Hypoplastická forma myelodysplastické neoplazie

Overview

Východiska: Hypoplastická forma myelodysplastické neoplazie (MDS-h) je vzácná porucha krvetvorby charakterizována periferní cytopenií, hypoplazií (celularita ≤ 25 %) a dysplastickými změnami v kostní dřeni. Ve srovnání s normo-/hypercelulárním MDS je kromě hypocelularity u pacientů s MDS-h nalézána těžší neutropenie a trombocytopenie, nižší procento blastů a méně častěji abnormální karyotyp. Při diferenciální diagnóze je obtížné odlišit především MDS-h od aplastické anemie. Abnormální karyotyp je nalézán u 15–50 % pacientů s MDS-h a mezi nejběžnější chromozomální aberace patří −5/del (5q), −7/del (7q), +8, 17pLOH, del (20q), UPD v 4q, 11q, 13q, 14q. Přibližně 35 % pacientů s MDS-h nese somatické mutace, které jsou nejčastěji detekovány v genech PIGA, TET2, DNMT3A, RUNX1, NPM1, ASXL1, STAG2, APC. V patofyziologii MDS-h hraje klíčovou roli defektní imunitní odpověď, při které dochází k poškození hematopoetických kmenových buněk (hematopoietic stem cells – HSC) nebo progenitorových buněk (hematopoietic progenitor cells – HPC) abnormálně aktivovanými T buňkami. Expandované T buňky produkují nadměrné množství prozánětlivých cytokinů (IFN- g a TNF-a), které inhibují proliferaci HSC/HPC a indukují jejich apoptózu. Antigeny spouštějící abnormální imunitní odpověď nejsou známy, ale mezi potenciální kandidáty patří protein WT1 a molekuly HLA I. třídy. MDS-h nepředstavuje fenotypově homogenní podskupinu MDS, ale spíše jde o smíšenou entitu zahrnující jak pacienty vykazující znaky podobné myeloidní neoplazii, tak pacienty se znaky nemaligního útlumu kostní dřeně. Právě stanovení převažujícího fenotypu u MDS-h je důležité pro zvolení optimální léčby a predikci prognózy. Cíl: Cílem tohoto sdělení je poukázat na zajímavou hypoplastickou formu MDS, jejíž diagnostika je obtížná, a přehledně popsat její hlavní klinicko-patologické znaky, genetické pozadí a mechanizmy abnormální imunitní odpovědi.

Klíčová slova:

patofyziologie – syndromy selhání kostní dřeně – myelodysplastické syndromy – aplastická anemie – genetické pozadí

Úvod

Myelodysplastické neoplazie (MDS) zahrnují skupinu klonálních onemocnění krvetvorby, která je charakterizovaná neúčinnou hematopoézou, dysplazií postihující jednu nebo více buněčných linií, periferní cytopenií a zvýšeným rizikem přechodu do akutní myeloidní leukemie (AML). Roční výskyt MDS se odhaduje na 4 případy na 100 000 obyvatel, přičemž incidence se výrazně zvyšuje s věkem na 30 případů na 100 000 obyvatel u osob starších 70 let [1]. V loňském roce byl vydán nový klasifikační systém Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation – WHO) pro myeloidní a histiocytární/dendritické neoplazie, který dělí MDS na 2 skupiny: 1) MDS s definovanými genetickými abnormalitami zahrnující MDS s nízkým počtem blastů a izolovanou delecí 5q (MDS-5q), MDS s nízkým počtem blastů a mutací SF3B1 (MDS-SF3B1), MDS s bialelickou inaktivací TP53 (MDS-biTP53); 2) MDS definované morfologicky zahrnující MDS s nízkým počtem blastů (MDS-LB), MDS hypoplastické (MDS-h), MDS se zvýšeným počtem blastů (MDS-IB). Tato klasifikace také zavádí nový termín pro myelodysplastické syndromy, a to termín myelodysplastické neoplazie (zkratka MDS zůstala stejná), který má vystihovat neoplastickou povahu onemocnění [2]. Většina pacientů s MDS má normální nebo zvýšenou celularitu kostní dřeně (normo-/hypercelulární MDS, NH-MDS), avšak u 10–15 % pacientů lze nalézt hypocelulární kostní dřeň (celularita nepřesahuje 25 % normy) [3]. Tento minoritní typ MDS se označuje jako hypoplastická forma MDS (MDS-h), která teprve až v klasifikaci WHO 2022 byla vyčleněna jako samostatný podtyp MDS. V klasifikaci WHO 2016 většina případů MDS-h spadá do kategorie MDS s dysplazií v jedné nebo ve více řadách (MDS-SLD nebo MDS-MLD). Z prognostického hlediska se MDS-h vyskytuje převážně u pacientů s nízkým rizikem transformace do AML.

Diferenciální diagnostika

V rámci MDS je základním předpokladem pro diagnózu MDS-h hypocelularita kostní dřeně, jejíž hranice byla původně odvozena od aplastické anemie (AA). Dlouho se však nebralo v úvahu snižování související s věkem, což komplikovalo diagnostiku nejen u starších pacientů, ale i u mladších pacientů s MDS. V nových studiích se proto upravují kritéria pro hypocelularitu dle věku (< 30 % u pacientů ve věku ≤ 70 let (včetně) a < 20 % u pacientů starších 70 let) [4]. Klinické a laboratorní nálezy jako je cytopenie, dysplazie kostní dřeně, klonální chromozomální abnormality a možnost transformace do AML jsou společné pro MDS-h a NH-MDS. Ve srovnání s NH-MDS je však u MDS-h nalézána těžší neutropenie a trombocytopenie, nižší procento blastů a méně častěji abnormální karyotyp. Dále pacienti s MDS-h vykazují větší závislost na transfúzích a vyšší míru léčebné odpovědi na imunosupresivní terapii (IST), mají příznivější prognózu, delší celkové přežití (medián 80,5 vs. 29,6 měsíce; p = 0,001) a nižší incidenci transformace do AML (19,3 vs. 40,4 % po 5 letech; p = 0,001) [5]. Pacienti s MDS-h bývají mladší, přičemž MDS-h je nejběžnějším typem MDS u dětských pacientů [6].

Hypocelularita odlišuje MDS-h od NH-MDS, avšak to neplatí pro AA, která kromě hypocelularity vykazuje řadu dalších podobných klinicko-patologických znaků. V tomto případě je diferenciální diagnostika velmi obtížná a diagnostická kritéria vymezující hranice mezi AA a MDS-h jsou stále předmětem diskuse. Pro AA je charakteristická tuková přestavba hypoplastické dřeně bez přítomnosti fibrózy a dysplazie, bez chromozomálních aberací, bez zmnožení blastů a bez známek infiltrace klonální lymfoproliferací či metastázami nádoru. Dále lze u AA pozorovat snížený růst prekurzorů krvetvorby in vitro [7]. Cytogenetické abnormality jsou typické pro MDS, ale jsou nalézány i u malého počtu pacientů s AA [8], u kterých mohou být dokonce tranzientní a v průběhu léčby vymizet. Ve srovnání s pacienty s AA jsou pacienti s MDS-h většinou starší, mají větší riziko progrese a kratší dobu přežití [3]. Zvýšené procento CD34⁺ buněk a tendence pozitivních buněk tvořit agregáty může také přispět k odlišení MDS-h a hypocelulární AML od AA [9]. U hypocelulární AML je nejdůležitějším diferenciačním nálezem přítomnost 20 % a více blastů v aspirátu [9]. Různý stupeň pancytopenie a hypoplazie kostní dřeně může být přítomen i u paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH). Diagnóza PNH je stanovena na základě přítomnosti známek hemolýzy (vč. hemoglobinurie), pancytopenie a deficitu CD55/CD59 antigenů na povrchu erytrocytů a granulocytů [7]. Porovnání klinických a laboratorních nálezů mezi MDS-h a NH-MDS je shrnuto v tab. 1 [10,11].

Imunopatogeneze

Specifické imunologické znaky a vysoká míra léčebné odpovědi na IST u pacientů s MDS-h poukázala, že na patofyziologii tohoto onemocnění se zřejmě podílí imunitní systém. Experimentální studie prokázaly, že hematopoetické kmenové buňky (hematopoietic stem cells – HSC) nebo hematopoetické progenitorové buňky (hematopoietic progenitor cells – HPC) jsou ničeny abnormálně aktivovanými cytotoxickými T buňkami. Antigeny spouštějící aberantní imunitní odpověď nejsou známy, ale byli navrženi potenciální kandidáti jako je WT1. Jelikož pacienti s MDS nesoucí trizomii 8 vykazují dobrou odpověď na IST, byli tito pacienti detailně analyzováni. Ukázalo se, že trizomické buňky exprimují vysoké hladiny WT1 a CD8⁺ T buňky jsou schopny rozpoznat peptidy WT1 a indukovat expresi IFN- g in vitro, což naznačuje, že tento antigen může přispívat k abnormální aktivaci imunitní odpovědi [12]. Další studie ukázala, že HSC s trizomií 8 mohou uniknout destrukci zprostředkované T buňkami, a to nadměrnou expresí proteinů cyklin D1 a survivin [13]. Imunitní odpověď mohou zřejmě vyvolat i jiné antigeny jako např. nadměrně exprimované HLA molekuly I. třídy. U pacientů s AA a MDS s refrakterní anemií byla detekována vysoká frekvence alely HLA-DR15 (DR2) ve srovnání se zdravými kontrolami [14]. Dále pacienti s MDS nesoucí PNH klon mají významně vyšší zastoupení této alely [15].

Antigen prezentovaný buňkou prezentující antigen (APC) spouští aktivaci T buněk, které uvolňují IL-2, což vede ke klonální expanzi T buněk. Melenhorst et al. analyzovali CD4⁺ a CD8⁺ T buněčné populace u pacientů s MDS pomocí průtokové cytometrie a PCR a detekovali četné expanze pomocných (Th) i cytotoxických (CTL) T buněk [16]. Podobné nálezy podporující hypotézu o zapojení CTL do autoreaktivní agrese vůči hematopoetickým prekurzorům publikovali také Fozza et al. [17]. Dominantní klony T buněk navíc přetrvávají u pacientů s MDS, kteří nereagují na IST, zatímco u pacientů s léčebnou odpovědí se zmenšují [18].

Expandované T buňky produkují nadměrné množství prozánětlivých cytokinů, které ovlivňují buněčné procesy v HSC/HPC. Cytokiny IFN- g a TNF-a inhibují buněčný cyklus, zvyšují apoptózu a indukují produkci oxidu dusnatého (NO), který je toxický pro ostatní HSC/HPC. U nízkorizikového MDS jsou vysoké hladiny TNF-a produkované CD4⁺ a CD8⁺ T lymfocyty asociovány s G/A polymorfizmem v promotoru TNF-a [19]. Dále bylo také zjištěno, že produkce IFN- g a TNF-a může být zvyšována vysokými hladinami IL-17 [20]. K autoimunitní destrukci HSC/HPC přispívá také nedostatek regulačních T buněk, které mají navíc sníženou schopnost potlačovat proliferaci autologních T buněk [21].

U nízkorizikového MDS i AA je přítomna rozsáhlá apoptóza HSC/HPC v kostní dřeni, což ukazuje, že apoptóza je hlavním mechanizmem buněčné destrukce. Abnormálně aktivované T buňky ničí HSC/HPC prostřednictvím apoptotické dráhy Fas/FasL. Nadměrná exprese receptoru Fas (FasR) na CD34⁺ progenitorových buňkách kostní dřeně byla zjištěna u pacientů s MDS a AA [22], přičemž pacienti v remisi mají hladiny exprese FasR normální [23]. Exprese FasR může být také zvyšována nadprodukcí cytokinů [12]. Model imunitně zprostředkované destrukce hematopoetických buněk a molekulární mechanizmy vedoucí k selhání kostní dřeně jsou znázorněny na obr. 1 [24]. Imunologické charakteristiky MDS-h a NH-MDS jsou shrnuty v tab. 2.

Kromě autoimunitní reakce se na rozvoji MDS-h u starších pacientů může také podílet stárnutí spojené se změnami v imunitním systému jako je např. aktivace chronického zánětu nízkého stupně (tzv. inflammaging), při kterém dochází k trvalé sekreci prozánětlivých cytokinů.

Genetické pozadí MDS-h

Model patogeneze MDS předpokládá vícestupňový proces, na jehož počátku nejprve dochází ke genetickému poškození hematopoetické kmenové buňky a následně vznikají genetické abnormality vedoucí ke klonální expanzi a maligní transformaci [25]. Technologie sekvenování nové generace významně přispěla k odhalení širokého spektra somatických mutací u MDS. Rekurentně je u MDS mutováno více než 50 genů a tyto mutace jsou detekovány až u 80–90 % pacientů [26]. Z funkčního hlediska jde převážně o geny kódující proteiny pro RNA sestřih (SF3B1, SRSF2, ZRSR2, U2AF1, U2AF2), metylaci DNA (TET2, DNMT3A, IDH1/2), komplex kohezinu (STAG2, CTCF, SMC1A, RAD21), modifikaci chromatinu (ASXL1, EZH2), regulaci transkripce (TP53, RUNX1, ETV1, GATA2), přenos signálu (FLT3, JAK2, MPL, GNAS, KIT), signální dráhu RAS (KRAS, NRAS, CBL, NF1, PTPN11, FLT3, JAK2), opravy DNA (ATM, BRCC3, DLRE1C, FANCL) [27]. U MDS-h jsou somatické mutace nalézány přibližně u 35 % pacientů a mezi nejčastěji mutované geny patří PIGA, TET2, DNMT3A, RUNX1, NPM1, ASXL1, STAG2, APC, zatímco u NH-MDS to jsou geny SF3B1, TET2, ASXL1, RUNX1, DNMT3A, IDH1/2, STAG2, TP53 [28].

Odlišnostem v mutačních profilech MDS-h a NH-MDS se věnovalo několik komparativních studií. Bono et al. analyzovali panel 24 genů ve velké kohortě pacientů s MDS-h (n = 93) a jednu nebo více somatických mutací detekovali u 38 % pacientů. Ve srovnání s NH-MDS (n = 239) měli pacienti s MDS-h nižší počet mutací na pacienta, ale tento počet byl významně vyšší ve srovnání s AA. Prevalence sestřihových mutací (SF3B1 a SRSF2) a komutačních vzorů TET2, DNMT3A a ASXL1 byla nižší u MDS-h oproti NH-MDS. Navíc integrace mutačních dat do skórovacího systému umožnila oddělit pacienty s MDS-h vykazující znaky myeloidní neoplazie a pacienty se znaky odpovídajícími nemalignímu útlumu kostní dřeně [10]. K podobným výsledkům došli autoři i v následujících dvou studiích. Yao et al. detekovali alespoň jednu genovou mutaci (17 genů) u 35 % pacientů s MDS-h a nejčastější mutací byla mutace SF3B1. Pacienti s MDS-h vykazovali významně nižší výskyt mutací RUNX1, ASXL1, DNMT3A, EZH2 a TP53 a nižší počet mutací na pacienta ve srovnání s pacienty s NH-MDS; počet byl však výrazně vyšší ve srovnání s AA [5]. Nazha et al. analyzovali 62 genů a pacienti s MDS-h nesli menší počet somatických mutací a měli menší klony s driver mutacemi ve srovnání s NH-MDS. Somatické mutace v genech pro sestřihové faktory byly detekovány převážně u pacientů s NH-MDS (34 vs. 9 %; p = 0,03). Autoři se domnívají, že imunitní systém pacientů s MDS-h může potlačit řidičský klon, a to inhibicí jeho růstu, a omezit tak získávání dalších somatických mutací. Je zajímavé, že některé klony, jako jsou SF3B1, SRSF2, TET2, ASXL1 a BCOR, zřejmě mohou tento inhibiční účinek překonat [29]. V souvislosti s aberantní imunitní odpovědí byly popsány získané mutace v genu STAT3, které jsou nalézány hlavně u AA a MDS s hypoplastickými znaky, a zřejmě mohou vést k autoreaktivaci CTL. U MDS mutace STAT3 korelují se sníženou celularitou a vyšším výskytem abnormalit chromozomu 7 [30].

Souhrnem lze říct, že mutační profil MDS-h se liší od profilu NH-MDS nižším výskytem mutací v genech pro sestřihové faktory, DNA metylační enzymy a komplex kohezinu (graf 1). Pacienti s MDS-h nesou menší počet somatických mutací na pacienta a mají nižší mutační zátěž (tab. 2).

Abnormální karyotyp je nalézán u 15–50 % pacientů s MDS-h a mezi nejčastější chromozomální aberace patří −5/del (5q), −7/del (7q), +8, 17pLOH, del (20q), UPD v 4q, 11q, 13q, 14q [10,31]. Spektrum chromozomálních aberací se významně neliší mezi MDS-h a NH-MDS (tab. 2). Pouze někteří autoři udávají nižší prevalenci −7/del (7q) u MDS-h ve srovnání s NH-MDS [32]. Jiní autoři poukazují na asociaci −7/del (7q) s MDS vyvinutým z AA [33]. Jak již bylo uvedeno výše, důležitou roli v patofyziologii selhání kostní dřeně (bone marrow failure – BMF) zřejmě hraje i trizomie 8, která je asociována s vyšší imunogenitou a vysokou expresí genu WT1 [12]. Výraznější rozdíl v cytogenetických abnormalitách je mezi MDS-h a AA. U pacientů s AA se cytogenetické abnormality vyskytují méně častěji (4–11 %) a nejběžnější jsou 6pUPD, −7/del (7q), +6, +8, +15, del (13q) [8]. Velmi častá (až u 13 % pacientů) je 6pUPD, která vede ke ztrátě specifických alel HLA A/B, což zřejmě umožňuje buňkám uniknout destrukci zprostředkované T lymfocyty [34]. Osumi et al. navrhli, že HLA‐B*40: 02 je jedním z cílových antigenů T buněk u idiopatické AA a nonsense mutace v této alele přispívá ke klonálnímu úniku [35].

Přibližně u 20 % pacientů s nízkorizikovým MDS jsou nalézány PNH klony, které jsou charakteristické pro AA (30–60 %) a PNH (> 50 %) [24,31]. Ve srovnání s NH-MDS vykazuje MDS-h vyšší prevalenci PNH klonů (24 vs. 2 %; p < 0,001) [10]. PNH klony nesou somatickou mutaci v genu PIGA, která vede ke ztrátě tzv. glykosylfosftatidylinositolové (GPI) kotvy na cirkulujících krevních buňkách. Dosud z neznámých důvodu PNH klony unikají imunitní destrukci zprostředkované T buňkami u BMF syndromů. Předpokládá se, že cílem autoreaktivních T buněk nebo jejich koregulátory mohou být právě GPI-vázané proteiny. Příčinou imunoselekce PIGA-mutantních buněk může být nedostatek stresem indukovatelných membránových proteinů (ULBP1/2) asociovaných s GPI, které aktivují NK (natural killers – přirození zabijáci) buňky [36]. Klony PIGA mohu také získat další somatické mutace (např. TET2, SUZ12, U2AF1, JAK2), které jim poskytnou proliferační výhodu [37].

Defektní homeostáza telomer je dalším genetickým faktorem, který zřejmě může přispívat k rozvoji BMF. Bouillon et al. zjistili významně zkrácenou délku telomer u MDS-h i AA, přičemž pacienti s AA vykazovali rychlejší zkracování telomer ve srovnání s MDS-h [38]. Mutace v genech telomerázového komplexu (TERC a TERT) byly detekovány u MDS i AA [39,40], nicméně, mutace jsou považovány spíše za rizikové faktory BMF než za genetické determinanty. Také byla popsána asociace germinálních heterozygotních variant genu RTEL1 s erozí telomer u MDS-h a AA [41].

Zajímavou skupinu genů představují nekódující RNA (ncRNA), jejichž role v BMF není zatím známá. Prvotní studie u AA ukazují, že i tyto regulátory genové exprese se mohou podílet na aberantní aktivaci T buněk. Hosokoawa et al. detekovali sníženou expresi miR-126-3p a miR-223-3p v CD4⁺ T buňkách a miR-126-3p, miR-145- 5p a miR-223-3p v CD8⁺ T buňkách u získané AA. Velmi zajímavým zjištěním je, že hladiny exprese miR-126-3p, miR-145-5p a miR-223-3p se po úspěšné IST upravily na normální hodnoty [42]. Objasnění role ncRNA v autoimunitních poruchách může vést k novým terapeutickým přístupům založeným na technologii RNA interference nebo látkách inhibujících miRNA.

Léčba

Prognosticky většina případů MDS-h spadá do kategorie s nízkým rizikem a léčba je přizpůsobena podle stupně podobnosti s AA nebo MDS. Pokud MDS-h nevykazuje znaky myeloidní neoplazie, aplikuje se IST založená na podávání anti-T-lymfocytárního globulinu a cyklosporinu A, které potlačují aktivitu aberantních T buněk a podporují tak obnovu kostní dřeně. Přibližně 50 % pacientů s nízkorizikovým MDS vykazuje dobrou odpověď na IST, která je asociována s hypocelularitou a vyšší mírou nezávislosti na transfuzích [43]. Ve studii zaměřené pouze na pacienty s MDS-h léčené IST byla dokonce míra celkové odpovědi 73 % [44]. Je však stále nejasné, do jaké míry může IST indukovat klonální proliferaci. I přesto je dlouhodobé podávání IST považováno za bezpečné [45]. Podpůrná péče u MDS s nízkým rizikem zahrnuje transfuze erytrocytů a trombocytů, redukci přetížení železem, profylaktické podávání antibiotik a antimykotik a podávání látek stimulujících tvorbu červených krvinek [46]. Hypometylační činidla, jako je azacitidin nebo decitabin, se používají pro léčbu vysoce rizikových pacientů, ale mohou být racionální volbou také pro pacienty s MDS-h s vysoce rizikovou cytogenetikou a nepříznivými somatickými mutacemi. Alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) představuje jedinou kurativní metodu léčby MDS, avšak mnoho pacientů (80 %) není pro HSCT způsobilých kvůli přidruženým komorbiditám spojeným obvykle s vyšším věkem [46]. Vyšší věk, pokročilé stadium onemocnění, těžká fibróza v dřeni, nepříznivý karyotyp a určité somatické mutace (ASXL1, RUNX1 a TP53) zvyšují riziko relapsu MDS [47]. Zhou et al. hodnotili přežití u pacientů s MDS-h po alogenní HSCT, kdy míra celkového přežití byla 72,7 % a během 3leté doby sledování u žádného pacienta nedošlo k relapsu [48].

Závěr

Hypoplastická forma MDS představuje minoritní formu MDS, která se odlišuje od ostatních případů MDS především hypocelulární kostní dření a vykazuje i řadu jiných specifických znaků hlavně imunologických. Teprve až v loňském roce byla MDS-h uznána jako samostatná klinická entita v revidovaném klasifikačním systému WHO 2022. Velmi obtížná je hlavně diferenciální diagnóza MDS-h a AA kvůli překryvu mnoha klinických a laboratorních nálezů, jejichž hodnocení může být navíc ztíženo těžkou hypoplazií u některých případů.

Klinické a experimentální studie ukazují, že MDS-h netvoří fenotypově homogenní podskupinu MDS, ale spíše jde o smíšenou entitu zahrnující jak pacienty s rysy myeloidní neoplazie (fenotyp MDS-like) tak pacienty se znaky dřeňového útlumu (fenotyp AA-like). Pro první fenotyp jsou charakteristické genetické abnormality, klonální selekce a zvýšené riziko leukemogeneze, zatímco druhý fenotyp vykazuje zvýšenou zánětlivou a imunitní odpověď a dobrou léčebnou odpověď na IST (obr. 2) [3]. Právě stanovení převažujícího fenotypu u MDS-h je důležité pro zvolení efektivní léčby a určení prognózy.

Nedílnou součástí diagnostických postupů jsou molekulární vyšetření, jejichž stále zvyšující se citlivost zpřesňuje diagnostiku a prognózu, ale přináší i problematické aspekty jako je např. interpretace variant neznámého klinického významu a klonální hematopoéza neurčitého potenciálu. Recentně došlo k zařazení molekulárních dat do prognostického systému pro MDS označovaného jako Molekulární mezinárodní prognostický skórovací systém (Molecular International Prognostic Scoring System – IPSS-M), který již zohledňuje somatické mutace v 31 relevantních genech [49]. Tato revize prognostického modelu je dalším významným krokem v oblasti personalizované zdravotní péče o pacienty s MDS.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantů AZV ČR č. NU21 03 00565 a MZ ČR–RVO (UHKT, 00023736).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare that they have no potential confl icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

RNDr. Hana Votavová, Ph.D.
Oddělení genomiky Ústav hematologie a krevní transfuze
U Nemocnice 1
128 00 Praha 2
e-mail: hana.votavova@uhkt.cz
Obdrženo/Submitted: 19. 11. 2022
Přijato/Accepted: 19. 1. 2023

Klin Onkol 2023; 36(3): 206– 214