Srovnání rozdílů mezi muži a ženami u akutního infarktu myokardu

U pacientů s akutním infarktem myokardu přijatých na koronární jednotku během dvouletého období jsme sledovali vztah pohlaví a klinického průběhu, způsobu léčby a prognózy. Z 889 pacientů byly zastoupeny ženy pouze z 35,5 %, byly při přijetí průměrně o sedm let starší než muži, častěji trpěly hypertenzí, diabetem a chronicko u anginou pectoris, prezentovaly se častěji srdečním selháním a fibrilací síní, byl u nich zaznamenán nevýznamný trend k menšímu využití koronarografie i intervenčních metod. Ženy byly častěji ohroženy výskytem srdečního a respiračního selhání, významných bradykardií či nutností kardiopulmonální resuscitace. Jejich hospitalizační mortalita byla ve srovnání s muži vyšší, dlouhodobá se nelišila. Zdá se, že prognóza žen je významně spojena s jejich vyšším průměrným věkem a s tím související vyšší přidruženou morbiditou, tyto faktory pak ovlivňují použití katetrizačních diagnostických a terapeutických metod, které nejvýznamněji souvisí s další prognózu žen.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu – pohlavní rozdíly – prognóza

Úvod

Nemoci oběhové soustavy jsou dlouhodobě vedoucí příčinou úmrtnosti v naší zemi i přes pokroky v primární prevenci a zavádění nových diagnostických a léčebných metod do klinické praxe. Dle údajů ÚZIS byly v roce 2005 kardiovaskulární nemoci odpovědny za smrt 55 155 obyvatel, tzn. 51,1 % všech úmrtí. Ischemická choroba srdeční (ICHS) se na této úmrtnosti podílela u mužů z 20,9 % a u žen z 22,3 %. Akutní infarkt myokardu (AIM) byl stanoven jako příčina úmrtí u 4 150 (7,7 %) mužů a 3 202 (5,9 %) žen.

Jednou z nevyjasněných otázek zůstává úloha pohlavních rozdílů a jejich vlivu na průběh kardiovaskulárních onemocnění včetně AIM. Přestože jsou ženy považovány za rizikovější stran prognózy po AIM, nebylo dosud nalezeno jednoznačné vysvětlení tohoto fenoménu, neboť řada prací přinesla v tomto ohledu rozporuplné až kontroverzní výsledky. Základní otázkou zůstává, zda lze horší prognózu žen vysvětlit pouze vyšším průměrným věkem žen, nebo se zde uplatňují i další faktory jako například fyziologické a psychické odlišnosti a rozdíly v diagnostice i léčbě.

Z tohoto pohledu jsme provedli analýzu vlastního souboru pacientů zaměřenou na rozdíly v diagnostice, léčbě a prognózu mužů a žen s AIM.

Soubor a metodika

Sledovaný soubor tvořilo 889 pacientů přijatých na koronární jednotku (KJ) Fakultní nemocnice Brno v období mezi 1. 1. 2003 a 31. 12. 2004, u nichž byl diagnostikován AIM. U obou pohlaví byly sledovány základní demografické parametry, rizikové faktory ICHS, časové okolnosti a klinické projevy AIM, způsob ošetření pacientů, komplikace AIM, efekt poskytnuté léčby během hospitalizace i vliv farmakoterapie podávané v rámci sekundární prevence po propuštění. Analyzovány jsou interakce mezi pohlavím, krátkodobou (hospitalizační) a dlouhodobou (1– 3letou) mortalitou.

Výsledky

Bylo přijato 573 (64,5 %) mužů a 316 žen (35,5 %). Ženy s AIM byly průměrně o sedm let starší (64 ± 12 vs 71 ± 10 let, p = 0,000 8), medián věku u žen byl 74 let a u mužů 64 let (graf 1). U 80,0 % mužů i žen se jednalo o první infarkt. Z rizikových faktorů byl u žen častěji přítomen diabetes (36,7 % vs 25,0 %) a hypertenze (68,0 % vs 51,1 %), u žen byla častější předcházející angina pectoris (AP), muži častěji než ženy kouřili (42,3 % vs 15,8 %). Dyslipidemie byla u obou pohlaví zastoupena přibližně stejně (tab. 1). 

Časový interval od vzniku potíží do příjezdu na KJ byl vyhodnocen u 187 mužů a 114 žen, u žen byl trend k delšímu vyčkávání (270 ± 204 vs 238 ± 195 min, p = 0,18). Interval od vzniku bolestí do volání záchranné služby byl zhodnocen u 65 mužů a 47 žen a i když ženy ve srovnání s muži volaly odbornou pomoc později(162 ± 164 min vs 181 ± 252 min, p = 0,68), nebyl tento rozdíl vzhledem k malému počtu hodnocených a velkému rozptylu hodnot statisticky významný.

Více mužů než žen (382/ 573: 66,5 % vs 185/ 316: 58,5 %, p = 0,016) bylo při příjmu bez známek srdečního selhání (Killip I), lehký stupeň selhání (Killip II) byl přítomen u 22,2 % (127) mužů a 25,0 % (79) žen (p = 0,34), plicní edém (Killip III) u 8,1 % (46) mužů a 10,4 % (33) žen (p = 0,22), v kardiogenním šoku byly častěji přijímány ženy (19/ 316: 6,0 % vs 18/ 573: 3,1 %, p = 0,04).

Výskyt infarktu s ST elevacemi (STEMI) byl u mužů a žen stejný – 410 (71,5 %) mužů a 224 (70,1 %) žen (p = 0,83). Přítomnost Q kmitu (Q/nonQ infarkt) či ST depresí se mezi pohlavími nelišila. U žen se při příjmu vyskytovala častěji fibrilace síní (27/ 308: 8,5 % vs 25/ 565: 4,4 %, p = 0,01). Nebyl rozdíl ve výskytu významnějších převodních poruch, při příjmu byl AVB II./ III. st. přítomen u 17 (3,0 %) mužů a 16 (2,2 %) žen. Lokalizace ischemie na EKG byla u obou pohlaví srovnatelná – přední a dolní stěna cca po 43,0 %, laterální stěna cca po 22,0 %, u žen bylo častější postižení pravé komory (55/ 316: 17,4 % vs 60/ 573: 10,5 %, p = 0,003).

Selektivní koronarografie (SKG) byla provedena u 92,5 % (530/ 573) mužů a 89,9 % (284/ 316) žen (p = 0,18), intervenční ošetření postižené tepny u 87,0 % (419/ 482) mužů a 83,1 % (212/ 255) žen (p = 0,16). STEMI byl léčen u 82,3 % (302/ 367) mužů a 80,4 % (160/199) žen (p = 0,58) primární perkutánní koronární intervencí (PCI), z toho se stentem u 94,7 % (286/ 302) mužů a 89,4 % (143/ 160) žen (p = 0,03). Tento trend byl pozorovatelný i při nedirektní PCI kdykoliv za hospitalizace. Pacienti s infarktem bez ST elevací (NSTEMI) podsto upili PCI v menší míře – 63,0 % (87/ 138) mužů a 67,6 % (50/ 74) žen (p = 0,51), z toho více než 92 % intervencí bylo se stentem (bez pohlavních rozdílů).

U pacientů byla při SKG stanovena ventrikulograficky průměrná ejekční frakce levé komory (EF LK) a činila u mužů i žen téměř shodně 47,6 ± 13,6 % (p = 0,93).

Z významných komplikací za hospitalizace byly sledovány závažné bradykardie, respirační selhání, nutnost kardiopulmonální resuscitace (KPR) a vznik akutního srdečního selhání. U žen byla častěji použita dočasná kardiostimulace, orotracheální intubace a KPR. Incidence akutního srdečního selhání za hospitalizace jevila trend k vyššímu výskytuu žen – blíže tab. 2.

Délka hospitalizace byla u žen průměrně o jeden den delší (muži 7 ± 5 dní vs ženy 8 ± 6 dní, p = 0,008).

Za hospitalizace zemřelo 99 paci entů, hospitalizační mortalita žen byla 13,9 % (44/ 316) a mužů 9,6 % (55/ 573), p = 0,049. Ve věku pod 50 let zemřela v nemocnici pouze jedna žena a žádný muž (z hodnocených 64 mužů a 11 žen), p = 0,01. 1– 3letá mortalita byla u mužů 6,8 % (35/ 518), 11,6 % (60/ 518) a 14,3 % (74/ 518), u žen 8,5 % (23/ 272), 12,1 % (33/ 272) a 16,9 % (46/ 272). Při hodnocení dlouhodobé mortality byl patrný nevýznamný trend k vyšší mortalitě žen. Dlouhodobé přežití ukazuje graf 2.

Nebyly zjištěny rozdíly v mortalitě mužů a žen s hypertenzí a diabetem. Pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu výskytu ICHS se nijak nepromítla do zvýšené mortality mužů ani žen. Vstupní přítomnost srdečního selhání velmi významně negativně ovlivňovala dlo uhodobou prognózu u obou pohlaví. Přítomnost fibrilace nebo flutteru síní na vstupním EKG byla spojena jak u mužů, tak u žen s významným zvýšením dlouhodobé mortality – tříletá mortalita mužů 7/ 16 (43,7 %) vs 63/ 489 (12,9 %) a žen 8/ 22 (36,4 %) vs 37/ 243 (15,2 %), p = 0,000 4 a 0,01. Ženy s ST elevacemi na příjmovém EKG měly vyšší hospitalizační mortalitu než muži (33/ 224: 14,7 % vs 34/ 410: 8,3 %, p = 0,01).

Dlouhodobá prognóza mužů i žen se SKG se statisticky nelišila (po třech letech muži 61/ 490: 12,4 % a ženy 33/ 253: 13,1 %, p = 0,80). Pacienti obou pohlaví bez koronární diagnostiky a tím pádem i intervence měli výrazně horší krátkodobou (hospitalizační mortalita mužů 15/ 41: 36,6 % a žen 12/ 42: 37,5 %) i dlouhodobou prognózu (ve třetím roce mortalita mužů 12/ 26: 46,2 % a žen 13/ 20: 65,0 %).

U žen zůstávala ve srovnání s muži vyšší hospitalizační mortalita i přes provedení primární PCI při léčbě STEMI (24/ 164 žen: 14,6 % vs 21/ 304 mužů: 7,9 %, p = 0,007). Dlouhodobá prognóza pacientů po primární PCI byla velmi příznivá, tříletá mortalita nepřesáhla 10 % (muži 27/ 283: 9,5 % a ženy 13/ 140: 9,3 %). Pacienti po STEMI bez provedení primární PCI měli dlouhodobou prognózu výrazně horší v 1.– 3. roce – např. na konci prvního roku muži sedmkrát vyšší mortalita (10/ 93: 10,8 % vs 14/ 283: 1,5 %, p = 0,047) a ženy čtyřikrát vyšší mortalita (9/ 51: 17,6 % vs 6/ 140: 4,3 %, p = 0,002 4).

Hospitalizační i dlouhodobá prognóza mužů i žen, u kterých se vyskytla během hospitalizace sledovaná komplikace, byla srovnatelná, žen s komplikacemi bylo přibližně dvakrát více než mužů (tab. 2).

V rámci sekundární prevence dostávalo při propuštění kys. acetylsalicylovou (ASA) 93,0 % mužů a 91,2 % žen, betablokátory (BB) 87,1 % mužů a 85,0 % žen, ACE inhibitory (ACEI) 81,8 % mužů a 85,3 % žen a statiny 85,0 % mužů a 81,3 % žen. U mužů byla pozorována asociace s nižší jednoroční mortalitou v případě podávání ASA (5,1 % vs bez terapie 16,6 %), BB (5,2 % vs 20,3 %) a statinů (5,1 % vs 17,9 %), zatímco u žen tento efekt nastal jen při terapii BB (6,9 % vs 21,4 %) – tab. 3.

Diskuze

Mezi pacienty s AIM tvoří ženy menší skupinu, jejich zastoupení v registrech je udáváno v rozmezí 21– 41 % [1]. Typickým jevem u těchto pacientek je ve srovnání s muži vyšší stáří. Výskyt AIM před menopauzo u je vzácný, o to více je však spojen se závažnější prognózou [2]. Jedním z důvodů, proč se u žen projevy aterosklerózy objevují v průměru o 10– 15 let později a premenopauzální riziko úmrtí na AIM je 2,5– 4,5krát menší [3], může být ochranný vliv estrogenů i přesto, že na možnost ovlivnění kardiovaskulárního rizika exogenně podávanými estrogeny je dnes pohlíženo skepticky [4].

Hranice, kdy se prevalence AIM vyrovnává a následně u žen stoupá, je mezi 65. a 70. rokem [5]. Ze sledovaných rizikových faktorů se potvrdil všeobecně známý vyšší výskyt diabetu a hypertenze u žen a kuřáctví u mužů [6]. Naše výsledky jsou ve shodě s literárně uváděnými daty. Je známo, že psychosociální faktory výrazně ovlivňují chování žen v přednemocniční fázi AIM, ženy mají daleko častěji než muži při podezření na AIM tendenci vyčkávat a volat pomoc později [7]. Zčásti je to způsobeno variabilními projevy ischemie u žen. I když u žen před AIM bývá přítomna jako projev ICHS nějakou dobu předcházející AP, přesto je u nich nutno věnovat bedlivou pozornost i zdánlivě nevýznamným potížím, jako jsou výrazná únava, nadměrná potřeba spánku nebo trávicí potíže, neboť tyto se velmi často objevují prodromálně již několik týdnů až měsíců před manifestací AIM. U mužů vzniká častěji jako první projev koronární nemoci přímo AIM [8]. K diagnostickým rozpakům u žen, zvláště pokud nejsou přítomny EKG změny, navíc přispívá kombinace AP a sdruženého výskytu většího počtu atypických symptomů [9]. Fatální může být podcenění rizika pacientek s asymptomatickým AIM, neboť je známo, že u žen zvláště ve vyšším věku se objevuje až ve třetině případů a je spojen s 2,5krát vyšší mortalitou než symptomatický AIM [10].

Ženy se při příjmu častěji prezentují závažnějším stupněm srdečního selhání [11], v naší studii byla u žen prevalence kardiogenního šoku dvakrát vyšší. Ačkoliv je někdy udáván rozdíl v zastoupení QIM a nonQIM či STEMI/ NSTEMI mezi muži a ženami [4], naše výsledky tento rozdíl nepotvrdily. Fibrilace síní se při přijetí vyskytla u žen častěji než u mužů ve frekvenci, která bývá popisována [12], a velmi výrazně pak ovlivňovala dlouhodobo u mortalitu obou pohlaví. Potvrdila se častější přítomnost diabetu u žen, diabetičky mají až třikrát vyšší mortalitu oproti mužům s diabetem i ostatním nediabetikům [13], navíc jsou často postiženy ischemií bez doprovodné bolesti [14].

Klíčovým objektem našeho zájmu byl terapeutický postup u obou pohlaví. Diskutuje se o tom, že u žen jsou nedostatečně využívány invazivní diagnostické i léčebné metody [11,15,16]. Ačkoliv v našem souboru byla SKG provedena u žen i mužů ve vysoké míře, přesto se u žen projevil trend k menšímu počtu SKG i koronárních intervencí, u žen se STEMI byl při primární PCI méně využit stenting a za hospitalizace u žen obecně zůstával trend k nižšímu počtu PCI. Vysvětlujeme si to jednak aktuálním klinickým stavem žen a přítomností závažných komorbidit, které neumožňovaly podstoupení katetrizace, jednak koronární anatomií, kdy u žen jsou tepny gracilnější a stenting nemožný nebo technicky obtížný a rizikovější [17], aterosklerotický nález je často pokročilejší s nezcela jasně rozpoznatelnou culprit lézí [18], koronární postižení má menší rozsah s častějším postižením periferi e [19]. U žen AIM také často vzniká na terénu nevýznamné stenózy, u mladších žen i rozdílným mechanizmem – erozí na stabilním plátu nezávisle na hladině cholesterolu [20]. Díky těmto faktorům se nedařila u žen intervenční revaskularizace v takové míře jako u mužů. I v případě chirurgických revaskularizačních metod jso u u žen popisovány omezené možnosti, např. menší počet možných anastomóz, menší využití arteri álních graftů [21], mortalita operačních výkonů je vyšší [22].

Pokud byla provedena koronární intervence, nebyl mezi muži a ženami rozdíl v profitu z provedené PCI [23], i když existují práce, ve kterých byl přínos primární PCI u žen větší, neboť u nich ve srovnání s muži docházelo k výraznější záchraně (salvage) buněk v ischemické oblasti [24]. To může být důsledek častějšího chronického preconditioningu.

Vyšší výskyt komplikací AIM u žen jsme očekávali, výsledky jsou ve shodě s udávanými údaji. Kromě námi sledovaných komplikací se ženy prezentují dalšími rozličnými komplikacemi, zejména krvácivými stavy, vyšší frekvencí recidivy AIM nebo AP vzhledem k neúplné revaskularizaci.

Řadu rozdílů mezi muži a ženami s AIM lze vysvětlit vyšším věkem žen, který je spojován s odlišnostmi v projevech AIM, jiným typem chování a reakcí žen na potíže a zejména vyšší frekvencídalších přidružených nemocí, které často zhoršují klinický průběh AIM a omezují využití katetrizačních metod. To podporují i naše výsledky, kdy u žen bez koronární diagnostiky či intervence a dále při přítomnosti diabetu a vyšších stupních srdečního selhání velmi významně narůstala mortalita. Potvrdili jsme, že ženy mají vyšší hospitalizační mortalitu [25,26,36,37,38], někdy se udává, že na ní může participovat vyšší frekvence přednemocničních úmrtí mužů [27]. Většina prací se shoduje v tom, že mortalitní rozdíly se nejvíce projevují u mladších věkových kategorií a v postmenopauze se s narůstajícím věkem u obou pohlaví postupně srovnávají a dlouhodobá mortalita je pak mezi muži i ženami srovnatelná [28,29,39,40,41]. Nicméně data nejsou konzistentní, v řadě studií ani padjustaci rizik vztah věku a pohlaví nebyl vůbec prokázán [30].

V našich podmínkách jsme se nemuseli zabývat otázkou rasové příslušnosti, nicméně v globálním pohledu je zajímavý fakt, že u černošek je mortalita spojená s AIM vyšší než u bílé populace [31].

Velmi častým diskutovaným tématem je rozdíl v rozsahu a profitu z podávané medikace v rámci sekundární prevence. Existují důkazy pro i proti tomu, že ženy jsou farmakologicky léčeny méně intenzivně než muži [32]. Někte ré zdroje uvádějí skutečnost, že až 30 % paci entů nedostává vhodno u léčbu dle doporučení guidelines [33]. V naší práci jsme neprokázali, že by ženy dostávaly doporučenou terapii v menším množství. Vycházeli jsme však z medikace, která jim byla nasazena při propuštění, otázkou je ovšem compliance pacientů v ambulantním prostředí, protože se odhaduje, že až 20 % pacientů po AIM přestává brát doporučené léky [34,35], což může být důvodem, proč jsme efekt na mortalitu jsme v prvním roce prokázali u žen po uze v případě betablokátorů, zatímco u mužů to bylo i v případě anti agregační a hypolipidemické léčby. Dalším vysvětlením může být menší tolerance léčby nebo více nežádoucích účinků vlivem polypragmazie u žen zejména ve starším věku a tím pádem i nutnost vysazení medikace.

Závěr

Z naší práce vyplývá, že mezi oběma pohlavími s AIM existuje celá řada rozdílů. I když je jisté, že na celé řadě z nich (vyšší výskyt některých rizikových faktorů, komorbidit i komplikovanější průběh atd.) se zcela jistě podílí výrazně vyšší průměrný věk žen s AIM, nelze také opomenout podíl rozdílné patofyziologie (morfologie koronárních tepen, charakter aterosklerotických změn atd.) i psychiky (odchylné vnímání bolesti, atypická symptomatologie, jiná re akce na stres apod.).

Je nutné si uvědomit, že těmto rozdílům však ne vždy přikládáme dostatečnou pozornost.

U žen je zejména třeba více se zaměřit na variabilní projevy nemoci a již předem předpokládat možnost častějších komplikací. I přes tato rizika je k ženám nutno od počátku přistupovat se snahou o maximální možnou revaskularizaci a důsledně naplno provádět sekundární prevenci.

Doručeno do redakce 11. 8. 2008

Přijato k otištění po recenzi 1. 9. 2008

MUDr. Aleš Tomášek¹

doc. MUDr. Stanislav Janoušek, CSc.¹

MUDr. Radka Adámková, Ph.D.¹

MUDr. Jana Tůmová²

MUDr. Zdeňka Čermáková²

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

¹ Interní kardiologická klinika FN Brno

² Oddělení klinické biochemie FN Brno

ales.tomasek@centrum.cz