Raritná komplikácia zavedenia centrálneho venózneho katétra

Overview

Zavedenie centrálneho venózneho katétra patrí medzi neoddeliteľné súčasti terapie a monitorovania kriticky chorých pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Aj keď sa vďaka využívaniu ultrasonografickej kontroly výrazne zvýšila úspešnosť a bezpečnosť zavádzania, naďalej ide o invazívny výkon spojený s rizikom mnohých komplikácií. K zriedkavým neskorým komplikáciám patrí migrácia – vycestovanie konca prvotne v správnej pozícii zavedeného katétra. Presný me chanizmus migrácie nie je známy. V predloženom texte opisujeme prípad raritnej migrácie centrálneho venózneho katétra zavedeného cestou vena jugularis interna dextra pôvodne do pravej srdcovej predsiene naspäť do pravej jugulárnej vény u 4,5-ročného dievčaťa s polytraumou.

Klíčová slova:

centrálny venózny katéter – komplikácie – migrácia katétra – vena jugularis interna

Úvod

Zavedenie centrálneho venózneho katétra je bežnou súčasťou terapie a monitorovania pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Prvý opísaný prípad je z roku 1929, keď chirurg Werner Forssman zakanyloval vlastnú pravú srdcovú predsieň cestou vena cephalica [1]. V roku 1953 rádiológ Sven‑Ivar Seldinger opísal prelomovú techniku zavádzania katétrov po flexibilnom kovovom vodiči. Táto technika umožnila perkutánne zavádzanie katétrov s veľkosťou rovnakou alebo väčšou ako vodiaca ihla, bez nutnosti chirurgickej preparácie, respektíve použitia značne hrubých vodiacich ihiel [2, 3]. Medzi najčastejšie indikácie zavedenia patrí nutnosť podávania vazopresorov, chemoterapie, parenterálnej výživy a iných liečiv s vysokou osmolalitou spôsobujúcich flebitídu, monitoring hemodynamiky vrátane centrálneho venózneho tlaku, eliminačné metódy a spotrebovaný periférny venózny systém [4, 5, 6]. Aj keď ide o pomerne rutinný výkon, vďaka svojej invazivite je spojený s rizikom mnohých komplikácií. Tieto komplikácie môžu byť skoré a neskoré [7, 8]. K skorým komplikáciám dochádza pri zavádzaní centrálneho venózneho katétra, súvisia s technikou operatéra, miestom vpichu a zahŕňajú komplikácie cievne, pľúcne, srdcové a nesprávne umiestnenie katétra – malpozíciu (tab. 1) [7, 8]. Zavádzanie katétra pod ultrasonografickou kontrolou dokázateľne znižuje riziko komplikácií a zvyšuje úspešnosť punkcie [9, 10]. Neskoré komplikácie vznikajúce s odstupom času sú: dysfunkcia katétra, trombóza, infekcia a migrácia (tab. 1) [7]. V prezentovanej kazuistike opisujeme prípad spontánnej migrácie centrálneho venózneho katétra zavedeného cestou vena jugularis interna dextra do hornej dutej žily kraniálnym smerom naspäť do vena jugularis interna dextra u 4,5-ročného dievčaťa s polytraumou (písomný súhlas zákonného zástupcu dieťaťa v súčasnosti nie je možné získať z dôvodu nemožnosti kontaktu).

Kazuistika

4,5-ročná pacientka preložená leteckou záchrannou službou na Kliniku detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny Univerzitnej nemocnice Martin z mimospádovej krajskej nemocnice pre kraniocerebrálne poranenie sprevádzané traumatickým šokom. Dieťa po úraze doma – údajne pád zo schodov (bez svedkov), primárne ošetrené posádkou RLP, ktorá dieťa vzhľadom na bezvedomie, GCS 3 body urgentne intubovala a začala umelú pľúcnu ventiláciu. V krajskej nemocnici zrealizované CT vyšetrenie mozgu s nálezom zlomeniny bázy lebky obojstranne, fisúry pyramídy, zlomeniny steny orbity a fisúry kalvy obojstranne. Pacientka hemodynamicky instabilná, hypotenzná, na vazopresorickej podpore noradrenalínom, zaistený dvojlúmenový centrálny venózny katéter (CVK) cestou vena femoralis sinistra. Dieťa transportované na naše pracovisko. Pri príjme pacientka sedovaná, na umelej pľúcnej ventilácii (UPV), hemodynamicky instabilná, centralizácia obehu, akrá chladné, kapilárny návrat predĺžený, tachykardická (frekvencia srdca 192/min), hypotenzná (tlak krvi 54/25 mm Hg) napriek vysokej vazopresorickej podpore noradrenalínom (3,2 μg/kg/min), saturácia krvi kyslíkom (SpO2) pulzným oxymetrom nemerateľná. Bed‑side laboratórnym, rádiometrickým vyšetrením vzorky venóznej krvi zistená ťažká kombinovaná acidóza a hypoxémia (pH 6,921, pCO₂ 12,1 kPa, pO₂ 2,6 kPa, CHCO₃ 11,0 mmol/l, cBase – 16,6 mmo/l, laktát 6,7 mmol/l), vstupný hemoglobín 116 g/l (dodatočný údaj o transfúzii erytrocytov pred transportom). V krvnom obraze (výsledok dostupný približne po 60 minútach) anemizácia na hodnotu hemoglobínu 63 g/l a prítomná ťažká koagulopatia (protrombínový čas 26 %, APTT 50,6 s, trombínový čas 27,4 s, fibrinogén 0,52 g/l). Začatá objemová resuscitácia kryštaloidmi a koloidmi, realizované bed‑side ultrasonografické vyšetrenie (e‑FAST) s nálezom voľnej tekutiny perihepatálne, perisplenicky aj v Douglasovom priestore. Následne, po parciálnej hemodynamickej stabilizácii, realizované celotelové CT vyšetrenie s nálezom lacerácie sleziny a pečene s aktívnym extravazátom, lacerácie pravej obličky, kontúzie pľúc bilaterálne a fraktúry panvy, plus opísaný nález na lebke a mozgu. Hepatobiliárnym chirurgom indikovaná urgentná laparotómia a neurochirurgom zavedenie ICP snímača. V rámci nevyhnutnej predoperačnej prípravy, vzhľadom na nutnosť objemovej resuscitácie, podávania krvných derivátov vysokými prietokmi, vazopresorickú podporu, nutnosť podávania koncentrovaných liečiv a možnosť monitorovania centrálneho venózneho tlaku zavedený druhý CVK cestou vena jugularis interna (VJI) dextra pod USG kontrolou. Katéter bol zavedený Seldingerovou metódou bez komplikácií, na prvý pokus a s prítomnosťou EKG zmien pri zavádzaní vodiča (4-frenchový, 3-luménový, 13-centimetrový polyuretánový pediatrický katéter zavedený na 12 cm, fixovaný pri koži zámkou a stehmi, prelepený tegadermovou securment náplasťou s chlórhexidínovým vankúšikom). Z vitálnej indikácie realizovaná urgentná revízia abdomenu so sutúrou laceračných poranení pečene, aplikáciou lokálneho hemostyptického materiálu na slezinu, vyvedením brušných drénov a zavedením ICP snímača. Po operačnom výkone realizovaný RTG hrudníka (obr. 1), ktorý verifikuje CVK zavedený v pravej srdcovej predsieni.

V ďalšom priebehu hospitalizácie pacientka naďalej kontinuálne analgosedovaná, postupná stabilizácia hemodynamiky, normotenzná, adekvátna periférna perfúzia, možné vysadenie vazopresorickej podpory pre rozvíjajúce sa ARDS v teréne kontúznych zmien pľúc (PaO₂/FiO₂ 100–200), navyšované ventilačné parametre (PIP 25–22 cm H₂O, PEEP 8 cm H₂O, FiO₂ 0,7–0,8). Na piaty deň hospitalizácie realizovaný kontrolný RTG hrudníka (obr. 2) s chýbajúcim tieňom CVK.

Ultrasonograficky katéter nenájdený vo VJI sinistra a dextra, vena subclavia sinistra a dextra ani v dutinách srdca. Pre fixáciu a prelepenie katétra sa VJI dextra nedala ultrasonograficky vyšetriť kraniálnym smerom od miesta punkcie. Následne indikované ďalšie RTG vyšetrenie s podaním kontrastnej látky cestou CVK (obr. 3) s nálezom stočeného katétra kraniálne, s koncom projikujúcim sa za uhol mandibuly vpravo.

Následne CVK extrahovaný (po extrakcii katéter bez viditeľných zmien alebo poškodení, plne funkčný – dal sa prepláchnuť, bez leaku) a zavedený nový katéter cestou VJI sinistra, po RTG kontrole korigovaná poloha špičky katétra – povytiahnutý o cca 2 cm (obr. 4). V ďalšom priebehu hospitalizácie postupná stabilizácia ventilačných parametrov, primeraný vývoj traumatických zmien na mozgu, pľúcach aj v dutine brušnej, bez nutnosti ďalšej chirurgickej intervencie. Na desiaty deň hospitalizácie pacientka extubovaná a v stabilizovanom stave preložená na oddelenie pediatrickej intenzívnej medicíny.

Diskusia

Zatiaľ čo nesprávna poloha konca zavedeného katétra – malpozícia – je pomerne častá komplikácia, ktorá sa vyskytuje v 5,5–6,7 % prípadov, spontánna migrácia prvotne v správnej pozícii zavedeného katétra je zriedkavá, opisovaná v 0,9–1,8 % prípadov [11, 12, 13]. Presný mechanizmus vycestovania nie je známy. Predpokladá sa, že provokujúcimi faktormi sú anatomické odchýlky cievneho systému, rýchle bolusové preplachovanie katétra, zmeny intratorakálneho tlaku pri kašli, kýchaní, vracaní alebo posilňovaní, posturálna rotácia a nadmerné pohyby krkom či hornými končatinami [13, 14]. Roblin a kol. opísali 2 prípady spontánnej migrácie port‑a- cath venózneho katétra z vena subclavia do ipsilaterálnej VJI. Išlo o pacientov s cystickou fibrózou, u ktorých bola v terapii pravidelne realizovaná fyzioterapia v Trendelenburgovej polohe s opakovaným úsilným kašľom, ktorá mohla spôsobiť retrográdny tok krvi a migráciu katétra do distendovaných jugulárnych žíl [15]. Wu a kol. taktiež publikovali 2 prípady spontánnej migrácie systému port‑a- cath z vena subclavia do ipsilaterálnej vena jugularis interna u pacientov s karcinómom pľúc trpiacich silným kašľom [14]. Prabahran a Thomas opísali prípad katétra zavedeného cestou vena subclavia dextra do vena subclavia sinistra, ktorý sa po extubácii spontánne presunul do hornej dutej žily [13]. Jabeen a kol. prezentovali prípad úmrtia 9-mesačného dievčaťa na masívny fluidotorax, u ktorého bola post mortem zistená perforácia vena subclavia sinistra a nájdený koniec Hickmanovho katétra zavedeného cestou vena jugularis externa sinistra pôvodne do hornej dutej žily vo vena axilaris sinistra [16]. Dieťa bolo v domácej starostlivosti kŕmené parenterálnou výživou podávanou do CVK.

V literatúre sú opisované viaceré prípady migrácie CVK, najčastejšie zavedených cestou vena subclavia, respektíve vena brachiocephalica a vycestovaných z hornej dutej žily do VJI [17, 18]. Ďalšími opísanými miestami migrácie sú kontralaterálna brachiocefalická véna, vena subclavia, vena azygos, perikardiofrenická vena, vena thoracis interna, vena thyroidea inferior, axilárna a brachiálna vena, mediastinum či perikard [17, 18, 19]. Ide o pacientov s dlhodobo zavedenými centrálnymi venóznymi systémami, pri vedomí, vykonávajúcich bežné úkony, pohyby, s možnosťou kašľa a ďalších rizikových faktorov vycestovania katétra.

V našej kazuistike prezentujeme prípad kontinuálne analgosedovaného pacienta v medikamentóznej kóme, bez motorickej aktivity, v súlade s neuroprotektívnym režimom s elevovanou hornou polovicou tela, bez spontánnej kašľovej aktivity, vracania alebo ďalších rizikových faktorov. V literatúre sme nenašli podobný prípad migrácie CVK retrográdnym smerom naspäť do žily, z ktorej bol zavádzaný. Na martinskom a bratislavskom pracovisku detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny sme sa taktiež s podobným prípadom nestretli. Katéter bol počas celého obdobia zavedenia plne funkčný, podávanie roztokov a liečiv bolo bez odporu, prítomné spätné návraty zo všetkých portov a taktiež merané stabilné hodnoty centrálneho venózneho tlaku. Taktiež pri jeho extrakcii bol in situ v mieste vpichu, bez povytiahnutia, fixovaný zámkou, stehmi a náplasťou. Spätnou analýzou dokumentácie sme zaznamenali zmeny v CVT, ktoré by mohli súvisieť so zmenou pozície CVK. Zmena hodnôt CVT z +10 cm H₂O na +14 cm H₂O v priebehu 4 hodín, počas ktorých bolo dieťa odsávané – nemôžeme s istotou vylúčiť, že napriek medikamentóznej kóme nedošlo ku kašľaniu (hoci sme takúto aktivitu nezaznamenali), a transportované na CT vyšetrenie – opakovane prekladané, čo by teoreticky mohlo byť príčinou zmeny polohy CVK. Hodnoty ICP boli počas celého času stabilné, -1 až +5 mm Hg. Nález vycestovaného katétra bol náhodný pri realizovaní RTG hrudníka z pľúcnej indikácie. Správna poloha CVK v hornej dutej žile, respektíve v junkcii hornej dutej žily a pravej srdcovej predsiene je dôležitá, retrográdna infúzia liečiv do VJI môže spôsobiť množstvo komplikácií, ako bolesti krku, ramena, ucha, tinitus, neurologický deficit a trombózu kortikálnych vén [18]. Predovšetkým hypertonické roztoky a chemoterapeutiká podávané do menších žíl môžu viesť k vzniku flebitíd a trombóz [18]. V predloženej práci sme poukázali na to, že aj prvotne v správnej pozícii zavedený a verifikovaný, plne funkčný CVK môže migrovať. Preto by sa mala poloha zavedených katétrov v pravidelných intervaloch kontrolovať, aj keď nie je podozrenie na vycestovanie. Ako ideálna metóda sa z hľadiska bezpečnosti a jednoduchosti javí ultrasonografická kontrola.

Záver

V prezentovanom príspevku opisujeme prípad raritnej neskorej komplikácie zavedenia CVK. Napriek chýbaniu rizikových faktorov migrácie a neprítomných známkach malfunkcie katétra došlo k jeho vycestovaniu. V súčasnosti sa môžeme len domnievať, kedy a prečo k zmene polohy došlo. V opisovanom prípade sa komplikácie z retrográdneho podávania infúzií a liečiv neobjavili, napriek tomu sme v súčasnosti na našom pracovisku dôslednejší pri kontrole zavedených cievnych vstupov.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. B.T.: 70 %, Z.V.: 20 %, K.J.: 5 %, N.S: 5 %. Financování: Žádné.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

Článek přijat redakcí: 17. 11. 2020; Článek přijat k tisku: 5. 1. 2021

doc. MUDr. Slavomír Nosáľ, PhD.

slavonosal@yahoo.com

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(1): 44–47