Anestezie v Rakousko-Uhersku během I. světové války a po vzniku samostatného československého státu
Část IV – Celková anestezie I

Autoři představují komentovanou část učebnice chirurgie z roku 1921, její první vydání jako učební text je z roku 1917. Úvodní část této historické publikace se věnuje anesteziologii a překvapuje svým rozsahem.

Předkládaný text je vzhledem ke svému rozsahu rozdělen do pěti částí (Úvod, Místní anestezie, Intravenózní regionální anestezie a neuroaxiální blokády, Celková anestezie I a Celková anestezie II). Každá z jednotlivých částí je doprovázena naším komentářem, který uvádí původní text do historického kontextu s tehdejším vývojem oboru anesteziologie a popisuje okolnosti vzniku jednotlivých postupů. Učebnice je poplatná německé a vídeňské škole.

Klíčová slova:
celková anestezie – místní anestezie – historie – I. světová válka – výuka

Celková anestezie: příprava pacienta

První část oddílu věnovaného celkové ane­stezii se týká především přípravy pacienta. Je zajímavé, že je doporučována jak tlumivá premedikace, tak i premedikace budivá, jako káva či čaj. Mnoho přípravků v učebnici uváděných je stále ještě dostupných, byť se používají v jiné indikaci. Olej klečový (kosodřevinová silice, synonyma Pini pumilionis aetheroleum, Oleum pini pumilionis) je silice získaná z čerstvého jehličí a mladších větévek druhu Pinus mughus SCOP (borovice kleč) destilací s vodní parou. Používá se dosud v přírodní medicíně lokálně k léčbě revmatických potíží nebo k inhalaci při rýmě [1]. Veronal (kyselina diethylbarbiturová) byl první komerčně prodávaný barbiturát. Používal se jako lék na spaní (hypnotikum) od roku 1903 do poloviny 50. let. O původu jeho názvu jsou dvě kuriózní hypotézy. Pojmenování pochází buď podle italského města Verony, kde o něm diskutoval jeho objevitel Emil Fischer se svým přítelem chemikem von Meringem, nebo z latinského verus – pravý (tj. opravdové hypnotikum) [2].

Premedikaci kombinací morfinu a skopolaminu doporučoval Eduard Schneiderlin z psychiatrické kliniky v Emmendingenu již v r. 1900 [3]. Jeho dávkování však bylo poměrně vysoké – iniciálně 10 mg morfinu a 0,3 mg skopolaminu s. c. – a mohlo se opakovat až čtyřikrát v průběhu 2 hodin [3], vedlejší účinky byly tím pádem časté. Přesto se tato kombinace s oblibou využívala: pacienti byli významně klidnější před úvodem do anestezie, skopolamin měl antiemetické účinky a navíc panoval obecný názor, že obě látky působí do jisté míry antagonisticky, takže se jejich vedlejší účinky eliminují. 

K inhalační anestezii se používaly především éter a chloroform. Je zajímavé, že autoři české učebnice vůbec nezmiňují oxid dusný, zřejmě pro nedostatek přístrojů k jeho podávání. Během války se například na rozdíl od Američanů v německy hovořících zemích vůbec nepoužíval [4]. Proto je zřejmě podrobně uveden i postup při využití otevřené metody, zatímco použití složitějších přístrojů je jen krátce zmíněno v poslední části. Srovnání obou volatilních anestetik, éteru i chloroformu, je dostatečně podrobně uvedeno v přiloženém textu (obr. 1). 

Historie objevu éterové narkózy je dostatečně známá a přesahuje rozsah našeho komentáře. Je však málo známé, že éter byl znám již ve středověku. Vzniká při smíchání alkoholu a kyseliny sírové. Objevitelé byli pravděpodobně arabští alchymisté, kteří stáli i u zrodu destilace [5]. Látka byla písemně zdokumentována ve Španělsku pod názvem sladký vitriol a známý lékař a alchymista Paracelsus si všiml, že ho mají rády slepice. Ty dychtivě zobaly zrní pokropené éterem, a potom upadaly do stavu pozdrženého vědomí, ze kterého se pak beze vší škody probudily [5]. Chloroform byl syntetizován téměř současně v r. 1831 Samuelem Guthriem v USA a Eugènem Soubeiranem ve Francii [6]. Kuriózní je, že Guthrie vyrobil chloroform omylem, když nechal reagovat sloučeninu Ca(ClO)₂ s alkoholem (někteří autoři uvádějí přímo s whisky) s cílem získat nový pesticid. Skotský lékař James Young Simpson, který s éterem nebyl zcela spokojený, zkoušel vždy po dobré večeři se svými přáteli inhalaci různých látek, které by byly lepší než éter. Čtvrtého listopadu 1847 došlo na chloroform. Překvapené služebnictvo našlo po večeři celou společnost ležet v bezvědomí pod stolem [6]. V tomto případě dopadlo vše dobře a chloroform si záhy získal značnou popularitu pro svůj rychlý nástup i nedráždivou vůni. Záhy se však objevily zprávy o úmrtí v souvislosti s jeho použitím. Jedním z nejznámějších případů se stala smrt 15leté dívky jménem Hannah Greenerová, která zemřela při úvodu do anestezie pro podebraný nehet 28. 1. 1848 [7]. Již v r. 1911 Goodman Levy prokázal experimenty na kočkách, že příčinou smrti je zpravidla povrchní anestezie a velká koncentrace endogenních katecholaminů, která vede k fibrilaci komor [7]. Definitivně to opakováním experimentů potvrdil v r. 1941 Henry K. Beecher z Harvardovy univerzity [7]. V Německu statistiku úmrtí při anestezii provedl Gurlt mezi lety 1890 a 1897 [6]. V r. 1934 Killian konstatoval, že pravděpodobnost úmrtí při éterové anestezii je mezi 1: 14 000 až 1: 28 000, zatímco při použití chloroformu je 1: 3 000 až 1: 6 000 [6].

Je pozoruhodné, že bezprostřední příprava pacienta se od doby před sto lety dosud příliš nezměnila (obr. 2 a 3). Objevuje se doporučení zachovat tepelný komfort pacienta a prevence polohového traumatu. Nostalgicky působí ve srovnání s dnešními operačními programy rada, aby se operace neprováděly v pozdějších denních dobách. Odkdy pochází dlouho doporučovaný postup „nejíst a nepít nic od půlnoci“, se autorům nepodařilo dohledat. Zajímavé je, že již v roce 1883 slavný chirurg Lister doporučoval pacientům pít čirou tekutinu ještě asi dvě hodiny před operací, ale v žaludku by neměla být již žádná pevná strava [8].

Většina anestezií byla pravděpodobně mnohem povrchnějších, než je tomu nyní, proto je v učebnici věnována relativně malá pozornost průchodnosti dýchacích cest. Základní manévr, který nyní používáme – záklon hlavy a předsunutí dolní čelisti – byl poprvé publikován pravděpodobně J. Heibergem v článku “A new expedient in administering chloroform” v Medical Times [9]. První vědeckou studii o tom, že hlavní příčinou poruchy průchodnosti dýchacích cest je kořen jazyka, uskutečnil B. Howard. Howard popsal v r. 1880 to, že vytažení jazyka za špičku uvolní dýchací cesty ne zvednutím epiglottis, jak se dosud věřilo, ale oddálením baze jazyka od zadní stěny faryngu [9]. V roce 1881 bylo v Lymanově učebnici “Artificial Anaesthesia and Anaesthetics” napsáno, že smrt udušením během anestezie se může přihodit jen velkou nepozorností či ignorancí ze strany narkotizéra. Howard ve svých výzkumech pokračoval a roku 1888 popsal vztah mezi záklonem hlavy a polohou epiglottis. Souhrnný přehled problematiky obstrukce dýchacích cest pak podal Hewitt v r. 1890 [9]. Přesto se populární vytahování jazyka za špičku udrželo dlouhou dobu, jak o tom svědčí komentovaný text i kazuistiky z českého prostředí z ještě nedávné doby. V textu jsou popsané různé typy rozvěračů úst (obr. 4 a 5) a pomůcky na vytažení jazyka.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Oba autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Do redakce došlo dne 27. 2. 2017.

Do tisku přijato dne 30. 6. 2017.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

E-mail: malekj@fnkv.cz