Vedlejší a nežádoucí účinky antihypertenziv

Overview

Je uveden stručný přehled vedlejších a nežádoucích účinků základních antihypertenziv, kvůli kterým mohou nemocní medikaci přestat užívat. Z vysazení pak plyne nebezpečí vzestupu krevního tlaku. Nejvíce možných vedlejších účinků u základních antihypertenziv je popisováno u diuretik a betablokátorů. Popisujeme nejen tyto vedlejší účinky, ale také uvádíme, která léková skupina má nejméně vedlejších účinků a nejnižší riziko vysazení pacientem.

Kľúčové slová/Klíčová slova:
betablokátory, blokátory vápníkových kanálů, diuretika, inhibitory ACE, nežádoucí účinky, sartany

Úvod

Nežádoucí účinek je nepříznivá a nezamýšlená odezva na podání léku. Méně závažný nežádoucí účinek může vést k přerušení léčby, závažný je pak každý nežádoucí účinek, který má za následek úmrtí pacienta, ohrožení života, vyžaduje přijetí do nemocnice nebo prodloužení pobytu v nemocnici. Pokud má být lék považován za bezpečný, měly by být přínosy léčby větší než jakékoliv riziko poškození související s podáním přípravku. Všechny léky mohou způsobit nežádoucí účinky, je však důležité, aby se u většiny lidí při užívání léku neobjevily závažné nežádoucí účinky [1,2].

Při užívání léků se může pacient setkat s nepříznivou odezvou na podaný lék, kterou označujeme jako vedlejší či nežádoucí účinek léku. Jejich výskyt můžeme rozdělit od velmi častých až po vzácné (tab 1).

Informace o možných nežádoucích účincích a jejich případném předcházení jsou uvedeny v souhrnech údajů o přípravcích (SPC) a příbalových informačních letácích (PIL). Podezření na nežádoucí účinek může Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) hlásit každý pacient. Zdravotničtí pracovníci, zadavatelé klinického hodnocení a držitelé rozhodnutí o registraci mají pak tuto povinnost stanovou přímo zákonem. Všechny hlášené vedlejší a nežádoucí účinky léků jsou k dispozici v databázi léků SÚKL.

U antihypertenziv je problémem, že hypertenze nebolí a většinou nedělá nemocnému žádné obtíže. Proto vedlejší účinky antihypertenziv vedou mnohé nemocné k tomu, že je přestanou užívat, aniž si uvědomí riziko komplikací neléčené hypertenze [3].

Přehled nežádoucích účinků základních antihypertenziv

Diuretika

U thiazidových a thiazidům podobných diuretik je to především hypokalemie, hyperurikemie a hyponatremie, jsou silně závislé na dávce. Z dlouhodobého hlediska je negativní vliv na metabolizmus glycidů – ten je nejsilnější u thiazidů a existuje též u chlortalidonu a méně u indapamidu. Diuretika ovlivňuji také hladiny sérových lipidů, zřejmě v souvislosti se zhoršenou inzulinovou senzitivitou, nebo reflexní aktivaci systému renin-aldosteronového a sympatiku jako odezva na volumovou depleci. Aktivace sympatického nervového systému zvyšuje prostřednictvím beta-adrenergních receptorů lipolýzu a současná alfa-adrenergní vazokonstrikce navozuje hyperlipidemii. Kombinace malé dávky thiazolového diuretika s kalium šetřícím diuretikem může být z metabolického hlediska protektivní a zamezovat tak do určité míry nežádoucímu efektu [4, 5].

Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární filtraci a hlavně musíme myslet na hypovolemii a hypokalemii.

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů, a to hlavně verospiron, který se užívá hlavně u rezistentní hypertenze, má nežá doucí účinky, jako je hyperkalemie a jiné elektrolytové nerovnováhy, dále se objevuje snížení libida, erektilní dysfunkce, gynekomastie u mužů, citlivost prsů, bolest prsů u mužů, zvětšení prsů, menstruační poruchy a hirsutizmus, které vznikají díky antiandrogennímu účinku spironolaktonu; tyto nežádoucí účinky jsou však výrazně nižší u eplerenonu [6].

Betablokátory

Mezi známé nežádoucí účinky betablokátorů patří různé poruchy rytmu vyplývající z jejich negativně chronotropního účinku a dále bronchospazmy, které vznikají zvláště po neselektivních betablokátorech. Z dlouhodobého hlediska je důležité negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu. Betablokátory omezuji časnou fázi a prodlužují pozdní fázi inzulinové sekrece vedoucí k hyperinzulinemii a inzulinové rezistenci. Dále mohou vést k vzestupu tělesné hmotnosti s centrální kumulací tuku a inzulinovou rezistenci, která způsobuje i změny v sérových lipidech [7].

Betablokátory navozují periferní vazokonstrikci, a proto se za relativní kontraindikaci považovala periferní ateroskleróza. Popisována je erektilní dysfunkce, která je častým důvodem k vysazení u mužů, aniž to lékaři nahlásí, a přitom hlavním důvodem bývá úzkost a čtení příbalového letáku [8].

Blokátory vápníkových kanálů

Nejčastějšími nežádoucími účinky dihydropyridinů jsou periferní otoky a návaly krve v obličeji (flush). Pravděpodobně nejmenší vliv na vznik otoků má lerkaindipin ve srovnání s ostatními dihydropyridiny. Blokátory vápníkových kanálů typu verapamilu a diltiazemu nejsou vhodné k léčbě hypertenze provázené srdeční slabostí nebo poruchami atrioventrikulárního vedení pro jejich negativně inotropní a negativně chronotropní účinek [9].

Inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu

Nejčastějším nežádoucím účinkem je kašel, který se vyskytuje typicky po ulehnutí. Je dán zpomaleným odbouráváním bradykininu a následnou kongescí plic. Podávání ACEI u renovaskulární hypertenze na podkladě jednostranné stenózy a u osob s renální insuficiencí vyžaduje opatrný postup a časté laboratorní kontroly, hlavně kreatininu a kalia v séru pro možné zhoršení ledvinných funkcí. Co se týče vlivu na metabolizmus glycidů a tuků, jsou ACE inhibitory metabolicky neutrální, stejně jako sartany [10].

Blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARB) – sartany

Sartany mají ze všech antihypertenziv nejméně nežádoucích účinků a nemocní léčení sartany vykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci na léčbě. Pouze obdobně jako u inhibitorů ACE musíme kontrolovat funkci ledvin a plazmatickou koncentraci draslíku [10].

Blokátory periferních alfa-receptorů

Blokátory periferních alfa-receptorů jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě těžké nebo rezistentní hypertenze. Tyto látky by neměly být podávány nemocným s manifestním nebo latentním srdečním selháním. Hlavními nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze a retence tekutin [10].

Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I1

Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I1 (moxonidin, rilmenidin) způsobují méně nežádoucích účinků (sedace, sucho v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén [10].

Klinická metaanalýza

Velmi zajímavá a poučná je metaanalýza, kterou provedli Thomopoulos et al. Autoři sledovali pomocí metaanalýzy vysazení antihypertenzní medikace pro vedlejší účinky ve srovnání s placebem a porovnávali riziko přerušení léčby jednotlivých lékových skupin mezi sebou. Do analýzy bylo zahrnuto 38 placebem kontrolovaných studií, které zahrnuly celkem 147 788 pacientů, a 37 studií, které přímo srovnávaly jednotlivá antihypertenziva mezi sebou u 242 481 pacientů. U všech sledovaných skupin léků bylo zvýšeno vysazení pro vedlejší účinky. Při srovnání s placebem byl poměr rizik (risk ratio RR) u diuretik 2,23 (1,32––3,76), u betablokátorů 2,88 (1,58–5,28), u antagonistů vápníku 2,03 (1,17–3,56), i inhibitorů ACE 2,78 (1,37–5,47). Pouze sartany (ARB) nevykázaly ve srovnání s placebem vyšší vysazení pro vedlejší účinky: poměr rizika 1,13 (0,78––1,62). Podobně při přímém srovnání mezi jednotlivými základními antihypertenzivy měly sartany nejnižší výskyt vedlejších účinků RR 0,71 (0,58–0,87). Autoři uzavírají, že častý důvod pro vysazení jsou právě vedlejší účinky antihypertenziv s výjimkou sartanů, což je schematicky ukázáno v tab. 2, [11,12].

Závěr

Vysazení antihypertenzní léčby nemocnými pro vedlejší účinky je poměrně časté a vyžaduje pečlivé poučení nemocného lékařem, že riziko neléčené nebo špatně kon­trolované hypertenze je z důvodů výskytu orgánových komplikací vysoké, a to od mozkovými příhodami až po selhání srdce či ledvin. Při výběru antihypertenziva bychom tento fakt měli vzít v úvahu a volit nejlépe lékovou skupinu s minimálními vedlejšími účinky, což se ukázalo, že nejlépe splňují sartany.

Doručené do redakcie/Doručeno do redakce: 10. 12. 2017

Prijaté po recenzii/Přijato po recenzi: 15. 1. 2018

prof. MUDr Jiří Vítovec, CSc., FESC

E-mail: jiri.vitovec@fnusa.cz

www.fnusa.cz