Mukozitida dutiny ústní a faryngu – možnosti ovlivnění bolesti

Mukozitida dutiny ústní a faryngu je klinicky významnou a bolestivou komplikací po intenzivní chemoterapii nebo aktinoterapii v oblasti hlavy a krku. V přístupu k pacientovi ohroženému touto komplikací je důležité zajistit především vhodná a obecně doporučovaná profylaktická opatření a v případě pacientů s již rozvinutou mukozitidou pak zajistit účinnou a bezpečnou léčbu bolesti. Základem péče je lokální aplikace roztoků, sprejů nebo viskózních gelů s rozličně intenzivním potenciálem přispívajícím k omezení bolestivosti. V těžších případech jsou lékem volby systémová analgetika typu tramadolu a morfinu, případně lze využít i transdermální fentanyl nebo buprenorfin. Volba vhodného postupu má být individuální.

Klíčová slova:
mukozitida – bolest – analgetika – fentanyl – buprenorfin

Úvod

Mukozitida dutiny ústní a faryngu (MDÚ) je významnou komplikací intenzivní chemoterapie nebo radioterapie pacientů s nádory hlavy a krku [1–4]. Jedním z klinických a typických projevů této komplikace je bolest, jejíž léčba je nedílnou součástí péče o postiženého pacienta. Vhodným přístupem lze obtíže zmírnit nebo zcela potlačit, a tím přispět ke zlepšení perorálního příjmu a kvality života pacienta. Problematika MDÚ je také proto pravidelným tématem analýz a doporučení skupin MASCC/ISOO – Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology, ESMO – European Society for Medical Oncology a NCCN – National Comprehensive Cancer Net­work [2–4], a otázce řešení bolesti u onkologických pacientů se věnuje opakovaně i česká onkologická literatura [5–8].

Obecný přístup

V léčbě bolesti při MDÚ lze všeobecně uplatnit doporučené zásady a postupy popsané v metodických pokynech pro farmakoterapii nádorové bolesti [7], nicméně vystupují zde navíc některá další specifika.

Zcela jistě by neměla být opomíjena profylaktická opatření, která jsou doporučována skupinami MASC/ISOO, ECMO nebo NCCN [2–4] a která mají za cíl významně snížit riziko rozvoje MDÚ. Mezi základní a běžně zajistitelná opatření patří:

1. zajištění kryoterapie (led, ledová tříšť, ledová voda) dutiny ústní při bolusové či krátkodobé (do 15 minut) nitro­žilní aplikaci fluorouracilu, eda­trexátu a melfalanu,
2. zajištění radiačního clonění při aktinoterapii v oblasti hlavy a krku,
3. zajištění výplachů dutiny ústní a kloktání roztoků s benzydaminem při středně intenzivní aktinoterapii tumorů hlavy a krku.

Ve snaze omezit rozvoj MDU je využíván v současné praxi také roztok s vysokým obsahem kalciových a fosfátových iontů (Caphosol, EUSA Pharma), který rovněž podle dosavadních pozorování přispívá k redukci výskytu a tíže MDU u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk nebo po aktinoterapii pro nádory hlavy a krku [9–11].

Velmi důležité je také zajistit informovanost pacienta, který je ohrožen rozvojem MDÚ, aby znal projevy této komplikace, věděl o riziku bolestí a možnostech jejich ovlivnění. Případná bolest má být s pacientem pravidelně hodnocena a její léčba musí být zahájena včas, přičemž lze dodržovat rámec odpovídající principům a algoritmu třístupňového analgetického žebříčku WHO pro léčbu nádorové bolesti, jak je popsáno také v české literatuře [7].

Lokální léčba

Lokální péče zaměřená na udržení čistoty a vlhkosti sliznic je vždy základem. Napomáhá udržení dobrých hygienických poměrů a přispívá do určité míry i k úlevě od dyskomfortu a mírné bolestivosti [4]. V otázce volby vhodných prostředků je nutný individuální přístup s ohledem na rozdílnou toleranci roztoků, sprejů nebo viskózních gelů. Pro své dráždivé účinky nejsou obecně doporučovány roztoky s obsahem alkoholu. Zklidňující pocit mohou navozovat prosté výplachy s fyziologickým roztokem, přípravky s výtažky šalvěje nebo řada komerčních přípravků, které sám pacient považuje za jemu pomáhající. Teplotu a frekvenci výplachů nebo kloktání by si měl určit sám pacient, aby pro něj byly co nejpříjemnější a snesitelné.

Mezi přípravky určené k léčbě dyskomfortu, bolesti a případně suchosti sliznic dutiny ústní patří především produkty s viskózními základy a obsahem kyseliny hyaluronové, jako jsou např. Gelclair (Grünenthal) a GUM-Aftamed (Butler--GUM). Přípravek Bioxtra (Bioxtra) obsahuje bioaktivní antimikrobiální složky – laktoferin, lysozym a laktoperoxidázu. Podle stupně viskozity vytváří tyto přípravky jemný film na sliznici, který adhezí na defekty a překrytím odhalených nervových zakončení zajišťuje mírné analgetické působení a přispívá k udržení vlhkosti sliznice. Dosavadní studie ukazují na mírný a krátkodobý analgetický efekt Gelclairu a jeho vcelku dobrou tolerabilitu u pacientů po aktinoterapii i chemoterapii [12–15]. Jde však většinou o studie malé, nerandomizované.

V případě mírných MDÚ lze pacientovi nabídnout k vyzkoušení také pastilky s obsahem benzocainu (Septolete, Krka), případně s obsahem antimikrobiálního chlorhexidinu navíc (Hexoral, Parke-Davis GmbH Berlin). Roztoky, pastilky nebo sprej s benzydaminem (Tantum, Medicom International) rovněž přináší do určité míry úlevu od bolesti, ale u některých pacientů mohou vyvolávat počáteční štiplavou bolestivost [16,17], obzvláště při obsahu etanolu.

Další možností lokálního ovlivnění bolesti v dutině ústní jsou magistraliter připravované roztoky nebo viskózní přípravky s obsahem lokálních anestetik, např. lidocainu nebo trimecainu. Není však vhodné doporučovat jejich kloktání, obzvláště u roztoků s vyšší koncentrací léku, z důvodu rizika útlumu polykacího reflexu s nebezpečím aspirace do dýchacích cest. Výraznější místní znecitlivění sliznic může také zvýšit riziko traumatu při žvýkání a kousání a při větších defektech sliznice je nutné počítat i s vyšší resorpcí anestetik s jejich systémovým působením. Vhodnou alternativou je lokální aplikace viskóznějších přípravků s anes­tetikem cíleně do míst bolestivých defektů.

Opakované výplachy dutiny ústní s roztokem 1 % nebo 2 % morfinu u pacientů po chemoradioterapii pro karcinom hlavy a krku mohou rovněž přispívat ke snížení intenzity a trvání lokálních bolestí při poměrně dobré toleranci a bez zásadních celkových nežádoucích účinků. Morfin může vyvolávat mírné štiplavé pocity na sliznici u menší části pacientů a nebyly prokázány detekovatelné koncentrace morfinu v systémovém oběhu [18–20].

Analgetizující efekt s trváním čtyř hodin u 37 % pacientů a doprovázený jen mírným dyskomfortem byl pozorován také při lokálním použití tricyklického antidepresiva doxepinu v roztoku 5 mg/ ml [21].

Antiulcerozum a mukoprotektivum sukralfát (např. Ulcogant susp., Merck KGaA) neprokázal jednoznačnou účinnost v případě léčby nebo prevence MDU po chemoterapii nebo aktinoterapii a není běžně doporučován [2–4].

Celková systémová léčba

V případě neustupujících nebo silnějších bolestí při MDÚ bývá potřeba doplnit celkovou analgetickou léčbu. V souladu s algoritmem třístupňového analgetického žebříčku WHO pro léčbu nádorové bolesti se jako první stupeň nabízí využití nesteroidních antirevmatik (NSA). Jejich limitací zde však bývá slabší účinnost, tabletová forma a v případě intenzivně léčených hematoonkologických pacientů pak také např. riziko zvýšené krvácivosti (ibuprofen) při trombocytopenii a toxicita jaterní, renální a gastrointestinální při opakovaném podávání. Nelze pominout ani antipyretický efekt těchto léků, a tím možnost zamaskování horečky jako první a důležité známky rozvíjející se infekce pacientů s neutropenií.

Vhodným základním analgetikem je zde tedy spíše slabý opioid tramadol. V případě silnějších bolestí, především při MDÚ po aktinoterapii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, je pak standardním lékem volby morfin [3,4], podávaný podle aktuální potřeby podkožně (při trombocytopenii) nebo nejčastěji v kontinuální nitrožilní aplikaci lineárními dávkovači či v rámci systému pacientem kontrolované analgezie. Jinou alternativní nebo konkomitantní možností léčby jsou transdermální formy opioidů. Transdermální fentanyl prokázal v řadě studií [22–25] uspokojivý efekt u většiny léčených pacientů, zlepšení spánku a nálady, i přes výskyt mírnějších nevolností a závratí do 30 % a s potřebou překlenutí akutní bolesti morfinem u 11–47 % pacientů.

Dobrý efekt transdermálního buprenorfinu v dávce do 35 µg/h byl pozorován při MDÚ u 19 pacientů léčených radioterapií pro karcinom hlavy a krku, přičemž mírná obstipace a nauzea se vyskytla u třetiny pacientů [26]. V souboru 51 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk [27] přispíval transdermální buprenorfin v dávce 35–52,5 µg/hod k omezení bolestivosti a zabránění progrese intenzity bolesti při MDÚ v úvodních třech až pěti dnech léčby, přičemž vedlejší účinky byly málo časté (14 %) a zahrnovaly ojediněle nevolnost (většinou byla současně podávána antiemetika), somnolenci a závratě.

V případě využití transdermálních opioidů v léčbě bolesti MDÚ je tedy nutné počítat s limitací ve formě pomalého nástupu účinku a nemožnosti rychlé úpravy dávky podle potřeby např. při akutním zhoršení během polykání a žvýkání. Tato léčba je tedy vhodná spíše u pacientů s předpokladem vysokého rizika rozvoje těžší a dlouhodoběji trvající MDÚ a měla by být zajištěna jejich včasná aplikace.

Závěr

Léčba bolesti je základní součástí péče o pacienta s MDÚ po chemoterapii nebo radioterapii tumorů hlavy a krku, ale měla by být uplatňována i v případě jiných bolestivých afekcí v oblasti dutiny ústní. Léčba musí být volena individuálně a měla by vždy zahrnovat lokální péči a případně podle potřeby i léčbu systémovou s cílem potlačit bolest nebo ji alespoň redukovat na snesitelnou intenzitu.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

The Editorial Board daeclares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.

Hematologicko-onkologické oddělení

Fakultní nemocnice Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vokurka@fnplzen.cz

Obdrženo/Submitted: 5. 3. 2011

Přijato/Accepted: 9. 5. 2011