Hodnotenie kvality života u pacientov s nádormi hlavy a krku

Download PDF English version

Authors: M. Švajdová ^1,2; D. Ondruš ²
Authors‘ workplace: Klinika radiačnej a klinickej onkológie ÚVN Ružomberok – FN, Ružomberok ¹; I. onkologická klinika LF UK a OÚSA, Bratislava ²
Published in: Klin Onkol 2020; 33(3): 195-200
Category: Review
doi: https://doi.org/10.14735/amko2020195

Overview

Východiská: So zlepšením výsledkov onkologickej liečby získava koncepcia kvality života čoraz väčší význam. Číselné vyjadrenie dĺžky prežívania neposkytuje kompletnú informáciu o všetkých výhodách a nevýhodách aplikovanej liečby. Vyvstáva preto prirodzená spoločenská požiadavka zistiť, aká je kvalita života, ktorú takto aplikovaná liečebná schéma pacientovi prinesie. Pri rovnakej účinnosti rozličných liečebných modalít môže byť predpokladaná kvalita života po liečbe najpodstatnejším faktorom, ktorý ovplyvní pacientovo rozhodnutie pre konkrétny typ liečby. Základnými nástrojmi merania kvality života sú dotazníky. Za posledné desaťročia prešiel vývoj dotazníkových nástrojov významným procesom evolúcie. Preto je v súčasnosti k dispozícii veľké množstvo validovaných stupníc hodnotenia fyzického, funkčného, emocionálneho aj sociálneho dopadu nádorového ochorenia a jeho liečby na život pacienta. V liečbe nádorov hlavy a krku sú otázky kvality života obzvlášť dôležité z dôvodu potenciálneho negatívneho dopadu liečby na významné funkcie, akými sú reč, prehĺtanie, komunikácia a sociálne vzťahy.

Cieľ: Cieľom tohto článku je podať aktuálny prehľad o validovaných dotazníkových nástrojoch využívaných v klinickej praxi s potenciálnym vylepšením ich dizajnu v budúcnosti. Úvodom článku je defi novaný samotný pojem kvality života a dostupné spôsoby jej hodnotenia. Ďalej text pojednáva o typoch jednotlivých dotazníkových nástrojov s praktickými a prehľadne usporiadanými príkladmi svetoznámych validovaných stupníc hodnotiacich konkrétne položky, ktoré sú stredobodom výskumného záujmu.

Klíčová slova:

nádory hlavy a krku – kvalita života – kvalita života súvisiaca so zdravím – dotazníky

Epidemiológia

Zhubné nádory (ZN) hlavy a krku sú globálne 6. najčastejšou nádorovou lokalizáciou, predstavujú približne 6 % všetkých nádorových ochorení. V roku 2015 bolo globálne zaznamenaných približne 740 000 nových prípadov. Existujú veľké geografické rozdiely v incidencii a primárnom mieste výskytu ZN hlavy a krku, čo pravdepodobne súvisí s prevalenciou rizikových faktorov, etnickými a genetickými rozdielmi v rámci populácie. V Európe je incidencia ZN hlavy a krku vyššia (43/100 000) v porovnaní s USA (15/100 000). Hoci najvyšší výskyt je u starších mužov, u žien incidencia stúpa najmä v súvislosti so zvýšeným fajčením v tejto skupine. Najčastejšie sa vyskytujú ZN ústnej dutiny a nádory laryngu. Zároveň sa zvyšuje výskyt ZN v oblasti orofaryngu v mladších vekových skupinách, kde hlavnú úlohu zohráva infekcia ľudským papilomavírusom (human papillomavirus – HPV) [1–3].

Kvalita života

Kvalita života (Quality of Life – QoL) je veľmi širokým pojmom. Svetová zdravotnícka organizácia ju defi nuje ako jedinečné vnímanie pozície v živote jedinca v kontexte kultúry a hodnotového systému a vo vzťahu k jeho cieľom, očakávaniam, štandardom a obavám. Široké spektrum konceptu kvality života je zásadne ovplyvniteľné mnohými premennými; predovšetkým fyzickým zdravím, psychologickým stavom, úrovňou nezávislosti, sociálnymi vzťahmi, osobným vyznaním a vzájomným vzťahom týchto položiek k charakteristickým črtám pacientovho okolia [4]. V snahe objasniť vnímanie spôsobu, akým choroba alebo jej liečba ovplyvňujú telesné, emocionálne alebo sociálne blaho pacienta, bol do klinickej praxe uvedený pojem kvality života súvisiacej so zdravím (Health-Related Quality of Life – HRQoL). Je to skupinové alebo individuálne vnímanie fyzického alebo mentálneho zdravia, pričom zásadné je subjektívne hodnotenie rozsahu dysfunkcie a jej dopadu na život pacienta [5]. Nutné je zdôrazniť, že vnímaná odchýlka od očakávaného štandardu je individuálne rozlične tolerovaná. Niektorí pacienti s minimálnymi objektivizovanými ťažkosťami môžu pociťovať významné zhoršenie kvality života, kým iní vediaveľmi dobre tolerovať aj značné zhoršenie funkcií organizmu. V onkologickej praxi zahŕňa HRQoL tri zásadné komponenty: fyzický/funkčný, emocionálny a sociálny dopad nádorového ochorenia na život pacienta [6]. Užitočným konceptom hodnotenia je aj teória rozdielu. Táto hypotéza v zásade znamená, že to, čo je v hodnotení kvality života podstatné a čo by malo byť merateľné, je nesúlad alebo rozdiel medzi nádejou a očakávaním jednotlivca a jeho aktuálnou skúsenosťou za konkrétny časový úsek [7]. HRQoL je možné merať kvalitatívne i kvantitatívne, pričom oba prístupy poskytujú lekárovi bohaté informácie o pacientovej skúsenosti. Štandardným nástrojom kvalitatívneho hodnotenia HRQoL je dotazník [8]. Z tejto pomerne neľahkej klinickej situácie, najmä pokiaľ sa vezme do úvahy subjektivita hodnotenia a komplexnosť danej problematiky, jednoznačne vyplýva, že nemôže existovať žiadny zlatý štandard dotazníka [9]. V meraní HRQoL dotazníkmi existuje niekoľko neodmysliteľných slabých stránok. Pacienti prežívajú celú škálu problémov rozličnej intenzity v rozličnom čase. Dotazníky sú limitované počtom a rozsahom hodnotených položiek, použitou štylizáciou viet a časovým rámcom. Skórovanie je obvykle číselne vyjadrené pomocou Likertovej škály. Zvláštna pozornosť sa musí venovať aj tzv. psychometrickým vlastnostiam dotazníka; validite obsahu, interpretovateľnosti, senzibilite, klinickému efektu a veľkosti skúmanej vzorky populácie, stabilite normatívnych dát u dlhodobo prežívajúcich, kompozitnému skóre a porovnaniu týchto domén voči iným dotazníkom [10]. Napriek tomu defi nícia klinicky signifi kantných rozdielov v dosiahnutom skóre a hraničných „cut- -off “ bodov, za ktorými už možno hovoriť o významnej dysfunkcii, stále ostáva výzvou.

Typy dotazníkových nástrojov

Jednou z historicky prvých uznávaných stupníc, pochádzajúcich ešte z roku 1940, bola stupnica Karnofského výkonnostného stavu (Karnofsky Performance Scale – KPS) [11]. Hoci táto známa stupnica niekoľko desaťročí slúžila ako pomôcka pre vytvorenie nových dotazníkov, v hodnotení HRQoL sa v súčasnej dobe štandardne nepoužíva. V zásade existuje 5 typov dotazníkov HRQoL vo vzťahu k nádorovým ochoreniam hlavy a krku: všeobecné, všeobecné pre nádorové ochorenia, špecifi cké pre nádory hlavy a krku, špecifi cké pre funkciu hlavy a krku a ostatné. Tab. 1 uvádza typické príklady rozličných dotazníkových nástrojov rozdelených podľa jednotlivých typov. Niektoré stupnice boli vyvinuté ako doplnkové moduly dotazníkov všeobecných pre nádorové ochorenia a obsahujú položky špecifické pre protinádorovú liečbu hlavy a krku. Príkladmi sú dotazníky European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) týkajúci sa nádorov hlavy a krku (EORTC H&N43) [12] a Functional Assessment of Cancer Therapy Head & Neck (FACT H&N) [13]. Mnohé iné dotazníky sa zameriavajú výhradne na nádory hlavy a krku a kombinujú funkčné, emocionálne a sociálne položky. Príkladom je University of Washington Quality of Life (UWQoL) [14].

**Table 1. Príklady dotazníkov hodnotiacich kvalitu života súvisiacu so zdravím u nádorov hlavy a krku.**

Výber dotazníka

Výber konkrétneho dotazníka závisí od kontextu, v ktorom sa bude používať, a na hypotéze, ktorá sa má skúmať. Možno sa zamerať na všeobecné problémy spojené s nádorovým ochorením (úzkosť, poruchy nálady, bolesť, zotavenie), položky špecifi cké pre nádory hlavy a krku (dysfágia, xerostómia, poruchy reči) a ostatné (interpersonálne vzťahy, osobnosť). Dotazníky EORTC týkajúce sa kvality života (EORTC QLQ C-30) a ich špecifické doplnkové moduly (EORTC H&N43) sú najčastejšie používanými nástrojmi v rámci randomizovaných klinických štúdií, kde jednotlivé spôsoby liečby môžu mať veľmi odlišný dopad na HRQoL pacientov. Ďalšími často využívanými stupnicami sú Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT- -G) a Functional Assessment of Cancer Therapy- Head & Neck (FACT H&N). Porovnanie psychometrických vlastností EORTC QLQ C-30 a FACT-G v zásade neprinieslo žiadne jednoznačné odporúčanie na uprednostnenie ktoréhokoľvek z nich [15]. Napriek tomu v nich existujú významné štrukturálne rozdiely a sociálne domény, ktoré ich môžu predurčovať k výberu pre konkrétnu klinickú štúdiu. Tab. 2 uvádza praktické porovnanie týchto základných dvoch stupníc.Niekedy môžu byť výsledné rozdiely v dosiahnutom skóre HRQoL pre jednotlivé ramená v štúdii veľmi malé až minimálne. Vysvetlením tohto javu môže byť fakt, že kľúčovými prediktormi HRQoL sú najmä anatomická lokalita nádoru a jeho štádium. Nemenej významná je aj skutočnosť, že navrhované zmeny v jednotlivých liečebných postupoch sú v klinických štúdiách veľakrát len veľmi mierne, aby v negatívnom zmysle neovplyvnili špecifi cké a celkové prežívanie, ktoré sú prioritné.

**Table 2. Porovnanie niektorých vlastností dotazníkov EORTC QLQ C-30 a FACT-G.**

Dotazníky špecifické pre funkciu

V tab. 3 sú uvedené niektoré typy dotazníkov špecifi ckých pre funkciu hlavy a krku. Špecifi cké dotazníkové nástroje obvykle obsahujú minimálne 10 a viac otázok typických pre konkrétnu funkciu, ktorú hodnotia. Tento fakt je nutným dôsledkom zložitosti samotných funkcií hlavy a krku, typickým príkladom je reč. Reč v sebe zahŕňa aspekty výslovnosti, plynulosti, komunikácie, slovného vyjadrenia a hlasu. Zo skúsenosti vieme, že objektívna intenzita poruchy funkcie nemusí nutne korelovať s jej subjektívnym hodnotením pacientom. Tento fakt otváranové možnosti kombinácie subjektívneho hodnotenia s objektívnym [16]. Tab. 4 poskytuje návod, ako hodnotiť poruchu reči kombinovaným prístupom.

**Table 3. Príklady dotazníkov špecifi ckých pre funkciu hlavy a krku.**

Kombinované hodnotenie poruchy reči rozličnými typmi dotazníkových
nástrojov a objektívnym meradlom. — **Table 4. Kombinované hodnotenie poruchy reči rozličnými typmi dotazníkových nástrojov a objektívnym meradlom.**

Faktory ovplyvňujúce HRQoL u pacientov s nádormi hlavy a krku

Tab. 5 poskytuje prehľad o množstve faktorov, ktoré ovplyvňujú HRQoL u pacientov s nádormi hlavy a krku. Zásadnými ovplyvňujúcimi faktormi sú: lokálny rozsah a štádium ochorenia (T kód), liečebná modalita (multimodálna kombinovaná chirurgická liečba s rádioterapiou alebo unimodálna liečba) a lokalizácia nádoru (dutina ústna, orofarynx, hypofarynx, larynx, nazofarynx, nosová dutina a prínosové dutiny, iné) [6]. Ostatné položky ako vek, komorbidity, pohlavie alebo osobnosť pacienta zohrávajú v kohortovej analýze oveľa menej významnú úlohu. Terrell et al [17] sa pokúšali identifi kovať klinicky významné prediktory QoL na vzorke 570 pacientov so skvamocelulárnymi karcinómami hlavy a krku (squamous cell carcinoma of the head and neck – SCCHN). Najviac negatívny dopad na QoL mala prítomnosť výživovej sondy (p < 0,01). V zostupnom poradí závažnosti boli ďalšími štatisticky významnými faktormi komorbidity, zavedenie tracheostomickej kanyly, aplikácia chemoterapie, totálna laryngektómia a dissekcia krku (p < 0,05). S lepším porozumením využitia HRQoL ako primárnych cieľov klinických štúdií v nich začali pribúdať špecifi cké hypotézy a kombinácie subjektívnych a objektívnych dôsledkov terapie. Typickým príkladom môže byť adjuvantná liečba HPV-asociovaného karcinómu orofaryngu, kde primárnym cieľom bola evaluácia prehĺtania pomocou M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) skóre 12 mesiacov po liečbe [18]. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či je možné zlepšiť funkciu prehĺtania po transorálnej resekcii HPV-asociovaného karcinómu orofaryngu následnou deintenzifikáciou adjuvantnej liečby a neovplyvniť pritom v negatívnom zmysle celkové prežívanie. V štúdii boli použité dotazníkové nástroje (MDADI, EORTC QLQ C-30 a EORTC H&N35) v kombinácii s objektívnym hodnotením prehĺtania klinikom na škále Common Terminology Criteria Adverse Eff ects verzia 4.0 (CTCAE v. 4.0).

**Table 5. Faktory bežne ovplyvňujúce kvalitu života súvisiacu so zdravím u pacientov s nádormi hlavy a krku.**

Zlepšenie dostupnosti dotazníkov

Existujú mnohé prehľadové články, ktoré poskytujú prehľad o dostupných dotazníkových nástrojoch a ich psychometrických vlastnostiach [8,9,19–22]. Napriek tomu, že vývoj a validácia dotazníkových nástrojov je proces, ktorý môže trvať niekoľko rokov, je stály dopyt po vytváraní nových. Príčinou tohto javu je komplexnosť faktorov, ktoré ovplyvňujú HRQoL u pacientov s nádormi hlavy a krku (tab. 5). Ďalší vývoj dotazníkov so sebou prináša aj zlepšenie dostupnosti ich prekladov, čo umožní ich využitie nielen naprieč jednotlivými krajinami, ale aj rozličnými etnickými skupinami [23,24]. V rámci validácie prekladu sú obvykle vyžadované jeden až dva prospektívne preklady preferenčne zdravotníckymi profesionálmi, ktorí sa dobre vyznajú v terminológii, ktorú dotazníkový nástroj pokrýva, a ich materinským jazykom by mal byť jazyk, v ktorom sa má preklad uskutočniť. Ďalším krokom v procese validácie je zhotovenie retrospektívneho prekladu do anglického jazyka nezávislým prekladateľom, ktorého rodnou rečou je angličtina a dotazník nepozná [25]. Precíznosť vyžadovaná pri validácii prekladov má za cieľ zabrániť modifi kácii informácií obsiahnutých v ich pôvodnom znení. Akákoľvek zmena pôvodne formulovaných položiek (otázok, tvrdení) mení psychometrické vlastnostidotazníka a znemožňuje porovnanie výstupov medzi jednotlivými klinickými štúdiami. Úmyselná modifi kácia dotazníkov je však namieste v prípade vytvorenia nových liečebných stratégií. Príkladom môže byť EORTC H&N43, ktorý je novšou, aktualizovanou verziou EORTC H&N35 a obsahuje pridané otázky o kožnej toxicite, typickom vedľajšom účinku targetovej liečby [26].

Budúcnosť hodnotenia kvality života

Pri úvahách o otázke zdokonaľovania dotazníkov QoL je veľmi vhodné uvažovať o tom, či sa zhromažďujú správne údaje a či sa dokáže naplno využiť ich potenciál. S narastajúcou evidenciou je možné identifi kovať štandardnú základnú sadu symptómov a domén HRQoL hlásených pacientom [27]. Defi nícia základnej sady by zabezpečila jednotnosť pri zhromažďovaní údajov a pomohla by aj vzájomným porovnaniam medzi rozličnými jednotkami. Príkladom takto zoskupených údajov je publikácia Vissers et al [28], ktorá zahŕňala 3 792 pacientov prežívajúcich po liečbe malignity. Identifi kácia základnej sady symptómov však naďalej ostáva výzvou. V jej dôslednej implementácii musí existovať univerzálne prijatie nielen samotných položiek, ale aj použitých formulácií a skórovania tak, aby nebola porušená psychometrická integrita. Nemenej dôležité je aj zjednotiť sa na časovom rozvrhu hodnotení, pričom s ohľadom na potrebu zaznamenania neskorých nežiadúcich účinkov by celková doba sledovania mala byť čo najdlhšia. Takto získané údaje by zahŕňali dostatočný počet pacientov na ich systematické rozdelenie podľa rôznych klinických parametrov; veku, pohlavia, anatomickej lokalite nádoru, štádia a typu liečby tak, aby aspoň približne vopred naznačovali výsledné ovplyvnenie HRQoL [29]. V snahe nájsť odpoveď na otázku: ,,Aký/á budem po liečbe rakovinového ochorenia?“ môžu byť tieto údaje použité na informovanie ostatných pacientov o očakávaných výsledkoch; tieto znalosti by následne mohli upresniť výber liečby a pomôcť pacientom aj lekárom v defi nitívnom rozhodnutí o zvolenej liečebnej stratégii.V nasledujúcich rokoch budú mať zdravotnícki pracovníci priestor na zvýšenie informovanosti a porozumenia potenciálnym výsledkom HRQoL pacientov. Odhady odborníkov o výsledkoch uvádzaných pacientmi sa môžu do veľkej miery líšiť, najmä pri hodnotení porúch prehĺtania, reči a tvorby slín [18]. Priestor na ďalší výskum využitia údajov o HRQoL v klinickej praxi bude najmä v rozhodovacom procese o rozličných liečebných postupoch, ktoré vedú k rovnakým výsledkom prežívania. Aktuálne je k dispozícii dostatočné množstvo údajov o HRQoL na to, aby sa jej hodnotenie stalo rutinou nielen v klinických štúdiách, ale aj v bežnej klinickej praxi [30]. Tento proces nepochybne významne ovplyvní smer klinického výskumu a starostlivosti o pacientov [31]. Najväčší pokrok v nasledujúcom desaťročí bude veľmi pravdepodobne súvisieť s tým, ako, kedy a kde sa dotazníky vyplnia a so sofi stikovanejšou analýzou a prezentáciou získaných údajov. Toto bude podporené lepším využívaním informačných technológií. Objavia sa nové platformy, ktoré uľahčia používanie dotazníkov v praxi. Umožní to najmä ich častejšie vypĺňanie pacientom. Informácie tak budú môcť byť k dispozícii v reálnom čase a budú vybudované algoritmy umožňujúce mechanizmus kombinovania prípadov a automaticky upozornia na pacientov, ktorých výsledky sú horšie, ako sa očakávalo. Používanie digitálnych zariadení (tablety, i-pad) a širší prístup na internet uľahčí pacientom vypĺňanie dotazníkov. Na rozdiel od obmedzení, ktoré so sebou prináša zber papierových dát, tak bude príležitosť, aby boli získané informácie dostupné okamžite, čo by mohlo byť významným faktorom transformácie starostlivosti o pacientov. V budúcnosti by sa tak dalo očakávať aj lepšie využitie informačných technológií na uľahčenie vyplnenia dotazníka vyrobeného na mieru konkrétnemu pacientovi. Tento krok by bol významným prínosom najmä pre ťažšie dostupné a nedostatočne zastúpené skupiny pacientov; staršie osoby, nižšie socioekonomické vrstvy a pacientov s kognitívnymi poruchami. Pokrok využívania informačných technológií by mohol viesť k zlepšeniu informovaného výberu založenému na HRQoL, nákladovo šetrnejším cieleným skorším intervenciám a efektívnejšej komunikácii medzi lekárom a pacientom.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential confl icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

MUDr. Michaela Švajdová

Ambulancia radiačnej onkológie

Klinika radiačnej a klinickej onkológie

Ústredná vojenská nemocnica SNP - FN Generála Miloša Vesela 21

034 26 Ružomberok

e-mail: svajdovam@uvn.sk

Obdŕžané/Submitted: 10. 2. 2020

Prijaté/Accepted: 12. 4. 2020

Sources

1. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F et al. Cancer mortality in Europe. 2000–2004 and an overview of trends since 1975. Ann Oncol 2010; 21(6): 1323–1361. doi: 10.1093/ annonc/ mdp530

2. Kaušitz J, Ondruš D et al. Špeciálna onkológia. Bratislava: Solen 2020.

3. Dušek L et al. Czech Cancer Care in Numbers. 2008– 2009. Praha: Grada Publishing 2009.

4. WHO QOL Measuring Quality of Life, 1999. [online]. Available from: https://www.who.int/healthinfo/survey/ whoqol-qualityofl ife/en/.

5. Calvert M, Blateby J, Altman DG et al. Reporting of patient-reported outcomes in randomized trials. The Consort pro extension. JAMA 2013; 309(8): 814–822. doi: 10.1001/ jama.2013.879.

6. Chandu A, Smith AC, Rogers SN. Health-related quality of life in oral cancer: a review. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(3): 495–502. doi: 10.1016/ j.joms.2005.11.028.

7. Calman KC. Quality of life in cancer patients – a hypothesis. J Med Ethics 1984; 10(3): 124 –127. doi: 10.1136/ jme.10.3.124.

8. Rogers SN, Ahad SA, Murphy AP. A structured review and theme analysis of papers published on ‘quality of life’ in head and neck cancer: 2000–2005. Oral Oncol 2007; 43(9): 843–868. doi: 10.1016/ j.oraloncology.2007.02. 006.

9. Ringash J, Bezjak A. A structured review of quality of life instruments for head and neck cancer patients. Head Neck 2001; 23(3): 201–213. doi: 10.1002/ 1097-0347(200103)23:3.

10. Sayed S, Elmiyeh B, Rhys-Evans P et al. Quality of life and outcomes research in head and neck cancer: a review of the state of the discipline and likely future directions. Cancer Treat Rev 2009; 35(5): 397–402. doi: 10.1016/ j.ctrv.2009.03.001.

11. Karnofsky D, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents against cancer. New York (NY): Columbia University Press 1949.

12. Questionnaire European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). [online]. Available from: http:/ / www. groups.eortc.be/ qol/.

13. Questionnaires. [online]. Available from: http:/ / www. facit.org/ FACITOrg/ Questionnaires.

14. Merseyside Regional Head & Neck Cancer. [online]. Available from: http:/ / www.headandneckcancer.co.uk.

15. Luckett T, King MT, Butow PN et al. Choosing between the EORTC QLQ-C30 and FACT-G for measuring health-related quality of life in cancer clinical research: issues, evidence and recommendations. Ann Oncol 2011; 22(10): 20179–2190. doi: 10.1093/ annonc/ mdq721.

16. Thomas L, Jones TM, Tandon S et al. Speech and voice outcomes in oropharyngeal cancer and evaluation of theUniversity of Washington Quality of Life speech domain. Clin Otolaryngol 2009; 34(1): 34–42. doi: 10.1111/ j.1749- 4486.2008.01830.x.

17. Terrell JE, Ronis DL, Fowler KE et al. Clinical predictors of quality of life in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(4): 401–408. doi: 10.1001/ archotol.130.4.401.

18. Post-operative Adjuvant Treatment for HPV-positive tumours (PATHOS). [online]. Available from: https:/ / clinicaltrials.gov/ ct2/ show/ NCT02215265.

19. Pusic A, Liu JC, Chen CM et al. A systematic review of patient-reported outcome measures in head and neck cancer surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(4): 525–535. doi: 10.1016/ j.otohns.2006.12.006.

20. Kanatas AN, Rogers SN. A guide of the questionnaires used in the measurement of health-related quality of life in head and neck oncology. Tumori 2008; 94(5): 724–731.

21. Heutte N, Plisson L, Lange M et al. Quality of life tools in head and neck oncology. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014; 131(1): 33–47. doi: 10.1016/ j. anorl.2013.05.002.

22. Djan R, Penington A. A systematic review of questionnaires to measure the impact of appearance on quality of life for head and neck cancer patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66(5): 647–659. doi: 10.1016/ j. bjps.2013.01.007.

23. University of Washington Quality of Life Questionnaire (UW-QOL v4). [online]. Available from: http:/ / www. headandneck cancer.co.uk/ For+professionals/ Quality+of+Life+(QOL)/ UW-QOLv4+Translations.aspx.

24. Patient Concerns Inventory. [online]. Available from: http:/ / www.patient-concerns-inventory.co.uk/ translations.html.

25. Process of translation and adaptation of instruments. [online]. Available from: http:/ / www.who.int/ substance_abuse/ research_tools/ translation/ en/ .

26. Singer S, Araújo C, Arraras JI et al. Measuring quality of life in patients with head and neck cancer: Update of the EORTC QLQ-H&N module, phase III. Head Neck 2015; 37(9): 1358–1367. doi: 10.1002/ hed.23762.

27. Chera BS, Eisbruch A, Murphy BA et al. Recommended patient-reported core set of symptoms to measure in head and neck cancer treatment trials. J Natl Cancer Inst 2014; 106(7): dju127. doi: 10.1093/ jnci/ dju127.

28. Vissers PA, Thong MS, Pouwer F et al. The impact of comorbidity on Health-Related Quality of Life among cancer survivors: analyses of data from the PROFILES registry. J Cancer Surviv 2013; 7(4): 602–613. doi: 10.1007/ s11764- 013-0299-1.

29. Rogers SN, Hogg ES, Cheung WK et al. ‘What will I be like’ after my dia gnosis of head and neck cancer? Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272(9): 2463–2472. doi: 10.1007/ s00405-014-3189-x.

30. HaNDLE-on-QoL. Head and neck database listing evidence on QoL. [online]. Available from: http:/ / www.handle-on-qol.com/ Index.aspx.

31. Rogers SN. Improving quality-of-life questionnaires in head and neck cancer. [online]. Available from: https:/ / www.tandfonline.com/ doi/ full/ 10.1080/ 2380900 0.2016.1142357.