Skórovací schémata hodnocení sedace a výskytu deliria
I. Přehled skórovacích systémů hloubky sedace na JIP

Czech version

: Herold Ivan
: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 5, s. 357-362
: Current Issues in Intensive Care

1. Ramsay Scale Score (RSS) [1]

Jednoduchý systém, rozlišující tři stavy bdělosti a tří úrovně spánku. Z hlediska spolehlivosti je srovnatelný se SAS, ale je kritizován pro nedostatečné odlišení mezi jednotlivými kategoriemi. Jsou s ním ale klinicky nejrozsáhlejší zkušenosti. Prvně byl použit k monitorování krátké (maximálně 96hodinové) sedace, tehdy novým steroidním anestetikem.

Používá jednoduchou stupnici od 1 do 6 (bez reakce na poklep na glabellu).

2. Brussels Sedation Scale (BSS) [2]

Jeden z nejstarších a nejjednodušších skórovacích systému zavedený Vincetem v roce 1999.

3. Richmond Sagitation Sedation Scale (RASS) [3]

4. VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) [4]

Vancouver Interaction and Calmness Scale se skládá ze dvou rozdílných škál – tzv. interakční škály a škály klidu. Každá je tvořena 5 kategoriemi, každá z nich pak graduována od 1 do 6. Nezávislé hodnocení komunikace a interakce a aktivity a neklidu. Test neidentifikuje cíle optimální sedace.

5. Motor Activity Assessment Scale (MAAS) [5]

Vznikl adaptací SAS, byl validován a je považován za spolehlivý. Hodnotí celkem 7 typů reakce na stimulaci (0–6) – 0 (nereagující ) – 6 (nespolupracující a agitovaný nemocný)

6. Sedation and agitaton scale (The Riker Sedation-Agitation Scale) SAS [6]

První spolehlivý validní test u kriticky nemocných dospělých pacientů hodnotící vědomí a agitovanost. Koreluje s RS a MAAS.

7. Harris Scale (HS) [7]

Harrisova škála, speciálně určená pro pacienty na umělé plicní ventilaci, hodnotí tři subkategorie: a) celkový stav; b) toleranci umělé plicní ventilace; c) reakci na endotracheální odsávání.

8. ATICE (Adaptation to Intensive Care Environment) [8]

Škála ATICE (Adapation to Intensive Care Environment) hodnotí dvě oblasti – vědomí (bdělost a vnímání) a toleranci (klid, synchronii s ventilátorem, relaxaci mimického svalstva).

Rozpětí od 0 (extrémně špatná tolerance) do 20 (maximální adaptace)

9. AVRIPAS(ova) škála [9]

Škálu tvoří 4 komponenty: agitovanost, bdělost, dechová frekvence (5bodová škála) a srdeční frekvence (4bodová škála). Skóre je součtem jednotlivých komponent od 1 (sedace) do 19 (potřeba prohloubení sedace).

10. Bloomsbury škála [10]

Bloomsbury protokol (University College of London – UCLH): škála od -3 (neprobuditelný) do +3 (agitovanost a neklid). Koreluje s Ramsayho škálou. Zahrnuje kategorii normálního spánku. Ideální je rozmezí od -1 do +1.

11. Comfort (Behavorial) Scale [11, 12]

Rozsáhle testovaný systém v pediatrické intenzivní péči vyvinutý na Medical College of Wisconsin pro děti od 0–18 let léčené na JIP (bez myorealaxancií). Využívá fyziologické a behavoriální hodnocení v 8 kategoriích (5stupňové) umožňující neinvazivní monitorování stresu dětských pacientů. Škála hodnotí 6 behavoriálních kategorií (bdělost, klid-neklid, svalový tonus, pohyby, mimiku a odezvu dechu) a dvě fyziologické funkce (srdeční frekvenci a střední arteriální tlak). Hodnocení se provádí po 4 h:

8–16 bodů = hluboká sedace

17–26 bodů = optimální sedace

27–40 bodů = nedostatečná sedace

1. Bdělost

2. Klid/neklid

3. Respirační odezva (u ventilovaných dětí) , (pláč u spontánně dýchajících)

4. Pohyb

5. Svalový tonus

6. Mimické svalstvo

7. Krevní tlak

8. Srdeční frekvence

Poslední doporučení Society of Critical Care Medicine z roku 2013 uvádějí [13]:

Udržování lehčí úrovně sedace u dospělých pa-cientů na JIP zkracuje délku umělé plicní ventilace a délku pobytu na JIP (B). Zvyšuje fyziologickou stresovou odpověď, aniž by se zvyšoval výskyt ischémie myokardu (B). Vzájemný vztah mezi hloubkou sedace a psychickým stresem je nejasný (C). K udržování optimální (řízené) hloubky sedace je třeba ji přesně titrovat a udržovat spíše na lehčí úrovni, není-li speciální důvod pro použití hluboké sedace (+1 B).

Monitorování hloubky sedace skórovacími systémy

a) přesně definuje stav pacienta a zlepšuje komunikaci v rámci ošetřujícího týmu;
b) umožňuje titraci sedace s ohledem na kvalitu a komfort/bezpečnost;
c) umožňuje zkrácení doby umělé plicní ventilace a léčby na JIP;
d) nejspolehlivějšími a nejvalidnějšími skórovacími systémy při sedaci dospělých pacientů na JIP jsou RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) a Sedation-Agitation Scale (B).

Objektivní monitorování funkce mozku: Systémy BIS (bispektrální index), NI (Narcotrend), AEP (sluchové evokované potenciály), PSI (Patients State Index), SE (state entropy ).

U dospělých pacientů, kteří nejsou v kómatu nebo pod vlivem myorelaxancií (NMBA), se rutinní používání těchto systémů nedoporučuje, protože dostatečně nenahrazuje subjektivní skórovací systémy (-1B). Jejich použití je vhodné jako doplněk subjektivních skórovacích systémů u relaxovaných pacientů (doporučení +2B). U dospělých pacientů na JIP s podezřením na křečovou aktivitu a u pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem, kde je nutná titrace elektrosupresivní medikace k dosažení burst suppresion, se monitorování EEG doporučuje (+1A).

Publikace akutálního článku vznikla podporou společnosti Orion Pharma.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Ivan Herold, CSc.

ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

V. Klementa 147

293 91 Mladá Boleslav

e-mail: ivan.herold@onmb.cz

Sources

1. Ramsay, M., Savage, T., Simpson, B. Controlled sedation with alphaxolone/aplhadolone. BMJ, 1974, 2, s. 556–560.

2. Detriche, O., Berr, J., Massaut, J., Vincent, J.-L. The Brussels sedation scale: use of simple clinical sedation scale can avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit. Br. J. Anaesth., 1990, 83, p. 698–701.

3. Sessler, C., Gosnell, M., Grap, M. et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2002, 166, s. 1338–1344.

4. De Lemos, J., Tweeddale, M., Chittock, D. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated critically ill patient.J. Clin. Epidemiol., 2000, 53, p. 908–919.

5. Devlin, J., Boleski, G., Mlynarek, M. et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in a adult surgical intensive care unit. Crit. Care Med., 1999, 27, p. 1271–1275.

6. Fraser, G., Riker, R. Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients. Crit. Care Clin., 2001, 17, p. 1–21.

7. Harris, E., O’Donnel, C., Macmillan, R. et al. Use o propofol infusion for sedation of patients undergoing haemofiltration – Assessment of the effect of hemofiltration on the level of sedation on blood pressure. J. Drug Dev., 1991, 4 (Suppl 3), p. 37–39.

8. De Jonghe, B., Coook, D., Griffith, L. et al. Adaptation to the intensive care environment (ATICE): development and validation of a new sedation assessment instrument. Crit. Care Med., 2003, 31, p. 2344–2354.

9. Avripas, M., Smythe, M., Carr, A., Begle, R., Johnsoon, M.,Erb, D. Development of an intensive care unit bedside sedation scale. Ann. Pharmacother., 2001, 35, p. 262–263.

10. Sackey, P., Marting, C., Granath, F., Radell, P. Prolonged iso-flurane sedation on intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device. Crit. Care Med., 2004, 32, p. 2241–2246.

11. Ambuel, B., Hamlet, K., Marx, C. Assessing distress in pediatric intensive care environment. The COMFORT scale. J. Pediatr. Psychol., 1992, 17, p. 95–109.

12. Ista, E., van Dijk, M., Tibboel, D., de Hoog, M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using COMFORT „behavior“ scale. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, 6, p. 58–63.

13. Barr, J. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2013, 41, p. 263–306.