Doporučení pro perioperační péči o obézní chirurgické pacienty 2015

Czech version

: Anest. intenziv. Med., 26, 2015, č. 4, s. 240-242
: New international guidelines and recommendations

Text zpracoval: Vladimír Černý
Reference: Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, Redman JW, Lucas DN, Cousins JM, Fox WT, Kennedy NJ, Venn PJ, Skues M, Gabbott D, Misra U, Pandit JJ, Popat MT, Griffiths R. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia. 2015 May 7.

VYBRANÁ DOPORUČENÍ

Každá nemocnice by měla určit anesteziologa koordinujícího anesteziologickou péči (v originále nazýván jako „anesthetic lead“) pro obézní pacienty.
Operační program by měl obsahovat i údaje o tělesné hmotnosti a BMI pacienta.
O obézní pacienty by měl pečovat zkušený ane-steziologický a chirurgický tým.
Dostupnost pomůcek určených pro obézní pacienty je nezbytná.
Centrální obezita a metabolický syndrom by měly být považovány za rizikové faktory.
U všech obézních pacientů by mělo být vždy pomýšleno na přítomnost dýchacích obtíží spojených s poruchou spánku.
Pokud je ve zdravotnickém zařízení prováděn úvod do anestezie mimo operační sál, u obézních pacientů by mělo být zváženo jejich uvedení do anestezie přímo na operačním stole.
Preferovány jsou techniky regionální anestezie, ačkoliv jejich provedení může být obtížné nebo i nemožné.
Zajištění dýchacích cest může být obtížné, jejich zajištění by mělo být vždy pečlivě plánováno.
Pro úvod do anestezie a ve fázi zotavování z anestezie je doporučena poloha s podloženou hlavou nebo poloha v polosedě.
Dávkování anestetik a jiných farmak je doporučeno odvíjet od tzv. libové (lean) tělesné hmotnosti a na základě titrace účinku spíše než podle celkové tělesné hmotnosti.
Zvýšená opatrnost je doporučena při použití opioidů a sedativ s dlouhým poločasem.
Při použití svalových relaxancií (NMBA) by měla být vždy monitorována hloubka svalové relaxace.
Monitorování hloubky anestezie by mělo být vždy zvažováno, zejména pokud je používána technika TIVA v kombinaci s NMBA.
Obézní pacienti mají vyšší výskyt hluboké žilní trombózy (DVT). Prevence DVT a časná mobilizace jsou doporučeny.
Rozhodnutí o plánované pooperační péči na pracovišti intenzivní péče by mělo vycházet více z existujících komorbidit a typu operace než jen existence obezity samotné.

Vybrané klinické poznámkyz originálního textu

Dýchací systém a dýchací cesty

Obézní pacienti mají vyšší výskyt syndromu spánkové apnoe.
K detekci spánkové apnoe lze využít dotazník STOP-BANG (najdete např. na www.stopbang.ca).
Obézní pacienti mají o 30 % vyšší riziko obtížných dýchacích cest.
Obvod krku nad 60 cm je spojen s 35% výskytem obtížné intubace.
Mezi příznaky, které indikují přítomnost závažného postižení dýchacího systému patří:

SpO₂na vzduchu pod 95 %,
usilovná vitální kapacita nižší než 3 litry,
pískoty a vrzoty i v klidu,
koncentrace bikarbonátu v séru nad 27 mmol/l.

Pro úvod do anestezie se doporučuje tzv. ramping position (obr. 1 na s. 240).

Koncept „SBD-safe anaesthetic“

Koncept vychází z předpokladu, že všichni obézní pacineti mají nějaký stupeň poruchy dýchání související s poruchou spánku (SBD = sleep-disordered breathing).
Mezi užitečné postupy patří:

vyhnout se celkové anestezii, je-li možno a preferovat regionální techniky;
používat technologie umožňující sledovat hloubku anestezie;
v případě použití NMBA vždy monitorovat hloubku svalové relaxace;
používat metody multimodální analgezie;
zajistit zvýšenou polohu hlavy/horní poloviny těla ve fázi zotavovaní z anestezie;
monitorovat SpO₂ až do fáze dosažení předoperačního stupně mobility.

Posouzení zotavení z anestezie než budepacient přeložen na tzv. standardní oddělení

Pacient splňuje lokální kritéria zotavení z ane-stezie.
Pacient má normální dechovou frekvenci bez epizod hypopnoe či apnoe nejméně jednu hodinu.
Hodnota SpO₂je identická s předoperační hodnotou (s použitím kyslíku či bez něj).

The Society for Obesity and Bariatric Anaesthe-sia UK: www.sobauk.com na svých stránkách nabízí volně ke stažení tzv. SOBA-single sheet guide (obr. 2 na s. 241).