Rabdomyolýza vyvolaná nadměrnou svalovou zátěží – častá příčina chybné diagnózy

Cíl studie:
Popsat případy rabdomyolýzy vyvolané nadměrnou svalovou zátěží a upozornit na nejčastější chybné diagnózy.

Typ studie:
Kazuistiky se zhodnocením laboratorních výsledků a rozborem etiopatogeneze stavu.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň.

Materiál a metody:
Popis kazuistik a jejich rozbor.

Výsledky:
Článek popisuje sedm případů rabdomyolýzy po nadměrné svalové zátěži; všichni nemocní byli vyšetřeni a léčeni ve Fakultní nemocnici v Plzni. Ve většině případů byl stav hodnocen nesprávně lékařem prvého kontaktu. Je popsána etio-patogeneze onemocnění a na základě rozboru kazuistik ukázány nejčastější příčiny chybné diagnózy.

Závěr:
Pozátěžová rabdomyolýza se může objevit po nadměrné svalové zátěži, zejména u netrénovaných jedinců. Nesprávné zhodnocení laboratorního nálezu může vést k chybné diagnóze hepatopatie a hematurie.

Klíčová slova:
rabdomyolýza, svalová zátěž, hepatopatie, hematurie.

Úvod

Pojmem rabdomyolýza označujeme poškození buněk kosterních svalů, vedoucí k uvolnění intracelulárních složek a jejich přestupu do krve.

Příčin rabdomyolýzy je celá řada [1]: od nejtěžšího crush syndromu přes dlouhodobou kompresi svalů, popáleniny, křeče, hypertermii, poruchy metabolismu (ketoacidóza, vrozený deficit svalových enzymů) až po nežádoucí účinek léků (statiny, některá antipsychotika) či drog (heroin, kokain a zejména amfetaminové deriváty). Relativně častou příčinou, na kterou se však nedostatečně myslí, je extrémní svalový výkon, především u nedostatečně trénovaných jedinců. Typickými příznaky jsou bolest, ztuhlost a otok svalů následující po větší fyzické námaze, které nejsou úměrné běžné únavě. Diagnóza je potvrzena nálezem myoglobinurie a vysokou koncentrací svalových bílkovin v krevním séru – kreatinkinázy (CK) a myoglobinu. Jejich vzestup však není pro rabdomyolýzu specifický a provází i velkou svalovou námahu bez rozpadu svalových buněk. Je-li poškození svalů rozsáhlé a intenzivní, může myoglobin, uvolněný ze svalových buněk a volně procházející glomerulem, precipitovat v tubulech ledvin a spolu s vazokonstrikcí renálních cév vyvolat akutní selhání ledvin [2]. Další možnou komplikací je kompartment syndrom [3].

Pro stav, kdy je rabdomyolýza následkem nepřiměřené svalové námahy, se někdy užívá termín pozátěžová rabdomyolýza (v angličtině „exercise-induced rhabdomyolysis“ nebo „exertional rhabdomyolysis“). Cílem práce je ukázat na individuálních případech příčiny, průběh i diagnostická úskalí, vedoucí někdy k nesprávné diagnóze.

Kazuistiky

Následující odstavce popisují sedm pacientů s rabdomyolýzou, kteří byli vyšetřeni a léčeni ve Fakultní nemocnici v Plzni. Laboratorní nálezy při prvním vyšetření uvedených nemocných shrnuje Tabulka 1. Kromě vysoké aktivity svalových enzymů (AST, CK) a koncentrace myoglobinu je patrná diskrepance mezi chemickým nálezem krve v moči (peroxidázovou reakcí) a počtem erytrocytů v močovém sedimentu, daná přítomností myoglobinu v moči a nespecifičností chemického průkazu krve v moči.

Kazuistika 1

20letý netrénovaný muž se vsadil, že udělá naráz 600 dřepů. Udělal jich 300 a pro svalovou únavu dál nepokračoval. Druhý den cítil značnou bolest ve stehenních svalech a pozoroval červenou moč. Byl vyšetřen na urologické ambulanci FN v Plzni, kde bylo provedeno laboratorní vyšetření (zjištěna extrémní aktivita AST) a sonografie ledvin; stav byl zhodnocen jako ponámahová hematurie. Klinický biochemik při kontrole výsledků správně zhodnotil nález a zapsal do dokumentace: Na základě diskrepance AST/ALT bez zvýšení bilirubinu doplněno stanovení CK a myoglobinu (později indikace objasněna na základě anamnézy – 300 dřepů). Myoglobinurii odpovídá i nepoměr krev a ery v moči. V tomto případě se nejedná o hematurii, ale myoglobinurii (myoglobin reaguje pseudoperoxidázovou reakcí), myoglobin jako bílkovina rovněž mírně zvyšuje bílkovinu v moči. Aminotransferázy budou s velkou pravděpodobností jen svalového původu, nemusí jít (a nejspíš ani nejde) o postižení jater, ALT je rovněž ve svalech, ale v malém množství (asi 10x méně než AST). Vzhledem k obrovským hodnotám CK a myoglobinu doporučuji kontaktovat nefrologa. Nemocný byl pak pět dnů hospitalizován na I. interní klinice FN v Plzni. Funkce ledvin nebyla alterovaná. Při hydratační terapii došlo k postupnému poklesu ukazatelů rabdomyolýzy a normalizaci močového nálezu; pacient byl propuštěn domů s diagnózou R 82.1 Myoglobinurie při rabdomyolýze po extrémní svalové námaze.

Průběh laboratorního vyšetření během hospitalizace shrnuje Tabulka 2.

40letý sportovec, který nikdy vážněji nestonal, byl přivezen RZP pro kolaps s pádem na konci maratonského běhu. V bezvědomí nebyl, nikam se neudeřil. V klinickém obrazu dominovala amnézie na celý den, významná dehydratace a celkové vyčerpání v souvislosti s extrémní zátěží. Nemocného vyšetřil neurolog a bylo mu provedeno CT mozku s negativním nálezem. Při přijetí na I. interní kliniku FN v Plzni byly laboratorní známky hemokoncentrace, rabdomyolýzy a poruchy funkce ledvin (S-kreatinin 224 μmol/l, eGF 0,51 ml/s). Po rehydrataci došlo postupně k ústupu obtíží, renální funkce se reparovala, amnézie odezněla, zcela vymizela i mírná ataxie. Stav byl vysvětlen vyčerpáním při maratonské zátěži (overtraining syndrome). Nemocný byl po jednodenní hospitalizaci propuštěn s diagnózami: Vyčerpání způsobené nadměrným vynaložením sil – s pravostrannou ataxií, rabdomyolýzou, přechodnou amnézií v návaznosti na maratonský běh. Zátěžová rabdomyolýza. Akutní poškození funkce ledvin s podílem pozátěžové rabdomyolýzy a dehydratace.

Kazuistika 3

21letý muž začal poslední týden intenzivně posilovat, pozoroval výrazné bolesti svalů. Byl pozván na separaci krevních destiček (podruhé – poprvé před třemi měsíci s normálními jaterními testy). Při odběru krve byla zjištěna vysoká aktivita AST, vyšší než ALT, při kontrole následujícího dne se nález ještě prohloubil. Byl odeslán na ambulanci infekční kliniky FN v Plzni k vyšetření jaterního postižení. Zde byla nabrána krev na komplexní virologické vyšetření včetně sérologie hepatitid, doporučena jaterní dieta a předepsána hepa-toprotektiva. Při kontrole za tři dny byl odebrán další vzorek krve na virologické vyšetření, dále doporučen klid a hepatoprotektiva. Následovalo celkem sedm kontrol na infekční ambulanci v průběhu dvou měsíců; stav byl hodnocen jako jaterní parenchymová léze po velké fyzické námaze, i když hodnoty CK a myoglobinu svědčily pro rabdomyolýzu jako příčinu zvýšení AST i ALT (viz Tabulka 1).

Kazuistika 4

28letá žena nikdy vážněji nestonala. Po delší přestávce intenzivně trénovala. Následující den se dostavily bolesti svalů na dolních končetinách, tmavá moč, únava, nauzea, palpační bolestivost v pravém podžebří a teplota 37,4 °C. Byla vyšetřena na chirurgické ambulanci, provedeno sonografické vyšetření epigastria a ledvin s normálním nálezem a vyloučena náhlá příhoda břišní. Pro vysokou aktivitu amino-transferáz (hlavně AST) byla odeslána na vyšetření na infekční ambulanci. Tam bylo doplněno laboratorní vyšetření včetně sérologie hepatitid a stav hodnocen jako K76.9 Hepatopatie nejasné etiologie. Následovalo ještě pět kontrolních vyšetření na infekční ambulanci; pro nález vysoké aktivity kreatinkinázy a koncentrace myoglobinu v krevním séru byl stav uzavřen jako rabdomyolýza. Po celou dobu sledování byly renální funkce normální.

Kazuistika 5

21letý muž dopoledne při fotbale uklouzl na podlaze a padl na pravou polovinu trupu; odpoledne pozoroval červenou moč. Předchozí den začal intenzivní trénink, fyzická zátěž byla větší než obvykle (3x denně trénink, posilovna a bazén). Večer byl ošetřen na pohotovosti v Tachově, kde mu byl nasezen Nolicin a byl odeslán na ambulanci urologické kliniky FN v Plzni. Tam bylo doplněno laboratorní vyšetření a pro známky myolýzy byl odeslán k rehydratační terapii na II. interní kliniku FN v Plzni; Nolicin byl vysazen. Po celou dobu hospitalizace měl nemocný lehce zvýšenou hladinu kreatininu (121 – 134 μmol/l), sonografie ledvin neprokázala patologický nález. Po dvoudenní hospitalizaci byl propuštěn; došlo k poklesu markerů rabdomyolýzy, vymizel i nález v moči. V propouštěcí zprávě bylo doporučeno řešit vyšší hladinu kreatininu, nedojde-li k její normalizaci.

Kazuistika 6

19letý muž po dvojí návštěvě posilovny pocítil bolest ve svalech. Pro nález vyšší aktivity aminotransferáz byl odeslán na ambulanci infekční kliniky FN v Plzni k vyloučení hepatopatie. Zde bylo doplněno laboratorní vyšetření a pro nález vysoké hladiny CK a myoglobinu byla diagnostikována rabdomyolýza po zvýšené fyzické námaze. Nález v moči i koncentrace kreatininu v séru byly normální.

Kazuistika 7

19letý muž byl odeslán praktickým lékařem na urologickou ambulanci FN v Plzni. Od předchozího večera pozoroval tmavou moč, diagnostickým proužkem u praktického lékaře byla v moči prokázána krev a bílkovina. Nemocný udával, že po třítýdenní pauze měl v před dvěma dny při tréninku vysokou fyzickou zátěž, po ní přetrvávaly myalgie v oblasti břišního svalstva. Pro zjištěnou vysokou aktivitu kreatinkinázy a koncentraci myoglobinu a rozpor mezi koncentrací hemoglobinu a počtem erytrocytů v močovém sedimentu byl odeslán na interní ambulanci a následně byl přijat k hospitalizaci na Interní oddělení FN v Plzni. Po celou dobu hospitalizace nebyly přítomny známky poškození ledvin. Po sedmi dnech byl s téměř normálním laboratorním nálezem propuštěn s diagnózou M62.9 Rabdomyolýza vzniklá po extrémní zátěži.

Průběh laboratorního vyšetření během hospitalizace a následných ambulantních kontrol shrnuje Tabulka 3.

Diskuse

Uvádí se, že mezi rizikové faktory, vedoucí po zátěži k rabdomyolýze, patří především [4]:

• mužské pohlaví
• nedostatečná trénovanost
• vysoká intenzita a délka zátěže
• dehydratace
• elektrolytová dysbalance, především hypokalémie
• vysoká teplota prostředí

Co se týká mechanismu vzniku a rozvoje rabdomyolýzy vyvolané nadměrnou svalovou zátěží, hlavní roli zde hraje nejspíše vysoká intracelulární koncentrace ionizovaného kalcia (Ca²⁺). Intenzivní svalová činnost vede k depleci ATP s následnou poruchou ATP-dependentních iontových transportérů, především Na⁺-K⁺ATPázy a Ca²⁺ATPázy. Snížená aktivita Na⁺-K⁺ATPázy je doprovázena hromaděním Na⁺ uvnitř svalových buněk; následkem zvýšení koncentrace Na⁺ je dysfunkce (opačná funkce) kalciové pumpy, která místo čerpání kalcia z buňky vede k přísunu Ca²⁺ do buňky výměnou za Na⁺. Vysoká koncentrace Ca²⁺ v buňce aktivuje proteázy a fosfolipázu A₂ s následnou destrukcí buněčné membrány. Vysoká koncentrace Ca²⁺ v sarkoplazmě vede k přesunu těchto iontů do mitochondrií, kde vzniká nadbytek volných radikálů; i ty jsou zdrojem poškození svalové buňky [5,6].

Opakovaná rabdomyolýza po svalové námaze musí vést k podezření na vrozený deficit některého ze svalových enzymů, zejména enzymů podílejících se na β-oxidaci mastných kyselin [7]. Jak již bylo uvedeno, rabdomyolýza může vést k závažným komplikacím – selhání ledvin event. kompartment syndromu. Prevencí těchto komplikací je včasné rozpoznání a následná rehydratace nemocných [8].

Všechny námi popsané případy měly jednoho společného jmenovatele – extrémní svalovou zátěž. Ve dvou případech se jednalo o zátěž po delší pauze, v jednom případě šlo o netrénovaného jedince. Zbývající čtyři osoby pak měly zátěž mnohem vyšší intenzity než doposud. V šesti případech se jednalo o muže, jen jednou o ženu – i to je ve shodě s literaturou [4]. Tři z nich byli krátkodobě hospitalizovaní (3, 5 a 8 dní). Z klinických příznaků dominovala svalová bolest, někdy vedoucí až k problémům s pohybem či ke kolapsu. Z laboratorních nálezů bylo typické zvýšení aktivity aminotransferáz, přičemž hodnota AST byla vždy významně vyšší než aktivita ALT. Vysoká sérová aktivita kreatinkinázy a koncentrace myoglobinu odrážela svalové postižení. Nemocní často pozorovali tmavou moč s pozitivní pseudoperoxidázovou reakcí a počet erytrocytů v močovém sedimentu neodpovídal intenzitě této reakce. Po skončení zátěže se uvedené parametry postupně normalizovaly v závislosti na jejich biologickém poločasu. Dva z popisovaných případů měly známky poruchy funkce ledvin (zvýšenou hladinu sérového kreatininu), u ostatních nebyly ledviny postižené.

Při diagnostice rabdomyolýzy vyvolané nadměrnou svalovou zátěží si všímáme zejména extrémní zátěže v anamnéze (spolu s dalšími podpůrnými faktory, jako je dehydratace a vysoká teplota prostředí); někdy nemusí být zátěž extrémní, ale je opakovaná, zejména u netrénovaného jedince [9]. Nezastupitelnou úlohu má laboratorní vyšetření, prokazující uvolnění intracelulárních složek svalových buněk. Samotné aminotransferázy nestačí, podezření by však měl vyvolat mnohem vyšší nárůst aktivity AST v poměru k ALT. To sice můžeme pozorovat i u těžkého postižení jaterních buněk (do krve se dostává AST z mitochondrií hepatocytů), aktivita však nebývá tak vysoká a často nacházíme další známky hepatopatie, jako je ikterus a zvýšená koncentrace jiných jaterních enzymů, zejména GGT. Svalový původ AST potvrdí vysoká koncentrace svalových bílkovin v séru: kreatinkinázy a myoglobinu [10]; ty stoupají i po velké svalové námaze bez rabdomyolýzy – jsou tedy citlivým, ale ne specifickým ukazatelem rabdomyolýzy [11]. Kreatinkináza se jeví vhodnějším ukazatelem: provede-li se vyšetření po více dnech od svalové zátěže, koncentrace myoglobinu v séru pro jeho krátký biologický poločas nemusí být již zvýšena. Pro odlišení vzestupu aktivity CK vlivem větší svalové námahy bez rabdomyolýzy může být přínosem sonografické vyšetření svalů [12].

Další mylnou diagnózou u osob s větší rabdomyolýzou je hematurie. Myoglobin totiž prochází glomerulem a je-li jeho množství velké, není všechen resorbován tubulárními buňkami a dostane se do moči. Způsobuje pak její červenou barvu a dává pozitivní reakci na krev (tzv. pseudoperoxidázovou reakci, prokazující hem). Není-li provedeno mikroskopické vyšetření močového sedimentu, může být tedy nález mylně interpretován jako hematurie.

Podíváme-li se na naše kazuistiky, pak správnou diagnózu – rabdomyolýzu po zvýšené svalové zátěži – určil prvý vyšetřující lékař jen u jednoho z nich. Ve třech případech byl stav hodnocen jako hematurie a nemocný byl odeslán na urologické vyšetření. Vycházelo se tu jen z chemického vyšetření moči bez analýzy močového sedimentu a lékař si neuvědomil, že průkaz krve je nespecifický. V dalších třech případech vedl nález zvýšené aktivity aminotransferáz k podezření na hepatopatii a odeslání pacienta na infekční ambulanci. Tam byla při prvé návštěvě správná diagnóza určena jen jednou; v dalších dvou případech byl nemocný kontrolován opakovaně (jeden 8x, druhý 6x) a diagnóza rabdomyolýzy byla posléze stanovena jen u jednoho z nich, druhý z nich byl stále veden jako chronická hepatopatie.

Závěr

Rabdomyolýza vyvolaná nadměrnou svalovou zátěží je následkem nečekané svalové zátěže, zejména u netrénovaných jedinců. Nesprávné zhodnocení laboratorního nálezu může vést k chybné diagnóze hepatopatie a hematurie.

Práce byla podpořena Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36).

Do redakce došlo 13. 10. 2016

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc.

Ústav klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: racek@fnplzen.cz