III. Vzdělávání, kvalita a bezpečnost v onkologické praxi

III/ 145. VYUŽITÍ MONITORINGU CYTOSTATIK: SNIŽOVÁNÍ KONTAMINACE A ZLEPŠOVÁNÍ PRACOVNÍHO A DOMÁCÍHO PROSTŘEDÍ

BLÁHA L.¹, BLÁHOVÁ L.¹, DOLEŽALOVÁ L.², KOZÁKOVÁ Š.³, KUTA J.¹

¹PřF MU Brno, ²Ústavní lékárna, MOÚ Brno, ³Nemocniční lékárna, FN Brno

Východiska: Cytostatika představují zdravotní rizika pro zaměstnance ve zdravotnictví a další potenciálně exponované osoby jako jsou ošetřovatelé, rodinní příslušníci onkologických pacientů apod. Jedním z nástrojů udržení nízké kontaminace prostředí je pravidelný monitoring – sledování kontaminace povrchů. Cíle našeho výzkumu byly: a) vyvinout komplexní metodiku pro monitoring spektra cytostatik, která se v pracovním a domácím prostředí nachází nejčastěji; b) zjistit rozšíření a hladiny v nemocnicích, lékárnách, domovech pro seniory, pacientských domácnostech a hospicích; c) navrhnout pragmatické postupy snižování kontaminace. Materiál a metody: Nově jsme vyvinuli LC-MS/ MS metodiku stanovení spektra cytostatik, vybraných dle spotřeby a toxicity: cyklofosfamid (CP), 5-fl uorouracil (FU), paklitaxel (PX), ifosfamid (IF), kapecitabin (CAP), irinotekan (IRI), docetaxel (DOC), gemcitabin (GEM) a metotrexát (MET). Sledována byla dále platina (Pt) metodikou ICP-MS jako marker Pt-cytostatik. Metodiky jsme využili pro analýzy z let 2018–2020: téměř 700 vzorků z monitoringu nemocnic a lékáren 24 zařízení z ČR a Slovenska, 133 vzorků ze 17 domovů onkologických pacientů, 10 vzorků ze 2 hospiců, 19 vzorků ze 2 domovů pro seniory. Výsledky: Vedle nových poznatků z nemocnic a lékáren jsme získali první informace o kontaminaci domovů pro seniory, hospiců a domácností pacientů. Nejvýznamnější zjištění: 1) Pt, CP, FU, GEM, IF, PX a IRI jsou nejčastěji detekovaná CL v nemocnicích a lékárnách; 2) kontaminace cytostatiky je nezávislá na velikosti nemocnice a počtech příprav; 3) kontaminace nemocničních stacionářů a pacientských WC je obecně vyšší než prostory lékáren; 4) cytostatika (zejména karcinogenní CP) byla opakovaně prokázána v domovech u pacientů, vč. stolů a kuchyňských linek; 5) prostory hospiců mohou být kontaminovány Pt z moči bývalých onkologických pacientů; 6) v domovech pro seniory se vyskytují stopy cytostatik. Závěr: První výsledky z nezdravotnických zařízení a z domácností ukazují, že onkologický pacient může být dočasným zdrojem kontaminace. Byla získána také komplexní data o kontaminaci různých zdravotnických zařízení širokým spektrem cytostatik. Výsledky využívají manažeři pracovišť a nemocniční hygienici při zlepšování pracovních podmínek a snižování rizik pro zdravotní sestry, sanitární pracovníky, ošetřovatele apod. Výsledky byly také využity při přípravě návodů a letáků pro pacienty, které jsou k dispozici v nemocnicích a na www.cytostatika.cz.

Podpořeno projektem AZV MZd ČR reg. č. NV18-09-00188.

III/ 146. DEZINFEKCE V NEMOCNICÍCH: MOŽNÉ ODSTRANĚNÍ CYTOSTATIK?

BLÁHOVÁ L.¹, BLÁHA L.¹, DOLEŽALOVÁ L.², KUTA J.¹, KOZÁKOVÁ Š.³

¹PřF MU Brno, ²Ústavní lékárna, MOÚ Brno, ³Nemocniční lékárna, FN Brno

Východiska: V nemocnicích jsou rutinně používány různé dezinfekční plány k odstranění kontaminace patogenními organizmy. Dalšími rizikovými faktory jsou také cytotoxické látky (CL), ale vliv používaných dezinfekcí na osud CL přítomných v prostorách nemocnic nebyl doposud systematicky studován. Cílem studie bylo popsat změny v reálně existující kontaminaci cytostatiky v konkrétní nemocnici (MOÚ) po opakované aplikaci různých dezinfekčních prostředků. Materiál a metody: Během pravidelného monitoringu CL v nemocnicích jsme získali informace o hladinách kontaminace na površích podlah v různých částech zdravotnických zařízení a vytipovali jsme nejvíce a nejčastěji kontaminovaná místa. V této studii jsme se zaměřili na možnosti snižování kontaminace CL v povrchové vrstvě podlah na stacionářích MOÚ v Brně po opakované aplikaci různých dezinfekcí po běžně provedeném úklidu. Ve studii bylo testováno 10 nejčastěji používaných dezinfekcí v ČR s různými aktivními složkami, které byly vybrány na základě rozsáhlého dotazníkové šetření. Výsledky: Účinky dezinfekcí byly testovány vůči běžně nalézaným CL jako je cyklofosfamid (CP), paklitaxel (PX), fl uorouracil (FU), platina (Pt) a irinotekan (IRI). Na snížení původní kontaminace FU, PX a IRI byly poměrně účinné téměř všechny studované dezinfekční prostředky. Odstranění karcinogenního CP bylo obecně obtížné, cca 10 % původní kontaminace bylo stále přítomno i po opakovaném použití dezinfekčních prostředků. Obecně, dezinfekce obsahující aktivní chlor byly účinné při odstranění kontaminace CL (zpravidla již po první aplikaci). Relativně účinné byly také dezinfekce obsahující peroxidy. Problematické bylo použití dezinfekcí s koncentrovanými alkoholy, které překvapivě zvyšovaly počáteční kontaminaci tím, že uvolňovaly starou kontaminaci z povrchové ochranné vrstvy na podlaze (po pastování). Závěr: Studie poskytla nové informace o účinnosti celé škály nejběžněji využívaných dezinfekcí na odstranění existující kontaminace CL v prostředí stacionářů. Nejúčinnějšími dezinfekcemi jsou prostředky na bázi aktivního chloru a peroxidů. Detergenty byly účinné pouze k vymývání z povrchů (bez degradace CL). Alkoholy naopak mobilizují starou zátěž z hlubších vrstev podlahy a mohou tak zvyšovat expozici zdravotnického personálu. Získané výsledky by měli zohlednit nemocniční hygienici při vytváření dezinfekčních plánů s ohledem na snižování rizik karcinogenních cytotoxických léčiv přítomných v nemocničním prostředí.

Podpořeno z programového projektu MZ ČR reg. č. NV18-09-00188.

III/ 147. K ČEMU MONITORING? PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI SESTRY APLIKUJÍCÍ CYTOSTATIKA

CIPROVÁ T.¹, FLORIÁNOVÁ I.², VYKOUKALOVÁ E.²

¹Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, ²MOÚ Brno

Sdělení je přehledem požadavků kladených na teoretické vědomosti a praktické dovednosti sester, které jsou kompetentní k ošetřovatelské péči při aplikaci chemoterapie a odpovídají za minimalizaci kontaminace pracoviště cytotoxickými látkami. Shrnuje zásady zacházení s cytotoxickými léčivy, bezpečný transport, řešení mimořádných událostí, principy monitorování výskytu kontaminace cytotoxickými léčivy nejen v ambulantní části chemoterapeutického stacionáře, ale i na lůžkových odděleních, kde se aplikuje chemoterapie. Masarykův onkologický ústav je lídrem v oblasti prevence kontaminace. Výsledky monitorování vedou k implementaci opatření, s cílem kontaminaci snížit – ideálně eliminovat. Zásadním opatřením je dodržování pravidel bezpečnostního zónování pracoviště. Doporučené postupy vedou k tomu, že sestry pracují tak, aby nedocházelo ke kontaminaci pracovního prostředí cytostatiky (klávesnice počítače, telefony, infuzní pumpy a dávkovače). Je nutné pravidelné proškolování zaměstnanců pracujících s cytotoxickými léčivy, ostatního nelékařského zdravotnického personálu, ale i zaměstnanců odpovědných za provádění úklidu. Monitoring kontaminace pracovního prostředí umožňuje praktické hodnocení bezpečnosti práce na pracovišti. Výsledek monitoringu pomáhá vedoucím pracovníkům hodnotit efektivitu používaných preventivních opatření, identifikovat zdroje kontaminace a hodnotit efektivnost nápravných opatření, které pak mají za následek minimalizaci kontaminace pracoviště.

III/ 148. CYTOSTATIKA V DOMÁCNOSTECH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

DOLEŽALOVÁ L.¹, BLÁHOVÁ L.², KUTA J.², KOZÁKOVÁ Š.³, BLÁHA L.²

1 Ústavní lékárna, MOÚ Brno, 2 PřF MU Brno, 3 Nemocniční lékárna, FN Brno

Představuje onkologický pacient léčený chemoterapii riziko pro své okolí? Jsou členové jeho domácnosti vč. malých dětí a seniorů „ohroženi“ rezidui cytostatik, která pacient po aplikaci vylučuje? Na tyto otázky se snažíme nalézt odpověď díky grantovému projektu AZV MZ ČR číslo NV18-09-00188, který monitoruje úroveň kontaminace cytostatiky přímo u pacientů doma. V příspěvku bychom rádi představili výsledky z domácnosti první pacientky s dia gnózou invazivního karcinom prsu. Po parciální mastektomii podstoupila naše pacientka adjuvantní chemoterapii na bázi antracyklinů v kombinaci s cyklofosfamidem (4x AC v třítýdenním režimu) a taxanů (12x paklitaxel v týdenním režimu). Domácnost pacientky jsme navštívili ještě před zahájením léčby a odebrali kontrolní „čisté“ stěry. Další vzorky na kontaminaci cytostatiky jsme odebrali 3. den po aplikaci 1. cyklu režimu AC, dále 3. den po aplikaci 2. cyklu AC, 3. den po aplikaci 2. cyklu paklitaxelu. Poslední „kontrolní“ stěry byly realizovány půl roku po ukončení chemoterapeutické léčby naší pacientky. Všechny vzorky odebrané 3. den po aplikaci 1. a 2. cyklu režimu AC byly pozitivní na přítomnost cyklofosfamidu, nejvyšší kontaminace byla naměřena na kuchyňském stole. Odběry provedené 3. den po aplikaci 2. cyklu paklitaxelu ukazují na snižující se kontaminaci cyklofosfamidu, ale nově se objevuje kontaminace paklitaxelem na podlaze toalety. Kontrolní odběr půl roku po léčbě ukázal jen velmi nízkou kontaminaci cyklofosfamidem, ostatní prostory domácnosti již nebyly cytostatiky kontaminovány vůbec. Detailní výsledky budou prezentovány v příspěvku včetně představení informační brožurky pro onkologické pacienty, která vznikla jako praktický výstup této pilotní studie.

Podpořeno grantem projektu AZV MZ ČR číslo NV18-09-00188.

III/ 149. PŘIPRAVUJE SE NOVÁ LEGISLATIVA V OBLASTI MONITOROVÁNÍ KONTAMINACE CYTOTOXICKÝMI LÉČIVY I V COVID DOBĚ?

KOZÁKOVÁ Š.¹, DOLEŽALOVÁ L.², BLÁHA L.³, BLÁHOVÁ L.³, KUTA J.³

¹Ústavní lékárna, FN Brno, ²Ústavní lékárna, MOÚ Brno, ³Recetox MU Brno

Generální ředitelství Evropské komise pro zaměstnanost a sociální věci (GŘ EMPL) se rozhodlo provést dotazníkovou studii podporující posouzení různých možností ochrany zaměstnanců před expozicí nebezpečnými léčivými přípravky, včetně cytotoxických léčiv (VT/ 2019/ 014). Studie podporující posouzení různých možností ochrany zaměstnanců před expozicí nebezpečným léčivým přípravkům včetně cytotoxických léčivých přípravků podle směrnice o karcinogenech a mutagenech, CMD (Směrnice 2004/ 37/ ES). Stávající evropský právní rámec pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci zahrnuje směrnici 89/ 391/ ES (rámcová směrnice) a 23 souvisejících směrnic. U chemických látek jsou klíčové požadavky obsaženy zejména ve směrnici 98/ 24/ ES (směrnice o chemických látkách, CAD), která pokrývá rizika vyplývající ze všech nebezpečných chemických látek přítomných na pracovišti, a ve směrnici 2004/ 37/ ES (karcinogeny a mutageny) Směrnice CMD, jejímž cílem je chránit zaměstnance před riziky pro zdraví a bezpečnost při expozici karcinogenům a mutagenům při práci. Léčivé přípravky a účinné látky, které splňují definici pojmu „karcinogen“ nebo „mutagen“ ve směrnici o karcinogenech a mutagenech, spadají do oblasti působnosti této směrnice. Dotazníková studie měla shromáždit informace o tom, jak je toto prováděno v členských státech. Studie má poskytnout nejnovější, aktualizované a důkladné informace o nebezpečných léčivých přípravcích (HMP), včetně cytotoxických léčivých přípravků, s cílem určit rizika pro zdraví zaměstnanců vyplývající z expozice těmto léčivým přípravkům na pracovišti. Cílem studie je dále prozkoumat a analyzovat nejlepší způsoby řešení těchto rizik, včetně možných změn právního základu EU. V současné době v EU neexistuje žádná společná definice HMP a je součástí této studie sbírat informace o možných definicích používaných v členských státech.

Dotazník obsahoval několik částí:

Část A: Stávající národní regulační systémy a politiky;

Část B: Vystavení nebezpečným léčivým přípravkům a exponovaným pracovníkům;

Část C: Možné možnosti politiky a jejich dopad.

V prezentaci probereme, zda a co je nového v oblasti legislativy směřující k nakládání s cytotoxickými látkami.

III/ 222. OPAKOVANÝ MONITORING POŠKOZENÍ CHROMOZOMŮ U ZDRAVOTNÍKŮ S RIZIKEM EXPOZICE GENOTOXICKÝM LÁTKÁM

KADLČÍKOVÁ D.¹, MUSILOVÁ P.¹, PETROVOVÁ M.², HRADSKÁ H.¹, SVOBODA M.³, RUBEŠ J.¹

¹Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v. v. i., Brno, ²Ambulance pracovně lékařských služeb, MOÚ Brno, ³Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Profesní expozici zdravotníků je věnována velká pozornost. Opatření při nakládání s cytostatiky a doporučení radiační ochrany jsou nastavena tak, aby eliminovala cytotoxické, karcinogenní a teratogenní účinky cytostatik a ionizujícího záření. Biomonitoring metodou fl uorescenční in situ hybridizace (FISH) může poskytovat informace o dlouhodobé expozici klastogenům a současně zohledňuje individuální senzitivitu. Při spolupráci s Masarykovým onkologickým ústavem bylo vyšetřeno 85 zaměstnanců v riziku expozice cytostatikům (n = 49; 58 %), ionizujícímu záření (n = 18; 21 %) a kombinovaném riziku cytostatik a ionizujícího záření (n = 18; 21 %). Odběr byl opakován po 2–3 letech (průměr 2,29 let; směrodatná odchylka 0,27; rozmezí 1,77–2,96). Lymfocyty kultivované z plné krve byly nezávisle vyšetřeny konvenčním barvením Giemsou (dle metodiky AHEM – CAPL) a metodou FISH s malovacími sondami pro chromozomy 1 (červená), 2 a 4 (zelená) a centromerickou sondou (biotin – avidin-Cy5). Párová data z 1. a 2. odběru zkoumaných zaměstnanců byla hodnocena Wilcoxonovým testem se simulací Monte Carlo. Metodu CAPL jsou standardně vyšetřovány získané nestabilní chromatidové a chromozomové aberace. Ve 2. odběru bylo nalezeno významné zvýšení všech cytogenetických aberací (p < 0,05), s výjimkou chromatidových výměn. Zohledníme-li riziko expozice, významný nárůst frekvence aberantních buněk a počtu zlomů na buňku byl detekován pro pracovníky v expozici cytostatik (p < 0,01) a ionizujícího záření (p < 0,01). Stabilní chromozomové změny, které mohou přetrvávat, např. translokace, i nestabilní aberace je možné vyšetřovat metodou FISH. Zatímco hodnoty stabilních cytogenetických změn byly v 1. a 2. odběru podobné, ve 2. odběru jsme nalezli významné zvýšení nestabilních aberací, dicentrických chromozomů (p = 0,01) a acentrických fragmentů (p = 0,03). Při rozdělení pracovníků podle expozice byl nárůst dicentrických chromozomů odhalen u zdravotníků nakládajících s cytostatiky (p = 0,02). Naopak u pracovníků v expozici ionizujícímu záření došlo mezi 1. a 2. odběrem ke snížení genomové frekvence translokací (p = 0,03). Nárůst nestabilních chromozomových aberací je pravděpodobně možné přičíst nárůstu objemu péče o onkologické pacienty mezi lety 2015–2018 (v ně kte rých oblastech až o 15 %). Nebyly ale nalezeny významné změny v hodnotách stabilních chromozomových aberací a pravděpodobně tak nedochází ke zvyšování dlouhodobé expozice.

III/ 269. ZKUŠENOSTI S PŘÍPRAVOU RADIOFARMAK S VYUŽITÍM KARL100 A ΜDDS-A

BUDINSKÝ M., VYŠINSKÝ P.

Ústavní lékárna, MOÚ Brno

Východiska: Instrumentace přípravy pozitronových radiofarmak má své uplatnění v optimalizaci radiační ochrany farmaceutického personálu. Metoda: V našem sdělení se zabýváme sledováním a hodnocením vlivu instrumentace přípravy radiofarmak prostřednictvím zařízení KARl100 a μDDS-A na výsledky osobní dozimetrie farmaceutického personálu. Výsledky: Z dlouhodobého hlediska je ve výsledcích osobní dozimetrie patrný pokles hodnot kolektivních dávek osobní dozimetrie, v krátkodobém hledisku se jedná o stagnaci hodnot kolektivních dávek osobní dozimetrie, která je zapříčiněna rozšiřováním spektra pozitronových radiofarmak o technologicky a expozičně náročnější přípravky. Závěr: Zařízení KARl100 a μDDS-A pro instrumentální přípravu radiofarmak umožňují udržovat hodnoty expozice farmaceutického personálu na akceptovatelných hodnotách, a to i přes neustálé rozšiřování spektra pozitronových radiofarmak.