními záněty nebo chronickou pankreatitidou.
Kumar et al sledovali v Indii 85 mužů a 17 žen mladší 50 let s diagnózou chronické pankreatitidy a známky metabolické osteopatie popsali u 1/3 pacientů [6]. Sikkens et al zdokumentovali u 53 % ze svých 40 pacientů s chronickou pankreatitidou D-hypovitaminózu a pokles BMD u 55 % pacientů [7]. Dujsíková et al také popsala výskyt osteopatií u 39 % pacientů s chronickou pankreatitidou [8].
Po bariatrických operacích byly popsány případy osteomalacie různé závažnosti [9–11]. Pokles BMD byl také popsán po gastrektomiích prováděných z důvodu malignity žaludku [12].
Celiakie a idiopatické střevní záněty jsou diagnózy spojované s metabolickými osteopatiemi. Celiakální sprue je chronické autoimunitní onemocnění postihující zažívací trakt. Má své střevní a mimostřevní příznaky. Zlomeniny, kostní deformity a svalová slabost jsou vzácným příznakem, avšak můžeme se setkat i s touto manifestací onemocnění, která by nás měla dovést k správné diagnóze a dietním opatřením.
V literatuře byly popsány kazuistiky pacientů, u nichž byla osteomalacie jediným příznakem celiakie [13–15].
Idiopatické střevní záněty (IBD) jsou autoimunitní chronická zánětlivá onemocnění postihující zažívací trakt. IBD jsou spojené s metabolickými osteopatiemi, především s osteoporózou [16], můžeme se však setkat také s obrazem osteomalacie [17].
Nevýhodou zmíněných studií zůstává, že provedená vyšetření byla laboratorní a denzitometrická, histomorfometrie chyběla.
K dalším získaným formám osteomalacie řadíme stavy spojené s těžkou hepatopatií nebo renální insuficiencí. K vzácnějším, ale zase často pozdě diagnostikovaným onemocněním patří v dospělosti onkogenní osteomalacie způsobená fosfatoniny – především fibroblastovým růstovým faktorem 23 (FGF-23), který je produkován často malými benigními a pomalu rostoucími mezenchymálními nádory. V dospělém věku můžeme diagnostikovat poprvé i hereditární onemocnění, např. lehčí formy hypofosfatazie. Další příčiny získané osteomalacie jsou vzácné a v klinické praxi se s nimi setkáváme raritně.
Závěr
Osteomalacie je metabolická osteopatie svým výskytem vzácnější než osteoporóza. Má široké spektrum příčin, rozsah klinických příznaků i diferenciální diagnostiku. Měli bychom na ní však myslet vždy v případě pacientů přicházejících s frakturami, nízkou kostní denzitou nebo mnohočetným postižením skeletu popsaným zobrazovacími metodami.
MUDr. Judita Klímová, Ph.D.
Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 16. 8. 2023
Accepted | Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii 4. 9. 2023
Sources
1. Priemel M, von Domarus C, Klatte TO et al. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. J Bone Miner Res 2010; 25(2): 305–312. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1359/jbmr.090728>.
2. Cianferotti L. Osteomalacia Is Not a Single Disease. Int J Mol Sci 2022; 2 3(23): 1 4896. Dostupné z DOI: < http://dx.doi.org/10.3390/ijms232314896>.
3. Collins MT, Marcucci G, Anders HJ et al. Skeletal and extraskeletal disorders of biomineralization. Nat Rev Endocrinol 2022; 18(8): 473–489. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/s41574–022–00682–7>.
4. Uday S, Hogler W. Nutritional Rickets and Osteomalacia in the Twenty-first Century: Revised Concepts, Public Health, and Prevention Strategies. Curr Osteoporos Rep 2017; 15(4): 293–302. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11914–017–0383-y>. Erratum in Curr Osteoporos Rep 2017; 15(5): 507. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11914–017–0395–7>.
5. Haugeberg G. Imaging of metabolic bone diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(6): 1127–1139. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2008.09.016>.
6. Kumar KH, Sood AK, Manrai M. Occult metabolic bone disease in chronic pancreatitis. Niger J Clin Pract 2017; 20(9): 1122–1126. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.4103/njcp.njcp_42_17>.
7. Sikkens EC, Cahen DL, Koch AD et al. The prevalence of fat-soluble vitamin deficiencies and a decreased bone mass in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13(3): 238–242. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2013.02.008>.
8. Dujsikova H, Dite P, Tomandl J et al. Occurrence of metabolic osteopathy in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 2008; 8(6): 583–586. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1159/000159845>.
9. Ghazi AA, Amirbaigloo A. Hypocalcemia and osteomalacia after bariatric surgery. Clin Cases Miner Bone Metab 2017; 14(2): 227–229. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.11138/ccmbm/2017.14.1.227>.
10. Alarfaj HM, Alrasheed WY, Alsulaiman SA et al. A Case Report of Severe Osteomalacia in a Young Patient After Bariatric Surgery. Cureus 2021; 1 3(12): e 20198. Dostupné z DOI: < http://dx.doi.org/10.7759/cureus.20198>.
11. De Prisco C, Levine SN. Metabolic bone disease after gastric bypass s urgery for o besity. A m J Med S ci 2 005; 3 29(2): 5 7–61. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/00000441–200502000–00001>.
12. Rino Y, Aoyama T, Atsumi Y et al. Metabolic bone disorders after gastrectomy: inevitable or preventable? Surg Today 2022; 52(2): 182–188. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s00595–021–02253–1>.
13. Albany C, Servetnyk Z. Disabling osteomalacia and myopathy as the only presenting features of celiac disease: a case report. Cases J 2009; 2 (1): 2 0. Dostupné z DOI: < http://dx.doi.org/10.1186/1757–1626–2-20>.
14. Tahiri L, Azzouzi H, Squalli G et al. Celiac disease causing severe osteomalacia: an association still present in Morocco! Pan Afr Med J 2014; 1 9: 4 3. Dostupné z DOI: < http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2014.19.43.2757>.
15. Sahebari M, Sigari SY, Heidari H et al. Osteomalacia can still be a point of attention to celiac disease. Clin Cases Miner Bone Metab 2011; 8(3): 14–15.
16. Allan PJ, Lal S. Metabolic bone diseases in intestinal failure. J Hum Nutr Diet 2020; 33(3): 423–430. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/jhn.12726>.
17. Dedeoglu M, Garip Y, Bodur H. Osteomalacia in Crohn’s disease. Arch Osteoporos 2014; 9: 177. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11657–014–0177–0>.
Labels
Clinical biochemistry Paediatric gynaecology Paediatric radiology Paediatric rheumatology Endocrinology Gynaecology and obstetrics Internal medicine Orthopaedics General practitioner for adults Radiodiagnostics Rehabilitation Rheumatology Traumatology OsteologyArticle was published in
Clinical Osteology
![Issue 3](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image/770fdac1037a48206af66c43637cb89f.jpg)
2023 Issue 3
Most read in this issue
- Osteoporotické zlomeniny – možnosti systému sociálního zabezpečení při fatálních následcích
- Získaná osteomalacie: kazuistika z klinické praxe
- LÉKAŘSKÁ SEKCE
- XXVI. mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů 21.–23. 9. 2023 | Olomouc XXVIth Congress of Czech and Slovak Osteologists September the 21st–23rd 2023, Olomouc, Czech Republic