Edukační činnost sester u pacientů po infarktu myokardu – přehledová studie

Overview

Úvod:
Těžiště prevence ischemické choroby srdeční se v posledních letech přesouvá od medikamentózní léčby k preventivní péči prostřednictvím nefarmakologických intervencí. Edukace pacientů po infarktu myokardu vede ke zvýšení tělesné aktivity, zdravějšímu stravování a následnému nižšímu výskytu stenokardií při každodenních činnostech.

Cíl:
Cílem přehledové studie je analyzovat existující studie zabývající se edukační činností sester u pacientů po infarktu myokardu.

Metody:
Vyhledávání studií probíhalo v bibliografických databázích podle klíčových slov a na základě vstupních a vylučovacích kritérií.

Výsledky:
Výsledky přehledové studie byly zaměřeny na organizační formy edukace, metody edukace, použité materiální didaktické prostředky, cíle edukace, výsledky edukace, délku edukace, edukační anamnézu, obsah edukace, následné kontroly v návaznosti na poskytnutou edukační činnost a sledované klinické výstupy.

Závěry:
Získané poznatky by měly posloužit jako podklad k tvorbě edukačních materiálů pro pacienty po infarktu myokardu. Na základě analýzy jednotlivých studií bylo zjištěno, že při tvorbě vlastních podkladů se nelze inspirovat pouze jedním dokumentem. Jako východisko k nastalé situaci se nabízí převzít z vybraných studií pouze určité informace.

Klíčová slova:
infarkt myokardu –  sekundární prevence –  edukace –  změna životního stylu –  ošetřovatelská péče

Úvod

V posledních 25 letech došlo v Evropě k poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Přesto je míra výskytu ischemické choroby srdeční (ICHS) v ČR stále vysoká. U reprezentativního, náhodně vybraného vzorku české populace středního věku byla ve studii Czech post MONICA nalezena vysoká prevalence základních rizikových faktorů KVO [1]. Také výsledky výzkumů v několika evropských zemích vč. ČR nadále ukazují, že preventivní péče v oblasti KVO není vhodně prováděna. Mnozí pacienti s ICHS nedodržují správný životní styl, neznají rizikové faktory a není jim poskytnuta vhodná léčba v rámci prevence KVO [2].

Cílem přehledové studie je analyzovat existující studie zabývající se edukační činností sester u pacientů po infarktu myokardu (IM) se zaměřením na hodnocení didaktických prostředků, edukační anamnézy, obsahu edukace, následných kontrol v návaznosti na poskytnutou edukační činnost a sledovaných klinických výstupů.

Materiál a metodika

Studie byly vyhledávány na základě rešeršní strategie a definovaných kritérií v bibliografických databázích. Kritéria zahrnovala studie publikované v posledních 10 letech (2007– 2017) v anglickém a českém jazyce, zaměřené na edukační činnost zdravotních sester u pacientů s ICHS. Do výběru byly zařazeny systematické přehledy, metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, kohortové studie a průřezové studie. Vyloučeny byly studie orientované na rehabilitační péči, primární prevenci, studie bez následných kontrol a studie s respondenty pouze jednoho pohlaví.

Studie byly vyhledávány pomocí klíčových slov: myocardial infarction, secondary prevention, education, lifestyle modification, ošetřovatelská péče. Vyhledávání probíhalo v bibliografických databázích CINAHL, ClinicalKey, Medline, Cochrane Library, ProQuest, ScienceDirect, Web of Knowledge.

Celkem bylo nalezeno 5 439 položek. Z tohoto počtu bylo na základě posouzení názvu vyřazeno 5 057 položek. Dalším tříděním byly vyloučeny duplicitní záznamy, položky vyřazené na základě posouzení abstraktu a záznamy nedostupné v plné verzi. Z výsledných 49 položek nesplňovalo definovaná výběrová kritéria 37 záznamů. Základní soubor studií k analýze byl sestaven z 12 položek (tab. 1).

Výsledky

Analyzované studie byly zaměřeny na edukační činnost sester u pacientů po IM. Edukace pacientů probíhala především formou individuální a projektové výuky. Další zastoupenou formou byla skupinová výuka orientovaná na redukci váhy pacientů a samostudium edukačních materiálů. V rámci metod výuky převládaly slovní metody (výklad, diskuze, rozhovor, práce s textem), názorně demonstrační metody (projekce, instruktáž) a metody praktické (nácvik pohybových dovedností).

Ve většině případů byla edukace realizována ve zdravotnických zařízeních, přičemž ve vybraných studiích byly využity také různé materiální didaktické prostředky. Mezi použité materiální didaktické prostředky patřily učební pomůcky –  výrobky (nikotinové náplasti), zvukové záznamy a pořady (multimediální edukační video), textové pomůcky, programy (trénink pohybové aktivity); technické prostředky –  multimediální systémy, videotechnika; organizační a reprografická technika –  kopírovací stroje, počítačové sítě; výukové prostory –  zdravotnické zařízení a prostory s audiovizuální technikou.

Edukační činnost byla založena především na kognitivních cílech. V menší míře byly zastoupeny také afektivní a psychomotorické cíle. Délka edukace trvala v rozmezí 15– 90 min, přičemž nejčastěji se pohybovala v době kolem 30 min. U poloviny studií nebyla délka edukace vůbec uvedena.

Poskytnutá edukace zahrnovala všechny komponenty výuky –  vědomosti, dovednosti, návyky i postoje. Vědomosti pacientů vycházely ze znalostí základního onemocnění, změny životosprávy a nutnosti spolupráce při dodržování léčebného režimu. Dovednosti se skládaly ze schopnosti realizovat aerobní cvičení, vyrovnávat se se stresem, adekvátní pohybovou aktivitou, omezenou konzumací alkoholu a dostatečným spánkem a odpočinkem. Posledním komponentem výuky byly postoje, které zahrnovaly motivaci k dodržování léčebného režimu.

Vstupní edukační anamnéza se v analyzovaných studiích skládala z informací o věku pacienta, jeho pohlaví, krevním tlaku, pulsu, výšce, váze, body mass indexu a obvodu pasu. Mezi další identifikované položky lze zařadit úroveň vzdělání, pracovní pozici, finanční situaci, rodinný stav, úzkostné a depresivní stavy, stresovou zátěž, prodělané onemocnění, laboratorní odběry a životosprávu v oblasti stravovacích návyků, pohybové aktivity, kouření, konzumace alkoholu a spánku a odpočinku.

Obsah edukace a výsledná doporučení reflektovaly příslušné aktuální doporučené postupy od renomovaných autorů. Obsahem edukace pacientů byly informace o základním onemocnění, varovných příznacích, léčebném režimu, užívání léků a režimových opatřeních (dietní opatření, pohybová aktivita, zanechání kouření, snížení nadváhy, omezení alkoholu, vysoký krevní tlak, spánek a odpočinek, stres a úzkost, sexuální aktivita.

Následné kontroly u edukovaných pacientů probíhaly v řádech několika týdnů až měsíců. Počet těchto kontrol se v rámci jednotlivých studií významně lišil. Mezi sledované klinické výstupy při kontrolách patřily především parametry mapující krevní tlak, puls, výšku, váhu, body mass index, obvod pasu, laboratorní odběry a změny životního stylu v oblasti stravovacích návyků, pohybové aktivity a kouření.

Diskuze

KVO na podkladě aterosklerózy zůstávají i nadále hlavní příčinou předčasného úmrtí v Evropě, přestože mortalita na tyto onemocnění v posledních desetiletích významně poklesla v řadě evropských zemí. Jedná se především o ICHS, která zůstává celosvětově hlavní příčinou předčasného úmrtí. Pacienti s ICHS po akutní koronární příhodě nebo revaskularizaci by se měli účastnit edukačních programů zaměřených na sekundární prevenci KVO. Tito pacienti musí dodržovat zásady prevence ICHS vč. modifikace rizikových faktorů a změn životosprávy [3].

Analyzované studie byly zaměřeny výhradně na sekundární prevenci ICHS poskytovanou sestrami. Role sester v sekundární prevenci je vyzdvihována nejen v aktuálních doporučených postupech pro prevenci KVO [3– 6], ale také v doporučeném postupu pro akutní koronární syndrom [7], doporučeném postupu pro léčbu dyslipidemie [8], doporučeném postupu pro léčbu dyslipidemie a snížení KV rizika [9] a doporučeném postupu pro změnu životního stylu [10]. Zapojení sester do sekundární prevence má v doporučeném postupu pro prevenci KVO Evropské kardiologické společnosti [3] dokonce nevyšší stupeň doporučení a příslušné důkazy jsou podloženy nejvyšší úrovní kvality.

Edukace pacientů po IM by měla být orientována na jedince za účelem usnadnění sdílené kontroly a rozhodování v kontextu pacientových priorit a cílů [11]. Toto doporučení reflektují také analyzované studie, u kterých převládala individuální a projektová forma výuky [12– 23]. Individuální forma výuky je preferována také v aktuálním doporučeném postupu pro prevenci KVO Evropské kardiologické společnosti [3], který uvádí, že by měl být u pacientů po IM stanoven individuální edukační plán zaměřený na změnu životního stylu a vedoucí k odpovědnosti pacienta za své zdraví.

Edukační činnost sester by měla spočívat v účinné komunikaci vedoucí ke změně pacientova chování ve vztahu k onemocnění [3]. Doporučené postupy uvádí, že k usnadnění změn v životosprávě je doporučeno použít zavedené kognitivně-behaviorální strategie [3– 11,24], např. motivační rozhovory [3]. Právě rozhovor byl nejčastěji používanou metodou také u analyzovaných studií [12– 23]. Mezi další používané metody patřila práce s textem [16,19,20], názorně-demonstrační metody [13,18] a metody praktické [13,14].

Mezi rizikové faktory KVO patří nevhodné stravovací návyky, nedostatek pohybové aktivity, nadváha, kouření, vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu, diabetes mellitus, KVO v rodinné anamnéze, nízký socioekonomický status, vykonávaná pracovní pozice, rodinné problémy, sociální izolace, dlouhodobá stresová zátěž, depresivní poruchy, úzkost, hostilita, osobnost typu D, posttraumatická stresová porucha a ostatní psychická onemocnění [3– 6]. Tyto rizikové faktory byly vzaty v potaz při tvorbě edukační anamnézy v rámci analyzovaných studií, přičemž nejpodrobněji měly zpracovány vstupní parametry studie Jorstada et al [23] a Hwanga et al [18].

Léčba pacientů s ICHS spočívá v úpravě životního stylu, ovlivnění rizikových faktorů ICHS, farmakoterapii založené na důkazech a edukaci nemocného [25]. U pacientů po IM by měla být zvažována jejich účast na edukačním programu zaměřeném na sekundární prevenci, protože může zlepšit dodržování léčebného režimu a podpořit změny životosprávy [26]. Podle aktuálních doporučených postupů zahrnuje změna životosprávy úpravu stravovacích návyků, dostatečnou pohybovou aktivitu, zanechání kouření, omezení příjmu alkoholu, snížení nadváhy, stabilizaci krevního tlaku a vyhýbání se stresovým situacím [3– 11,24,25,27,28]. Příslušná opatření jsou uplatňována také v analyzovaných studiích [12– 18,20– 23]. Informace podávané pacientům však musí být aktuální, spolehlivé a musejí odpovídat vědeckým poznatkům. Je také důležité, aby všichni zainteresovaní zdravotničtí pracovníci poskytovali stejné a nerozporuplné informace [3].

Zanechání kouření je potenciálně nejefektivnější ze všech opatření sekundární prevence [28]. Programům na odvykání kouření se věnovala většina analyzovaných studií [12– 18,20– 23]. Jedná se o vysoce účinné opatření ke snížení morbidity a mortality pacientů po IM [26]. Intervence k zanechání kouření je také dokonce jedna z nejefektivnějších intervencí v medicíně vůbec [24]. Nutno zdůraznit, že zanechání kouření je komplexní proces vzhledem k tomu, že kouření je jak farmakologicky, tak psychicky vysoce návykové [25].

Edukace pacientů zaměřená na změnu životního stylu je dlouhodobý proces. Čím delší je intenzivní psychobehaviorální terapie, tím je účinnější. Je však prokázáno, že intervencí delší než 3 hod se účinnost terapie nezvyšuje [24]. Sestra by měla pacientovi věnovat dostatek času, aby se vytvořil vztah důvěry –  rozhodovat může i několik minut navíc [3]. Edukační činnost sester trvala v rámci analyzovaných studií od 15 do 90 min [14,15,18,19,21,22].

Lékaři, sestry a další odborní zdravotničtí pracovníci by měli u edukovaných pacientů po IM zajistit následné kontroly [3]. Pokud mají být změny dosažené v oblasti úpravy životosprávy a adherence k léčbě trvalé, je zapotřebí setrvalé podpory formou opakovaných sezení [11]. Změna dlouhodobých návyků není nijak jednoduchá a postupná změna často vydrží déle než změna rychlá. Pacient může potřebovat dlouhodobou podporu a u řady z nich bude nutno opakovaně vyvinout úsilí, aby přijali a dodržovali zdravý způsob života [3]. Zmíněné doporučení reflektují také všechny analyzované studie, v rámci kterých edukovaní pacienti docházeli na pravidelné kontroly v řádu několika týdnů a měsíců [12– 23].

Závěr

Výstupy přehledové studie poslouží k tvorbě a evaluaci edukačního standardu. Edukační standard bude předán společně s nástrojem k auditu vybraných KV center v ČR. Cílem bude snížení 30denní rehospitalizace pacientů po IM a ovlivnění míry rizikového profilu pacienta. Poskytnutím standardizovaného vzdělání a jasných instrukcí při propuštění pacientů z nemocnice zvýšíme soulad pacientů s farmakoterapií a podpoříme pacienta ke změně životního stylu.

Doručeno do redakce: 15. 5. 2017

Přijato po recenzi: 13. 6. 2017

PaedDr. Mgr. Jakub Doležel

http://lf.osu.cz/uom

jakubdolezel@seznam.cz