Syndróm hornej dutej žily v onkológii

Východiska:
Syndróm hornej dutej žily (superior vena cava obstruction –  SVCO) je spôsobený obštrukciou prietoku v hornej dutej žile. V súčasnosti najčastejšou príčinou je karcinóm pľúc alebo iná malignita rastúca expanzívne v hornom mediastine. SVCO je jeden z urgentných stavov u onkologických pacientov a vyžaduje neodkladnú dia­gnostiku a liečbu.

Prípad 1:
Sedemdesiat deváť ročného pacienta s nemalobunkovým karcinómom pľúc vpravo, IIIB štádium, po dvoch cykloch chemoterapie sme prijali k hospitalizácii pre klinické známky SVCO. U pacienta sme indikovali urgentnú rádioterapiu na oblasť tumoru. Pre progredujúci klinický stav počas rádioterapie sme pristúpili k implantácii samoexpanzibilného stentu do hornej dutej žily s rýchlym ústupom klinických ťažkostí.

Prípad 2:
V druhom prípade ide o 56-ročnú pacientku s novodia­gnostikovaným difúznym veľkobunkovým B lymfómom vo IV. štádiu s postihnutím mediastina. Pacientka bola s klinickými známkami SVCO privezená na našu chemoterapeutickú ambulanciu ešte pred zahájením onkologickej liečby. ­Pacientka udávala rozvoj opuchu viečok, tváre a úporného kašľa v priebehu dvoch dní. CT vyšetrenie ukázalo tumor mediastina s kompresiou vena cava superior. U pacientky bola indikovaná urgentná chemoterapia v schéme R‑ CHOP, ktorá viedla k rýchlemu vymiznutiu príznakov SVCO.

Záver:
Syndróm hornej dutej žily je urgentný stav u onkologických pacientov spôsobený externým útlakom hornej dutej žily najčastejšie pľúcnym karcinómom, lymfómom alebo, zriedkavejšie, trombózou centrálneho venózneho katétra. Stav vyžaduje promptnú liečbu a multidisciplinárnu spoluprácu medzi radiačnými a klinickými onkológmi a intervenčnými rádiológmi.

Kľúčové slová:
syndróm hornej dutej žily –  karcinóm pľúc nemalobunkový –  lymfom B‑ bunkový –  rádioterapia –  chemoterapia nádorov –  stenty

Úvod

Syndróm hornej dutej žily (superior vena cava obstruction –  SVCO) je závažný stav sprevádzajúci benígne i malígne ochorenia. Vzniká ako následok zvýšeného venózneho tlaku vo v. cava superior jej obštrukciou, infiltráciou alebo útlakom zvonku pri expanzívnych procesoch v mediastine. Prvý opísal tento syndróm škótsky lekár Wiliam Hunter v roku 1757 u pacienta s aneuryzmou ascendentnej aorty na podklade syfilisu [1]. Najčastejšou príčinou je malignita, a to karcinóm pľúc –  65 % zo všetkých prípadov; najmä malobunkový typ pre jeho predilekčne centrálny rast. Lymfómy sa podieľajú na výskyte SVCO v 8 % prípadov a iné malignity sa podieľajú v 10 % prípadov. Z benígnych afekcií môžu spôsobiť obštrukciu v. cavy vyššie spomínaná aneuryzma aorty, fibrózna mediastinitída, granulomatózy a zriedkavo aj trombózy centrálnych venóznych katétrov alebo elektród kardiostimulatóra [2].

Patofyziológia

U onkologických pacientov SVCO vzniká kompresiou hornej dutej žily tumorom vyrastajúcim z pravého hlavného alebo horného bronchu, alebo útlakom zväčšených lymfatických uzlín v pravom paratracheálnom alebo prekarinálnom priestore. U lymfómov podobne vedie k SVCO rast patologickej lymfadenopatie v mediastine s útlakom cievnych štruktúr mediastina.

Dia­gnostika

Dia­gnostický proces zahajujeme anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Pacienti s SVCO sa spočiatku sťažujú na zachrípnutie, kašeľ a postupne sa pridáva zvýšenie žilovej náplne s dilatovanými cievami na hlave, krku a hrudníku. Môžeme pozorovať opuch a zmenu sfarbenia tvárovej oblasti a krku (tzv. Stokesov golier) a horných končatín. Neskôr sa pridáva dysfágia, dyspnoe, ale aj klasický Hornerov trias (mióza, ptóza, enoftalmus) [3].

Tzv. Pembertonov manéver je provokačný manéver, pri ktorom pacient súčasne zdvihne obe horné končatiny nad hlavu. Následkom je zvýšenie jugulárneho venózneho tlaku sprevádzané rozšírením povrchových vén hlavy a krku, začervenaním v oblasti hlavy a krku a inspiračným stridorom [4,5].

Najvážnejšími (život ohrozujúcimi) prejavmi sú laryngeálny edém a edém mozgu s prejavmi obnubilácie, letargie, podráždenosi, bolesťmi hlavy alebo kvantitatívnou poruchou vedomia. U každého pacienta je vhodné odobrať krvný obraz s diferenciálnym počtom leukocytov (detekcia prípadných blastov, zmeny hemogramu pri infiltrácii kostnej drene), bio­chémiu (detekcia možnej hyponatrémie pri paraneoplatických prejavoch malobunkového karcinómu pľúc), krvné plyny. Zo zobrazovacích metód je najvýznamnejšie kontrastné CT event. MRI vyšetrenie hrudníku. Na CT môžeme sledovať uzáver cievy (obštrukciu, infiltráciu) alebo zmenšenie lumenu cievy útlakom zvonka. Ďalej môžeme pozorovať slabé plnenie kontrastom pod prekážkou a plnenie kolaterálnych vén. V prípade, že lézia spôsobujúca SVCO nebola histologizovaná, CT vyšetrenie nám pomôže rozhodnúť sa o najvhodnejšej ceste odberu materiálu na histologické vyšetrenie. Absolútne esenciálne je histologické vyšetrenie, od ktorého závisí ďalšia liečba [3]. Histologické vyšetrenie je dôležité aj v prípade suspektného karcinómu pľúc, umožní nám odlíšiť dva základné histologické podtypy –  malobunkový karcinóm pľúc (small‑cell lung cancer –  SCLC, približne 15 % prípadov karcinómu pľúc) a nemalobunkový karcinóm pľúc (non‑small cell lung cancer –  NSCLC, približne 85 % prípadov karcinómu pľúc) s odlišnou liečebnou stratégiou.

Kazuistika

Prípad 1

Sedemdesiatdeväť ročného pacienta s nemalobunkovým karcinómom pľúc­­ l. dx T4N2M0, iniciálne IIIB štádium, po dvoch cykloch paliatívnej chemoterapie (karboplatina, gemcitabín) sme prijali k hospitalizácii pre syndróm hornej dutej žily (obr. 1A, 1B). U pacienta bola indikovaná paliatívna rádioterapia na oblasť tumoru. Pacienta sme polohovali do ortopnoickej polohy, podávali kyslík, kortikoidy a malé dávky diuretika. Počas prvých dní rádioterapie sa však stav pacienta pomerne rýchlo zhoršoval –  zvýraznil sa opuch tváre, krku, hrudníku a horných končatín, zhoršila sa dušnosť, sprevádzaná kvantitatívnou poruchou vedomia (somnolenciou). Biochemicky sme zaznamenali zhoršenie saturácie krvi až do pásma ťažkej hypoxémie. Pod USG kontrolou bola realizovaná punkcia v. jugularis interna vpravo a zavedený samoexpandibilný stent do v. cava superior. Ako prevencia trombotických komplikácii bol do liečby pridaný nízkomolekulárny heparín (low‑ molecular‑ weight heparin –  LMWH) v preventívnej dávke. Stav pacienta sa už v prvých hodinách po zákroku výrazne zlepšil –  sledovali sme výraznú regresiu opuchu tváre, krku a horných končatín a zlepšenie saturácie krvi do pásma normoxémie. Pokračovali sme v začatej rádioterapii do celkovej dávky 30 Gy. Pacient liečbu toleroval dobre aj po postupnom znižovaní dávok kortikoidov a vynechaní diuretika. S odstupom dvoch týždňov sme realizovali kontrolné CT vyšetrenie (obr. 2) – stent ostal in situ, bez známok prerastania a s pretrvávajúcim priaznivým klinickým a lokálnym nálezom.

Prípad 2

V ďalšom prípade išlo o 56– ročnú pacientku s difúznym veľkobunkovým B lymfómom (diffuse large‑ cell B‑ cell lymphoma –  DLBCL) v IV. štádiu s infiltráciou mediastina, ktorá bola privezená na našu chemoterapeutickú ambulanciu s klinickými príznakmi SVCO (obr. 3A). Pacientka preferovala ambulantnú liečbu, podali sme jej šest cyklov kuratívnej chemoterapie v režime R‑ CHOP (každých 21 dní). Už po prvom cykle nastal výrazný ústup opuchu povodia hornej dutej žily, ústup kašľa (obr. 3B). Počas liečby bola pacientka pre infiltráciu v. cava superior a pravých oddielov srdca zaistená plnou dávkou LMWH.

Manažment SVCO

Režimové opatrenia a nešpecifická medikamentózna liečba

Pacienta s prejavmi SVCO polohujeme do polohy s vyvýšenou hornou polovicou tela. Vzhľadom na zníženú absorpciu a zhoršenú následnú distribúciu liečiv z povodia hornej dutej žily sa neodporúča podávať lieky intramuskulárne alebo intravenózne do horných končatín. Pri dušnosti je vhodná oxygenoterapia a tlmenie dychového centra malými dávkami morfínu. Diuretiká (najčastejšie malé dávky furosemidu) nám v manažmente SVCO môžu napomôcť zmenšením cirkulujúceho objemu tekutín a snáď aj objemu tumoru, ktorý obštrukciu spôsobil. Pri SVCO sa štandardne podávajú kortikoidy, najmä ak sú súčasťou SVCO príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Bežne sa podáva LMWH v profylaktickej dávke z dvoch dôvodov –  hyperkoagulačný stav pri malígnom ochorení a mechanický útlak žily tumorom sú ako významné protrombogénne faktory. Avšak o podávaní LMWH v profylaktickej dávke sa v súčasnosti vedie diskusia (nie sú dostupné štúdie potvrdzujúce benefit podávania profylaktickej antikoagulácie).

V plnej dávke je antikoagulačná liečba indikovaná v prípade jednoznačne verifikovanej trombózy hornej dutej žily [6].

Chemoterapia a rádioterapia

Chemoterapia a rádioterapia predstavujú kauzálnu terapiu SVCO spôsobeného karcinómom pľúc. Ich účinnosť sa však líší u jednotlivých histopatologických skupín karcinómu pľúc. Podľa štúdie Rowella et al samostatné podávanie chemoterapie viedlo u pacientov so SCLC k odpovedi na liečbu (response rate –  RR) v 76,9 % prípadov a samostatná aplikácia rádioterapie viedla k odpovedi na liečbu v 77,6 % prípadov. Odpoveď u pacientov, ktorým bola podávaná chemo‑ rádioterapia predstavoval 83,3 %. U NSCLC predstavoval RR u samostatnej chemoterapie 59 % a u samostatnej rádioterapie 63 %. Oproti malobunkovému karcinómu sa u NSCLC chemorádioterapiou dosiahla odpoveď na liečbu len u 31,3 % prípadov [7].

U SVCO spôsobeného difúznym veľkobunkový B‑ nonhodgkinským lymfómom má kuratívny potenciál chemoterapia. Response rate u chemoterapie v režime CHOP, resp. R‑ CHOP predstavovali v štúdii Feugiera et al 63– 75 % [8].

Možnosti intervenčnej rádiológie

Éra endovaskulárnej terapie SVCO začala po roku 1986, kedy bola 1-krát opísaná úspešná angioplastika SVCO zapríčinená kardiostimulátorom [9]. Pomocou intervenčnej rádiológie možno účinne mechanicky odstrániť obštrukciu v oblasti povodia SVC. Je nutné zavádzať širšie steny o priemere 14 mm, aby sa zabránilo migrácii stentu. Ideálnym riešením je použitie stentgraftu, ktorý vďaka vnútornej goratexovej vrstve zabraňuje restenóze alebo reoklúzii prerastajúcim malígnym nádorom. Riziko restenóz sa udáva pri karcinóme pľúc okolo 11 % [7] (obr. 4). Restenózu v stente možno ok­rem CT‑angiografického vyšetrenia detekovať aj USG dopplerovskom vyšetrení –  prejaví sa ako oploštenie pulzatility prenesených pulzácii zo srdca pri meraní v jugulárnej žile, prípadne subklaviálnej alebo axilárnej žile. Sledovanie prípadnej migrácie stentu je možné prostredníctvom natívnej snímky hrudníka porovnaním k úrovni kostenných štruktúr (spravidla stavcov), ktoré nám slúžia ako landmark. Komplikácie po stentovaní SVC sú relatívne zriedkavé (bolesť, fraktúra, migrácia stentu, apod.) a žiadne úmrtia súvisiace týmto výkonom neboli v súčasnej literatúre spomínané [7].

Súhrn

Syndróm hornej dutej žily je závažný stav sprevádzajúci benígne i malígne ochorenia. Najčastejšou príčinou SVCO je karcinóm pľúc (najmä malobunkový karcinóm pľúc). K zisteniu povahy ochorenia (a k začatiu kauzálnej liečby) je nutné histologické vyšetrenie. Nešpecifická liečba spočíva v režimových opatreniach (polohovanie), oxygenoterapii a tlmení nepríjemných symptómov, podávaní antiedematóznych liekov (kortikoidy, diuretiká). Špecifická liečba sa u karcinómu pľúc líši v závislosti od histologického podtypu. Podáva sa chemoterapia, rádioterapia alebo ich kombinácia, pričom lepšie výsledky v zmysle odpovede na liečbu sa dosahujú u SCLC. U pacientov s lymfómami sa uprednostňuje podávanie chemoterapie. Zavedenie stentu do hornej dutej žily má svoje pevné miesto u pacientov nereagujúcich na chemoterapiu či rádioterapiu. Zavedenie stentu môže byť aj prvým krokom v manažmente SVCO hlavne u pacientov s karcinómom pľúc a inými malignitami s nízkou mierou odpovede na chemoterapiu a/ alebo rádioterapiu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Filip Kohútek

Onkologické oddelenie

FN Trenčín

Legionárska 28

911 01 Trenčín

e-mail: filip.kohutek@gmail.com

Obdrženo: 9. 7. 2013

Přijato: 10. 8. 2013