Vliv paliativní chemoterapie na kvalitu života nemocných s karcinomem žaludku

Úvod:
Karcinom žaludku je maligní onemocnění, které má v našich krajích dlouhodobě velmi špatnou prognózu. Incidence tohoto onemocnění byla v roce 2013 v České republice 14,34 případů na 100 000 obyvatel. Bohužel většina nemocných přichází v pokročilém stadiu onemocnění, a proto jsou léčeni paliativně. Část těchto nemocných podstoupí operaci, nízké procento nemocných je léčeno paliativní chemoterapií. Pětileté přežívání nemocných s pokročilým karcinomem žaludku je v rozmezí 5–15 %.

Metodika:
Jedná se o prospektivní studii nemocných, kteří podstupují paliativní chemoterapii pro karcinom žaludku. Cílem je zhodnotit ovlivnění kvality života nemocných chemoterapií.

Výsledky:
Prokázali jsme, že podání paliativní chemoterapie zhorší kvalitu života z pohledu nemocných.

Diskuze:
Přestože podání paliativní chemoterapie vede k prodloužení doby do progrese onemocnění, celkové přežití nemocných se výrazně nelepší. Naopak podání chemoterapie může vést ke zhoršení kvality života nemocných. Na podkladě těchto dvou skutečností je nutné rozhodnout, zda paliativní chemoterapii indikovat, či nikoliv. Toto rozhodnutí by měl učinit sám nemocný po předchozí důkladné edukaci.

Závěr:
Léčba nemocných s karcinomem žaludku musí být přísně individuální. Je zapotřebí, zejména u paliativně léčených nemocných, do rozhodovacího procesu zapojit nemocného a velmi pečlivě zvážit, zda podat paliativní chemoterapii, která může vést za určitých okolností ke zhoršení kvality zbývajícího života. Protože se jedná o rozhodnutí, které ovlivňuje kvalitu života nemocných, můžeme v současné době využít prediktivní faktory léčebného efektu chemoterapie. Využití těchto prediktorů nám může usnadnit definitivní rozhodnutí, zda chemoterapii indikovat či nikoliv.

Klíčová slova:
karcinom žaludku – paliativní chemoterapie – chemoterapie – kvalita života – WHOQOL-BREF

Úvod

Karcinom žaludku je maligní onemocnění, které dlouhodobě a celosvětově patří mezi nejčastější nádorová onemocnění postihující člověka a které má špatnou prognózu. Celosvětově platí, že tímto onemocněním trpí více muži než ženy, a to v poměru 2 : 1. Četnost výskytu tohoto onemocnění v populaci je závislá na věku, nárůst incidence je přímo úměrný pokročilosti věku nemocného. Z dlouhodobé statistiky vyplývá, že nejvyšší výskyt karcinomu žaludku je u lidí v sedmém decenniu života, naopak vzácný je výskyt u lidí pod 30 let. V roce 2011 byla v ČR průměrná incidence karcinomu žaludku 14,7 onemocnění na 100 000 obyvatel, ve skupině obyvatel mezi 70. a 84. rokem života je udávána incidence 68,2 případu na 100 000 obyvatel. V našich krajinách dlouhodobě platí, že většina onemocnění je diagnostikována ve IV. stadiu nemoci, což významně zhoršuje prognózu nemocných. Prognóza pacientů s karcinomem žaludku je nejvíce ovlivněna pokročilostí onemocnění. U časného karcinomu žaludku se 5leté celkové přežití (overall survival – OS) nemocných pohybuje v rozmezí 60– 90 %, oproti tomu 5leté OS nemocných s pokročilým karcinomem žaludku se udává mezi 5 a 20 %. Bohužel kvůli pozdní diagnostice pokročilého stadia onemocnění je většina nemocných léčena paliativně [1,2]. U řady nemocných je nádor inoperabilní, což je dáno lokální pokročilostí s prorůstáním do okolních struktur, což může být technicky limitující. Další příčinou neprovedení radikálního zákroku je přítomnost vzdálených metastáz, která se zjistí až v průběhu operace, velmi často se jedná o peritoneální rozsev či přítomnost jaterních metastáz [2–4]. U některých nemocných, v závislosti na celkovém stavu a přítomnosti komorbidit, je indikována pouze paliativní onkologická léčba. Onkologická léčba může být v podobě chemoterapie či konkomitantní chemoradioterapie. Dále je často indikována onkologická léčba u nemocných po chirurgickém zákroku, ať již radikálním, či paliativním. Benefit nemocného z podání chemoterapie byl prokázán řadou klinických studií, přesto může mít podaná chemoterapie nežádoucí účinky, které mohou zhoršit kvalitu života (quality of life – QOL) nemocných. Cílem podané chemoterapie je prodloužit život nemocným při současném udržení jejich QOL [1,5,6]. Hodnotit QOL nemocných je poměrně složité. Lékař může zhodnotit celkový stav nemocného, podle informací od pacienta může posoudit jeho výkonnostní stav. Avšak QOL je přísně subjektivní pocit člověka. Vlastní definice QOL se odvíjí od Maslowovy teorie potřeb a říká, že se jedná o subjektivní posouzení vlastní životní situace, zatímco Světová zdravotnická organizace (WHO) hovoří o stavu úplné tělesné, duševní a sociální pohody. V běžné praxi však máme na mysli, jak průběh nemoci ovlivňuje fyzický a psychický stav nemocného, jaký má vliv na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti [7–9]. Cílem této práce je zhodnotit efekt podané chemoterapie na QOL nemocných s karcinomem žaludku, kteří jsou léčeni paliativně.

Metodika

Jedná se o prospektivní studii, která se zabývá hodnocením QOL nemocných s karcinomem žaludku, kteří podstupují chemoterapii. Všichni nemocní jsou léčeni paliativně.

Soubor nemocných

Do studie jsme zařadili všechny nemocné s karcinomem žaludku, kteří v období od 1. 10. 2013 do 30. 11. 2015 podstoupili chemoterapii a současně splnili tato námi stanovená kritéria:

1. nemocní souhlasili se zařazením do studie,
2. nemocným byly podány min. tři cykly chemoterapie,
3. nemocní vyplnili dotazník před zahájením a po ukončení třetího cyklu chemoterapie,
4. nemocní odpověděli na více než polovinu otázek,
5. nemocným byla podána stejná chemoterapie,
6. jednalo se o paliativní léčbu.

Zhodnocení QOL

Shodně všem nemocným byl předčítán standardizovaný dotazník hodnotící QOL – WHO Quality of Life – BREF (WHOQOL-BREF), na který nemocní odpovídali. Jejich odpovědi byly zaznamenány do formuláře (příloha 1). Tento dotazník obsahuje celkem 26 otázek, které hodnotí fyzický a psychický stav nemocného, sociální zázemí a životní podmínky pacientů, ve kterých žijí. Všechny odpovědi jsou ohodnoceny číselnou hodnotou, která se v závěru dotazníku sečte. Porovnali jsme data získaná od nemocných před zahájením chemoterapie s daty, která nemocní uvedli po dokončení třetího cyklu chemoterapie, a data jsme statisticky zhodnotili. Hodnotili jsme celkové skóre získané součtem všech odpovědí na jednotlivé otázky a také izolovaně jednotlivé otázky. Nemocní vyplňovali dotazník anonymně, byly uvedeny pouze iniciály, ročník a číslo nemocného ve studii. Po ukončení studie a zhodnocení výsledku byly všechny dotazníky skartovány dle pravidel o zacházení s osobními údaji o nemocných.

Statistické zhodnocení

Dotazníky QOL byly hodnoceny před a po ukončení třetího cyklu chemoterapie. Bylo spočítáno průměrné hodnocení každé otázky, směrodatná odchylka a též medián, minimum a maximum. Odpovědi po a před podáním chemoterapie byly porovnány párovým Wilcoxonovým testem. Bylo spočítáno též součtové skóre všech otázek a porovnáno stejným testem.

Výsledky

Do studie vstoupilo celkem 45 nemocných. Jeden pacient byl v průběhu studie vyřazen pro nedostatečný počet odpovědí v dotazníku, který hodnotil QOL po chemoterapii. Tři nemocní ukončili léčbu dříve než po třetím cyklu chemoterapie, a proto byli ze studie vyřazeni. Ke zhodnocení tedy zůstalo 41 nemocných, kteří splnili námi stanovená kritéria. Ve skupině hodnocených převládali muži nad ženami v poměru 3 : 1 (30 mužů, 11 žen), průměrný věk 62 let (medián 63 let, rozmezí 51– 77 let). Zhodnocení Karnofského indexu před zahájením a po dokončení třetího cyklu chemoterapie bylo provedeno u nízkého počtu nemocných (22 %), což považujeme pro vytvoření statisticky významného závěru za nedostačující. V tomto malém vzorku nemocných však byl Karnofského index před zahájením chemoterapie v rozmezí mezi 60 a 100. V našem souboru, tj. u 41 nemocných, bylo zastoupení chemoterapeutických režimů následující: ECX (epirubicin + cisplatina + kapecitabin) 26 nemocných (64 %), ECF (epirubicin + cisplatina + 5-fluorouracil) 14 nemocných (34 %) a DCF (5-fluorouracil + cisplatina + docetaxel) 1 nemocný (2 %). Zhodnotíme-li celkovou QOL nemocných, součtem hodnocení všech otázek zjistíme, že podaná chemoterapie podle našich předpokladů zhorší QOL nemocných (medián před chemoterapií 82,40, po chemoterapii 79,45; p < 0,001). Nemocní po zahájení chemoterapie shodně subjektivně vnímají zhoršení QOL jako celku (medián před chemoterapií 3,49, po chemoterapii 2,98; p < 0,001) a také nejsou spokojeni se svým zdravotním stavem (medián před chemoterapií 3,37, po chemoterapii 2,98; p < 0,001). Také je patrné, že nemocní podstupující chemoterapii potřebují další léčbu, aby mohli fungovat v běžném životě stejně jako před zahájením chemoterapie (medián před chemoterapií 3,46, po chemoterapii 3,15; p < 0,0037). Důkazem zhoršení QOL jsou vzniklé poruchy spánku po zahájení chemoterapie (medián před chemoterapií 3,15, po chemoterapii 2,95; p = 0,0386), subjektivní pocit nedostatku energie (medián před chemoterapií 3,22, po chemoterapii 2,93; p = 0,0273) a pocit nemožnosti vykonávat každodenní aktivity (medián před chemoterapií 3,29, po chemoterapii 3,05; p = 0,0129). Kompletní výsledky jsou v příloze 2. Na rozdíl od jiných studií jsme se nezabývali léčebným efektem chemoterapie. Uvedený soubor nemocných je na takovéto hodnocení příliš malý a doba sledování je krátká na to, abychom mohli udělat statisticky významné závěry, které bychom zde mohli prezentovat. Naše tvrzení o léčebném efektu chemoterapie se tedy zakládá na podkladě jiných publikovaných studií a také na zhodnocení jiného souboru nemocných našeho komplexního onkologického centra.

Diskuze

Jak bylo uvedeno výše v textu, většina nemocných s karcinomem žaludku přichází v pokročilé fázi onemocnění (60 %). Určité procento nemocných je operováno (cca 43 %), z toho část pacientů podstupuje paliativní zákrok. Nízké procento nemocných podstupuje pouze paliativní chemoterapii (cca 5 %). Dle publikovaných studií je prokázaný pozitivní vliv chemoterapie na přežívání nemocných [1,6,10–13], avšak jsou publikovány studie, které prokazují možný negativní vliv podané chemoterapie na QOL pacientů [14–22]. Existují studie prokazující pozitivní vliv neoadjuvantní chemoterapie na počet provedených radikálních výkonu s dosažením R0 resekce, ale tento typ chemoterapie nebyl předmětem našeho zkoumání [23]. Pokud se podíváme na rozdíly v 5letém OS radikálně operovaných nemocných, vidíme jasný pozitivní vliv podání adjuvantní chemoterapie (26 % pouze operovaní vs. 36 % operovaní + adjuvantní chemoterapie). Zde je ale potřeba zdůraznit, že základní podmínkou úspěšné onkologické léčby je radikální chirurgický zákrok s dosažením R0 resekce. OS nemocných bez provedeného radikálního chirurgického zákroku bez a s podanou paliativní chemoterapií se minimálně liší, v závislosti na typu podané chemoterapie. Zde je ukazatelem čas do progrese onemocnění (5,7 vs. 8,7 měsíce), OS nemocných se však výrazně neměnilo, zřídka kdy přesáhlo období 12 měsíců [1]. Současně se musíme podívat na QOL nemocných před a po dokončení chemoterapie. Způsob hodnocení QOL je zatížen subjektivním pohledem nemocného a velmi špatně se objektivně hodnotí. Celkový efekt podané chemoterapie může být také ovlivněn stavem nemocného před jejím podáním. Obecně jsou k paliativní chemoterapii indikováni nemocní s dobrou výkonností a v celkovém dobrém stavu, bez klinických známek pokročilosti onemocnění, kam patří těžká malnutrice, ascites, otoky dolních končetin apod. Jiným faktorem, který se podílí na výskytu nežádoucích účinků chemoterapie, a tedy na ovlivnění QOL, je složení podané onkologické léčby. Různé režimy chemoterapie mají různou toxicitu a liší se i četnost výskytu nežádoucích účinků. K hodnocení QOL se využívají různé dotazníky, k dispozici jich je celá řada, my jsme zvolili dotazník WHO Quality of Life – BREF (WHOQOL-BREF), který se nám zdál jednouchý a plně vyhovoval našim potřebám [7,9,15,18,19,22]. Zásadní otázkou je, zda indikovat nemocného bez radikální operace k paliativní chemoterapii, a pokud ano, tak jaké by měla mít složení? Odpověď by měla vzniknout na podkladě multioborového konzilia, kterého by se měl účastnit onkolog, chirurg, nutriční terapeut a také anesteziolog zajišťující léčbu chronické bolesti. Podle našeho názoru je vhodné, aby se na rozhodnutí podílela také rodina nemocného. Je totiž velice podstatné rozhodnout, zda zatížit nemocného chemoterapií, kterou mohou doprovázet vedlejší účinky, a zhoršit mu tak QOL, když udávaný rozdíl v OS je minimální a čas do progrese onemocnění je v průměru cca tři měsíce [1]. Existuje publikovaná studie, která se zabývá přáním nemocných, zda chtějí podstoupit chemoterapii, která jim může prodloužit život, avšak přinese nežádoucí vedlejší účinky. K tomu, aby nemocní podstoupili chemoterapii, která je doprovázena závažnými vedlejšími účinky, by muselo dojít k prodloužení života alespoň o devět měsíců, chemoterapie, která by přinesla středně závažné nežádoucí účinky, by musela prodloužit život min. o 4,5 měsíce. Současně byla nemocným položena otázka, zda si přejí nejlepší dostupnou podpůrnou léčbu nebo zda si přejí podstoupit chemoterapii, která bude doprovázena běžnými vedlejšími účinky a povede k prodloužení života o tři měsíce nebo k odstranění každodenních potíží. Celkem 22 % nemocných si vyžádalo chemoterapii, která by vedla k prodloužení života o tři měsíce, 68 % nemocných si zvolilo chemoterapii, která by odstranila klinické potíže a 10 % nemocných by volilo nejlepší dostupnou symptomatickou péči bez podání chemoterapie [9]. V rozhodování, zda indikovat chemoterapii, by nám jistě mohlo pomoci využití prediktivních faktorů léčebného efektu chemoterapie [11,24– 30]. Je potřeba velmi pečlivě zvážit poměr zátěž nemocného (QOL) vs. možné prodloužení OS. Jsou publikována kazuistická sdělení, která referují o ojedinělých případech dlouhodobého OS nemocných s pokročilým karcinomem žaludku, kteří podstoupili krátkodobou či dlouhodobou onkologickou léčbu [31–34]. Podobný případ jsme zaznamenali i na našem pracovišti, jednalo se o ženu s diseminovaným karcinomem žaludku (karcinóza peritonea, jaterní metastázy) po paliativní resekci žaludku I. typu, která přežila 11 let bez následné adjuvantní chemoterapie. Závěr jedné studie říká, že je potřeba najít další kritéria, podle kterých by mohla být indikována chemoterapie. Doposud využívaná kritéria, jako je věk, celkový stav nemocného, pokročilost onemocnění se zdají být nedostačující [35].

Závěr

Naše studie jasně prokázala zhoršení QOL nemocných s karcinomem žaludku, kteří podstupují paliativní chemoterapii. Paliativní chemoterapie u nemocných bez radikální operace nevede k výraznému prodloužení života [1,35,36]. Na podkladě těchto dvou skutečností se domníváme, že je zapotřebí velmi pečlivě zvážit indikaci k podání paliativní chemoterapie. Přístup k nemocnému musí být vždy přísně individuální a je zapotřebí nemocného plně seznámit se všemi aspekty, které léčbu doprovází. Je potřeba zvážit všechny okolnosti (celkový a výkonnostní stav nemocného, přidružené komorbidity, klinické projevy pokročilosti onemocnění, složení chemoterapie), které mohou ovlivnit následný průběh nemoci a celkový výsledek léčby. Konečné rozhodnutí by měl učinit dobře informovaný a poučený nemocný.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS14227-3.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. David Šmíd, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: smidd@fnplzen.cz

Obdrženo: 10. 1. 2016

Přijato: 8. 6. 2016