Odpověď

Vážená redakce, 

dovolujeme si reagovat v několika bodech na „Vyjádření k některým mediálním ohlasům na Stanovisko výboru ČSARIM 13/2020 (dále Stanovisko ČSARIM) – Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů“. Diskuze nad pravidly alokace je složitá a obtížná, ale je důležité, aby probíhala otevřeně, transparentně a odborně. Chceme touto reakcí pomoci čtenářům se lépe zorientovat a pochopit problematiku alokace v širší perspektivě.

1. Cíl Stanoviska ČSARIM: právní jistota pro lékaře nebo hodnotové stanovisko pro dilematické situace?

Domníváme se, že Stanovisko ČSARIM bylo od počátku koncipováno především jako stanovisko právní, které má zajistit právní jistotu a bezpečí lékařům před případnými žalobami. Tím se však zásadně odlišuje od obdobných zahraničních textů, včetně Doporučení z Ústavu státu a práva Akademie věd ČR (dále Doporučení ÚSP) [5], které se snaží o hledání zároveň eticky a právně přijatelných pravidel správné praxe. Jsme přesvědčeni, že cílem dokumentů pro situace vyčerpaných zdrojů by měl být prospěch pacientů. Nikoliv právní ochrana lékaře.

2. Problematika vzniku stanoviska ČSARIM

Autoři Stanoviska ČSARIM uvádějí, že na jeho přípravu bylo dostatek času a prošlo širokou odbornou debatou. V řadě států Evropy však započala diskuze o alokaci vzácných zdrojů již na jaře 2020, v České republice vyzvala k této diskuzi Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP v březnu. ČSARIM tuto nabídku k otevřené diskuzi o alokaci vzácných zdrojů tehdy zamítla [6], a tak jediným dokumentem, nad kterým bylo možno otevřeně diskutovat, byl text Doporučení ÚSP.

Vrcholící druhá vlna pandemie pak ukázala naléhavou potřebu pravidla pro alokaci zformulovat. Diskuze nad Stanoviskem ČSARIM byla zahájena 19. 10. 2020 a 9. 11. 2020 bylo přijato oficiální stanovisko výboru. Pouhých 21 dní na širší, erudovanou diskuzi podle našeho názoru není dostatečné. Naštěstí v průběhu krátké debaty se původní podoba stanoviska, která odmítala jakoukoliv prioritizaci a trvala na zásadě first come, first served, výrazně změnila a připojila se k odborně uznávanému kritériu prioritizace na základě předpokládaného klinic kého výsledku. Shodné kritérium bylo použito již v Doporučení ÚSP a následně včleněno do Stanoviska ČSARIM. Tím tedy pozbývá platnost poznámka prof. Černého a doc. Šustka, že názory doc. Doležala nebyly přijaty, protože zohlednění tohoto prioritizačního kritéria bylo iniciováno zejména jím.

3. Prioritizace – srovnávání pacientů mezi sebou

Podstatou prioritizace je upřednostnění jednoho pacienta před druhým a cílem stanovisek vznikajících k alokaci je nalézt rozumná a obecně přijatelná kritéria, která vedou k primárnímu cíli – záchraně největšího možného počtu životů.

Název textu Stanoviska ČSARIM vyjadřuje, že se text týká „doporučení pro případy prioritizace“. V jeho textu se však uvádí: „Platné právo neumožňuje při rozhodování o přijetí do IP nebo o ukončení IP zohlednit jiná kritéria než medicínskou účelnost této péče pro konkrétního pacienta. Obecně není možné právně bezpečným způsobem rozhodovat o péči pro pacienta na základě jeho srovnání s jinými pacienty prostřednictvím jiných kritérií, např. věku či předpokládané doby dožití.“ Tato formulace má poměrně defenzivní (a legalistickou) povahu, čímž vnáší nejistotu do možného postupu lékařů. Dokument upravující případy prioritizace by měl jasně a jednoznačně stanovit prioritizační kritéria, která budou použita právě pro srovnání různých pacientů.

Současně z hlediska právního, pokud je v obou dokumentech jako kritérium první fáze prioritizace zvoleno kritérium předpokládaného klinického výsledku (pravděpodobnosti úspěchu terapie), nelze tvrdit, že Doporučení ÚSP „obsahuje některá doporučení, která jsou na hraně či již za hranou toho, co platné právo dovoluje.“ Rozdílem obou dokumentů – a na to narážel Dr. Černý, když mluvil o vágnosti Stanoviska – je skutečnost, že zatímco Stanovisko ČSARIM neposkytuje vodítka pro další rozhodování, pokud se jedná o pacienty se shodným nebo srovnatelným předpokládaným klinickým výsledkem (pravděpodobností úspěchu terapie), Doporučení ÚSP taková vodítka poskytuje.

Existuje široký konsenzus, že je nepřijatelné ponechat lékaře v těchto situacích rozhodovat pouze na základě jejich osobních morálních zásad – bez snahy o objektivnější přístup s transparentně nastavenými pravidly (s odkazem na to, že platné právo nám nedává odpověď). Nepřiměřeně vysoká variabilita rozhodování lékařů by totiž mohla negativně ovlivnit celkový outcome pacientů. Proto jsme přesvědčeni, že je v těchto případech vhodné používat validované skórovací škály. Nejčastěji uváděnými pomocnými skórovacími nástroji při alokaci v souvislosti s COVID-19 jsou v literatuře: Modified Sequential Organ Failure Assessment (MSOFA, zohledňuje mortalitní riziko), CFS 5-Item Modified Frailty Index (anamnéza CHOPN nebo pneumonie, kongestivní srdeční selhání, hypertenze na medikaci, diabetes na medikaci a ztráta soběstačnosti) nebo ECOG (performance) skóre 0–5 a další.

4. Má právo jednoznačnou odpověď a pravidla pro všechny klinické situace?

Myšlenka, že právo upraví všechny možné klinické situace, je velmi formalistická a současně alibistická. Máme i jiné hodnotové systémy, které nám mohou poskytnout uspokojivou odpověď. A navíc i právo poskytuje v obecné rovině vodítka, jak v těchto situacích postupovat – i právo je totiž založeno na principech odrážejících hodnoty naší společnosti. Nelze tedy konstatovat, že Doporučení ÚSP je „pouze etické“, zatímco Stanovisko ČSARIM je „právní“ a navíc „v souladu s platným právem ČR“. Je nutno si totiž uvědomit, že s takto vážným nedostatkem vzácných zdrojů jsme doposud nebyli konfrontováni, a právo tyto situace neupravuje. Nalézání spravedlivých řešení v těchto situacích v souladu s etikou a obecnými právními principy je zcela v souladu s principy právního státu, i když řešení není v zákoně „napsáno“.

5. Proč a za jakých podmínek je losování „to nejlepší řešení“

V praxi se bude toto pravidlo uplatňovat ve zcela výjimečných (raritních) situacích, kdy v rámci prvotního kritéria prioritizace dojde ke shodě – tj. půjde o pacienty se shodnou vyhlídkou klinického úspěchu (pravděpodobnosti úspěchu terapie). Pouze v tomto případě je nutno poskytnout jiná kritéria, která umožní zvolit mezi dvěma pacienty, protože vzácný zdroj může být poskytnut pouze jednomu.

Pro tyto zvláštní situace je odůvodněné používat kritéria založená na náhodě – může jít o použití zásady first come, first served nebo losu. Použití obou kritérií je legitimní a záleží na preferencích autorů dokumentů. My se domníváme, že pouze volba losem představuje skutečnou verzi rozhodování na základě náhody, a tak i rovnost v distribuci vzácného zdroje. Jedná se o velmi vzácné situace, na které je však třeba být připraveni, podobně, jako musíme znát postup v situaci „cannot intubate, cannot ventilate“.

6. Povaha a význam pravidel pro prioritizaci a alokaci vzácných zdrojů

Jsme přesvědčeni, že pravidla prioritizace pacientů a alokace vzácných zdrojů musí být konkrétní, jasná a transparentní. Mají totiž i hlubší rozměr. Měla by lékařům poskytnout vodítka, jak se rozhodovat v jedné z nejtěžších situací, jíž musí čelit. Lékaři potřebují oporu v rozhodování, aby bylo nejen v souladu s právem, ale také morálně korektní. Jsou odborníky ve svých specializacích, ale také lidskými bytostmi s morální integritou a svědomím. Neposkytneme‑li jim jasné návody, jak v konkrétních situacích jednat, hrozí jim vyhoření, morální tíseň (moral distress) a psychické problémy (posttraumatická stresová porucha, deprese atd.). Musí také se svými rozhodnutími žít, musí je komunikovat rodinám zesnulých pacientů a ospravedlnit je před celou společností.