Dimenze onkochirurgie

Overview

Úvaha o jednotě čtyř dimenzí onkochirurgie.

Klíčová slova:

chirurgická léčba – neoplazmy – přehled – premalignita – chirurgické stadium – pokročilá nemoc

Úvod

Onkochirurgie patří mezi nejkomplexnější dovednosti. Její existence podporuje oprávněnost konceptu jednoty poznání. Není příběhem o zlatých rukách. Je mnohem atraktivnější. Zahrnuje delikátní nakládání s cílovými tkáněmi, orgány i s celou bytostí pacienta. Souzní v ní poznání mnohovrstevné pestrosti bio­logických nádorových procesů kategorizované medicínou a dalšími vědami, přírodními i humánními, s důležitou účastí technologií, s nezanedbatelnými rolemi intuice a empirie –  včetně práce rukou. Je tvárněna zpětnými vazbami vlastními chirurgii a interně v nejširším slova smyslu, statistikou, ekonomií, sociologií a zřejmě i politikou.

Onkochirurg je svébytným článkem pestrého společenství razantně angažovaných v zápase se smrtící nemocí. Ví, že řetěz má sílu nejslabšího článku, protože chirurgie je týmová práce par excellence. Ve sférách, v nichž pesimista pláče, je to horší, než vůbec chci vědět, kde optimista bezelstně naráží na novou lstivou výzvu nemoci, má se jako realista vždy znovu rozpamatovat na tajemství úspěchu –  jeden za všechny, všichni za jednoho –  zařizovat věci podle toho a řetěz je náhle k nepřetrhnutí...

Jednotlivé kapitoly onkochirurgie existují o sobě –  zároveň, nezávisle, na stejné hladině důležitosti –  bez nadřazenosti nebo podřazenosti, bez splývání nebo rozdělování –  tvoříce jediný integrální celek charakterizovaný vysokou odlišností a hlubokou rovností svých složek. Přestože každá z nich reprezentuje specifickou problematiku, onkochirurgií jsou všechny. Ty kapitoly jsou čtyři. Definujme je:

• I. chirurgie premalignity,
• II. léčba „chirurgického“ stadia nádorového onemocnění,
• III. chirurgie místně pokročilého onemocnění: paliace, sanace, devitalizace, metaintervence,
• IV. chirurgická léčba metastatického onemocnění:
  • IVa) chirurgie solitární metastázy se strategií identickou s kapitolou II,
  • IVb) chirurgie generalizované nemoci, řešící lokální problém celkového dosahu se strategií podobnou sanačním a paliativním procedurám kapitoly III.

I. Chirurgie premalignity

Odstranit ložisko dříve, než vznikne rakovina, zní motto první kapitoly. Pokročilé premaligní změny znamenají riziko vzniku rakoviny ve tkáni. Bioptický průkaz těžké dysplazie nutí uvažovat přítomnost malignity v daném ložisku s veškerým příslušným chirurgickým režimem práce. Jiný scénář vyžadují lehké anebo středně těžké premalignity, v dané chvíli klinicky nevýznamné. Jejich bio­logický vývoj v dalším období bývá těžké odhadnout, zvláště u časnějších záchytů. V této souvislosti se musíme vyrovnat s dilematem overdia­gnosis/overtreatment vs underdia­gnosis//undertreatment. Pojem overdia­gnosis představuje klinicky irelevantní/ bezvýznamnou dia­gnózu, která nevyžaduje žádnou léčbu, čili léčba takového nálezu by byla nadbytečnou –  over­treatment –  jak praví obecně užívaný terminus technicus. Underdia­gnosis naproti tomu zahrnuje všechny druhy podcenění nálezu zpravidla ve spojení s nedostatečnou léčbou –  undertreatment –  se všemi příslušnými následky. Rozhodování nebývá lehké, ale chirurgická empirie principiální recept zná: je lépe operovat zbytečně, než pozdě. Obecným příkladem budiž dia­gnóza tak „prostá“, jako je appendicitis; speciálním pak plicní mincová léze.

II. Léčba „chirurgického“ stadia nádorového onemocnění

Předoperační poradenství v nejširším smyslu slova znamená nabídnout a získat všechny příslušné informace dříve, než získáme informovaný souhlas pacienta, to značí: a) komunikovat s nemocnou/ nemocným respektujíce všechny její/ jeho osobní (fyzické, psychické a spirituální), rodinné, profesní a sociální zvláštnosti; b) pěstovat stálé úzké vztahy se všemi specialisty zobrazovacích a interních metod příslušných orgánových systémů –  klinickými a radiačními onkology, patology atd., s cílem nalézt optimální, obecně platné a speciálně přijatelné řešení. Teprve poté následují: c) stanovení vlastní chirurgické strategie; d) objasnění obecné organizace chirurgického řešení a speciálních detailů týkajících se konkrétního pacienta; e) to vše v souladu s nejnovějším vývojem na poli chirurgického poznání jako conditio sine qua non. Zbývá konstatovat, že strategie soudobé onkochirurgie zpravidla doporučuje na prvním místě uvažovat nejmenší možný, bio­logicky přijatelný radikální výkon s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé tkáně ve spojení s příslušnou regionální lymfadenektomií en bloc –  vyjádřený termínem kurativní resekce.

III. Chirurgie místně velmi pokročilého onemocnění: paliace, sanace, devitalizace, metaintervence

Třetí kapitolu představuje velmi heterogenní skupina chirurgických zákroků se společným jmenovatelem: lokálně značně pokročilé, radikálně převážně neřešitelné onemocnění. Procedury figurující v této kategorii reprezentují šance na důstojné dožití pro nevyléčitelně nemocné se zlepšením kvality života. Výjimečně mohou být kvalifikovanou snahou o jeho radikální řešení, byť v řadě ohledů blízkou extrému.

1. Paliativní –  jejichž klasickými příklady jsou: obejití inoperabilní překážky pasáže GIT entero‑enteroanastomózou, rekanalizace bronchu obturovaného nádorovou masou, či arteficiální výztuha ureteru komprimovaného tumorem.
2. Sanační –  odstraňující nekrotické masy tumorů mohutné sekrece, pronikavého zápachu, hrozící vykrvácením, a to (někdy) i navzdory generalizaci nádoru.
3. Devitalizační –  pokoušející se o řešení rozsáhlých inoperabilních nádorů přerušením jejich cévního zásobení. I když je argumentace přívrženců devitalizace z onkologického hlediska v ně­kte­rých směrech neúplná, výsostně chirurgický étos ji upřít nelze. Stejně jako metaintervenci. Jistě za předpokladu nil nocere. Zatímco indikace paliace a sanace jsou více méně jasné, devitalizace stále představuje enfant terrible.
4. Radikální zákrok ve vybraných případech lokálně extrémně pokročilé nemoci s lege artis vyloučením jejich vzdálených projevů představuje relativní novum. Vyžaduje transanatomickou technickou ekvilibristiku často s využitím (auto)transplantace anebo arteficiálních materiálů pro náhradu infiltrovaných magistrálních struktur. Je speciální záležitostí ostřílených i v sehraných týmech špičkových center. Má zastánce i odpůrce. Indikace jsou individuální. V podstatné argumentaci se zde setkávají technická realizovatelnost s bio­logickou oprávněností. Vnitřní napětí tohoto typu počínání lze snad vyjádřit pojmem metaintervence.

Zásadním a globálním motivem také této kapitoly je prodloužení života a zlepšení jeho kvality s postojem, nikoliv formálním (!), důležitým v jakémkoliv stadiu onemocnění: pomoc je možná. Nejtragičtější vyjádření neporozumění našemu povolání a za žádných okolností neutuchajícího plného nasazení onkochirurgie zní: chirurg nevěděl, co má dělat.

IV. Chirurgická léčba metastatického onemocnění

IVa) Přístup k léčbě solitárních, metachronních snad ještě více než synchronních, metastáz připomíná strategii druhé kapitoly onkochirurgie –  čili měl by představovat kompletní resekci s kurativním záměrem. Jiní soudí na vhodnost prosté excize léze. Validní data chybí, takže východisko směrem dolů není automaticky omluvitelné a každý případ nutno posuzovat individuálně ve všech daných souvztažnostech.

IVb) Chirurgie generalizovaného nádoru, kupříkladu laserová exstirpace 10 plicních metastáz sarkomu anebo radiofrek­venční ablace pěti metastatických ložisek v játrech v rámci zmenšení nádorové masy, například před perfuzní chemoterapií, zůstávají otevřené. Mají své obhájce i protivníky. Tato kategorie zahrnuje též paliativní abdominocentézu pro nádorový ascites, či talkáž interpleurálního prostoru pro metastatickou pleurální efuzi, jež se jindy řadí k výkonům předchozího (třetího) oddílu v rámci chirurgické paliace projevů lokálně pokročilé rakoviny příslušných orgánů.

Závěr

Žádná kolektivní autorita specializované indikační komise z beder chirurgického lidu, resp. z jakéhokoliv řadového chirurga, osobní zodpovědnost za aktuální léčbu šitou na míru pacientovi –  dnes se říká personalizovanou –  nesejme. Kolikrát se musíme definitivně rozhodnout až v nejdramatičtějším okamžiku operace. V tomto smyslu, a v souladu se vším výše uvedeným, je chirurg tedy nejenom pokornou součástí rozhodovacího řetězce, ale jako výkonný článek je nezávislý. Čím více je erudován, tím je nezávislejší a svobodnější činit přiléhavá rozhodnutí. Byť někdy nosí kůži na trh právě proto, že ví, nikoliv proto, že by nevěděl. To jej neoslabuje. Posiluje. Chirurgie nikdy neznamenala defenzivu. Chirurgie, cheir ergein, znamená mimo jiné informovanou, tedy zdrženlivou, ale pevnou a činorodou odvahu konat.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

doc. MUDr. Teodor Horváth, CSc.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: thorvath@fnbrno.cz

Obdrženo: 18. 2. 2013

Přijato: 23. 2. 2013