Blokády kožních nervů a uspořádání fascií v oblasti stehna

Overview

Článek je pokračováním cyklu o významu fascií pro regionální anestezii. Tato kapitola se zaměřuje na kožní inervaci steh na. Blokády kožního povrchu jsou nedílnou součástí centrálních blokád i zavedených blokád hlavních periferních nervů směřujících do oblasti stehna. Průběh kožních nervů je vázán na dispozici povrchní i hluboké fascie. Fasciální struktury jsou dobře identifikovatelné pomocí ultrazvukového obrazu, což usnadňuje identifikaci kožních nervů a umožňuje jejich selektivní blokádu. Blokáda periferních kožních nervů stehna neovlivní svalovou sílu a mobilitu. Selektivní blokády pod kožních nervů usnadňují diagnostiku chronických bolestí v jimi zásobené oblasti.

Klíčová slova:

kožní nervy – fascie – ultrazvuk – regionální anestezie

Kosti, svaly a kůže v oblasti stehna jsou senzitivně zásobeny z nervových kořenů vycházejících z lumbální a částečně sakrální oblasti páteře. Anestezie obou dolních končetin lze dosáhnout centrálními blokádami. Pro blokádu jedné končetiny používáme blokády jednotlivých skupin nervů. Nervy lze rozdělit do skupin podle kompartmentu, který zásobují. Přední kompartment je zásoben větvemi n. femoralis, mediální kompartment zásobuje n. obturatorius a zadní kompartment nervus ischiadicus [1].

V této kapitole se zaměříme na senzitivní zásobení kůže a podkoží v oblasti stehna (obr. 1). V běžné anesteziologické praxi jsou tyto oblasti zpravidla blokovány podáním anestetika proximálně do společného průběhu s nervy pro svaly a periost. Mohou ale nastat situace, kdy pro léčebný, diagnostický či analgetický postup je dostačující provést anestezie kůže a podkoží. Takový postup se vyhne ovlivnění mobility a může mít vliv na rychlejší dimisi.

1. N. obturatorius – mediální kompartment

Nervus obturatorius je dominantním nervem mediálního kompartmentu stehna. Vzniká spojením ventrálních částí předních větví druhého až čtvrtého lumbálního nervu. Proximální průběh nervu je zavzat do psoatické části iliopsoatické fascie. Při hraně malé pánve vystupuje z fascie m. psoas na jejich mediálním okraji a pokračuje za vasa iliaca communis a laterálně od vasa iliaca interna. Další průběh n. obturtorius je ventromediální v blízkosti močového měchýře. Po dosažení úrovně m. obturator internus se n. obturatorius dělí na dvě hlavní větve a proniká spolu s vasa obturatoria do canalis obturatorius. Laterálně od symfýzy pronikají mezi svaly a fascie adductorů. Ramus anterior je ve fasciálních prostorách mezi m. adductor longus a brevis a ramus posterior mezi m. adductor brevis a magnus (obr. 2). Alternativně se laterálním směrem vytváří n. obturatorius accesorius, který inervuje část m. pectineus a mediální část pouzdra kyčelního kloubu [3, 4].

Přední větev zajištuje kožní inervaci na vnitřní straně stehna (obr. 1). Zadní větev poskytuje senzitivní inervaci ve variabilním rozsahu na vnitřní a zadní straně kolenního kloubu. Kožní inervační zóny n. obturatorius jsou variabilní hlavně směrem ke kožním větvím femorálního nervu.

Místa vhodná pro blokádu

N. obturatorius je standardní součástí „psoas kompartment blok“. Při bloku ve fascia iliaca není n. obturatorius již spolehlivě blokován [1]. Hlavní větve, anterior a posterior, lze vizualizovat na ventromediální části stehna ve fasciích m. adductor brevis (obr. 2).

Indikace k blokádě

Indikace k samostatné blokádě kožních větví n. obturatorius jsou v současné klinické praxi velmi vzácné. Blokáda n. obturatorius se v anesteziologii používá jako doplňkový blok.

2. Nervus cutaneus femoris lateralis

Nervus cutaneus femoris lateralis (NCFL) vzniká ze zadních oddílů ventrálních kořenů L2–3. Probíhá po laterální straně iliopsoatické fascie. Asi 2 cm mediálně od spina iliaca anterior superior se pod inguinálním vazem dostává do oblasti stehna. Na stehně běží NCFL pod fascia lata (FL). FL vytvoří mezi svaly kolem nervu dvojvrstvý fasciální prostor anglicky nazývaný FFFT (fat‑ fillet flat tunel) (obr. 3). Laterálně leží m. tensor FL, v hloubce se nachází snopce m. rectus femoris a mediálně m. sartorius. Ve fasciálním tunelu se NCFL rozdělí na přední a zadní větev po několika dalších centimetrech průběhu proráží FL. Přední (proximální) větev senzitivně inervuje kůži laterální strany stehna. Zadní inervuje boční stranu stehna až do oblasti kolenního kloubu.

Blokáda NCFL je součástí blokád lumbálního plexu v celém rozsahu iliopsoatické fascie [1]. Jsou to blokády: „Psoas kompartment blok“, „Fascia iliaca kompartment block“, jak z přístupu nad tříselným vazem, tak pod tříselným vazem. Blokáda NCFL je také součástí bloku n. femoralis pod inguinálním vazem „3 in 1 blok“, respektive „2 in 1“. NCFL lze blokovat i samostatně v oblasti proximálního stehna po jeho proniknutí z iliopsoatické fascie pod fascia lata. Na tuto část nervu je zaměřena nyní naše pozornost.

Místa vhodná pro blokádu

Průběh NCFL ve FFFT je snadné sledovat ultrazvukovým obrazem a provést blokádu (obr. 3). Je také možné zachytit eventuální anatomické variace, které u periferních větví nervů nejsou neobvyklé a aplikaci lokálního anestetika (LA) individuálně přizpůsobit [5, 6].

Indikace k blokádě

Blokáda NCFL ve FFFT poskytuje analgezii na laterální straně stehna bez rizika svalové slabosti. V exponované kožní oblasti v okolí trochanteru se mimo NCFL na inervaci podílí terminální větvičky přicházející cestou n. iliohypogastricus a z dorsální strany se mohou inervace účastnit zakončení nn. clunei superiores, které pocházejí ze zadních kořenů míšních. Blokádu NCFL lze použít jako doplňkový blok v případě, kdy chirurg vede kožní řez ke kyčelnímu kloubu ventrálně od boční linie. Blokáda může pomoci při diferenciální diagnostice původu chronické bolesti v oblasti inervace.

3. Kožní větve nervus femoralis

Nervus cutaneus femoris medius (NCFM) a nervus cutaneus femoris intermedius (NCFIM)

Přední povrchní část stehna je, v proximální a mediální části, inervovaná kožními zakončeními n. genitofemoralis a ilioinguinalis. Prostorově dominantní část je inervována kožními větvemi femorálního nervu. Jsou to n. cutaneus femoris intermedius (NCFIM) a n. cutaneus femoris medialis (NCFM).

Průběh a větvení

Nervus femoralis se po průchodu pod inguinálním ligamentem rozdělí na svalové, kožní a smíšené nervy. V přední části femorálního nervu lze nalézt mediální a intermediální kožní nerv a motorické větvičky pro m. sartorius.

N. cutaneus femoris intermedius (NCFIM)

Probíhá zhruba v ose stehna a asi 8 cm pod tříselným vazem proráží fascia lata. Někdy jako jedna, někdy jako dvě větvičky. NCFIM kříží m. sartorius, zde ho lze identifikovat pomocí UZ obrazu (obr. 4). NCFIM pokračuje distálně po stehně a zásobuje přední část kožního povrchu stehna až ke koleni a končí v patelárním plexu (obr. 1).

Prvním odbočujícím nervem z NCFIM je kraniálně odstupující laterální větvička, proráží m. sartorius a komunikuje s femorální větví genito‑femorálního nervu.

N. cutaneus femoris intermedius je konstantně blokován u všech proximálních blokád femorálního nervu. V oblasti distální části trigonum femorale je již obvykle pod fascia lata. Blokáda v trigonum femorale NFCIM už nezastihne a je účinná jen na n. saphenus, n. vastus medialis a NCFM [7, 8].

Místa vhodná pro blokádu

V horní třetině stehna běží NCFIM v prostoru mezi hlubokou (FL) a povrchní fascií. Zde ho lze s asistencí ultrazvuku nalézt a provést blokádu. V případě, že nejsme schopni NCFIM vizualizovat, je možné provést blokádu aplikací lokálního anestetika do patřičného fasciálního prostoru (obr. 5).

Indikace k blokádě

Blokádu NCFIM lze použít jako doplněk blokády v trigonum femorale pro oblast proximálně od pately. Do inervační oblasti NCFIM zasahuje řezná rána při operacích náhrady kolenního kloubu. Další indikací je odběr štěpů kůže (popáleniny, krytí velkých ran). Odběr zpravidla vyžaduje blokádu obou předních nervů. Relativní indikací jsou bolesti spojené s nasazením turniketu v oblasti stehna [9].

Nervus cutaneus femoris medialis (NCFM)

Během svého průběhu trigonum femorale vydává drobné větvičky, které inervují oblast okolo v. saphena magna. Ve vrcholu trigonum femorale šikmo ventrálně křižuje arterie femoralis a svým průběhem sleduje distální průběh m. sartorius. NCFM se ve fasciích m. sartorius dělí na přední a zadní větev.

Přední část nervu zásobuje kůži na přední a vnitřní dolní třetině stehna. Inervační oblast je mediálně od NCFIM. Konečná nervová zakončení dosahují na mediální stranu pately a komunikují s infrapatelární větví n. saphenus (obr. 1).

Zadní větev sestupuje ve fasciích zadní hrany m. sartorius do oblasti kolena. U dolní hranice m. adduktor longus se připojuje do subsartoriálního plexu tvořeného n. saphenus a n. obturatorius. Podíl vláken z n. obturatorius a z n. cutaneus medialis na tvorbě subsarto riálního plexu je variabilní. NCFM může být poškozen při operacích varixů v oblasti stehna.

N. cutaneus femoris medialis je konstantně blokován u všech blokád femorálního nervu. Na rozdíl od NCFIM je blokován aplikací LA v trigonum femorale [7].

Nervus cutaneus femoris posterior (NCFP)

NCFP přísluší k sakrálnímu plexu. Vzniká spojením dorsálních větví předních kořenů prvního a druhého sakrálního nervu a z ventrálních větví předních kořenů druhého a třetího sakrálního nervu.

Spolu s n. ischiadicus opouští pánev velkým pánevním otvorem mediálně a později dorsálně od něj. Stává se součástí fasciálních obalů dlouhé hlavy m. biceps femoris. V proximální části vysílá gluteální větvičky, které zásobují kůži nad dolní třetinou m. gluteus major a perineální zasahují u žen až k labium major (obr. 1). Distální část nervu pokračuje v ose dolní končetiny v intimním vztahu k fascia lata ve fasciální výchlipce m. biceps femoris. Cestou do popliteální jamky poskytuje kožní zásobení dorsální části stehna. V popliteální oblasti se dostává nad fascia lata a pokračuje podkožím podkolenní jamky do horní třetiny lýtka, kde komunikuje s n. suralis.

Místa vhodná pro blokádu

Blokáda NCFP je součástí parasakrální blokády, blokády ischiadického nervu dle Labata a blokád n. ischiadicus proximálně od gluteální rýhy. Aplikace lokálního anestetika do fascií ischiadického nervu distálně od gluteální rýhy již NCFP nezasáhne. Situaci v oblasti gluteální rýhy je na obr. 6. Průběh NCFP je identifikován pomocí barevného Dopplerovského znázornění arterie doprovázející nerv v mezisvalovém fasciálním prostoru. Identifikace nervu distálněji v oblasti podél m. biceps femoris je obtížná. Ultrazvukový obrázek nám ale může nabídnout fasciální prostor, kde NCFP běží a kam lze LA aplikovat (obr. 7).

Indikace k blokádě

Selektivní blokáda NCFP má jen specifické indikace. V literatuře je uváděna diagnostika chronických bolestí v oblasti NCFP. Patologicky zbytněný neurinom je na rozdíl od nepoškozeného nervu dobře identifikovatelný [10]. V kombinaci s jinými bloky lze blokádu využít pro operace na v. saphena parva v popliteální oblasti a na lýtku. NCFP lze použít jako součást prevence bolestí při nasazení turniketu. Je třeba mít na paměti možný rozsah jeho působení na zadní straně lýtka přesahující hranici podkolenní jamky.

Závěr

Zavedení ultrazvukové asistence rozšířilo naše možnosti i v oblasti blokády podkožních nervů. Větší kožní nervy předního kompartmentu jsou identifikovatelné pomocí ultrazvuku. K identifikaci průběhu kožního nervu zadního kompartmentu poslouží identifikace průběhu fascií. Kožní nervy mediálního kompartmentu (n. obturatorius) je třeba blokovat ve fasciálním prostoru okolo m. adductor brevis.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. DN 80 %, LB 10 %, ON 10 %. Financování: Žádné. Poděkování: Děkuji panu Michalu Vodákovi za grafické zpracování obrazové dokumentace.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Daniel Nalos

nalosdan@seznam.cz

Článek přijat redakcí: 4. 3. 2021;

Článek přijat k tisku: 1. 4. 2021;

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(2): 99–104