Časné vyhledávání kriticky nemocných pomocí Medical Emergency System ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně

Cíl studie:
Zavést MET (Medical Emergency Team) call systém do Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně a analyzovat vliv tohoto systému na outcome nemocných přijatých do intenzivní péče Anesteziologicko-resuscitační kliniky (ARK).

Typ studie:
Prospektivní předintervenční a pointervenční studie ve fakultní nemocnici.

Materiál a metoda:
Pacienti sekundárně přijatí na Anesteziologicko resuscitační kliniku před zavedením METcall systému (skupina P, n = 115, září 2005 až únor 2006), sekundárně přijatí během intervenční periody (skupina S, n = 462, červen 2006 až červen 2008) a pacienti přijatí pomocí METcall systému (skupina M, n = 76, červen 2006 až červen 2008). Cílem bylo získat popisná data METcall systému a posoudit jeho vliv na mortalitu a délku hospitalizace na ARK.

Výsledky:
Bylo aktivováno celkem 433 METcall volání, 76 pacientů bylo převezeno na ARK (17,5 %), 36 pacientů na JIP (8,3 %), 46 pacientů zemřelo (10,6 %). Nejčastějšími důvody k aktivaci byly: desaturace (24 %), poruchy tepové frekvence (16 %), tlaku (16 %), pokles GCS (15 %) a poruchy dechové frekvence (14 %). V 55,6 % případů vedlo k aktivaci METcall systému splnění více než jednoho kritéria. Není statisticky významný rozdíl mezi krátkodobou mortalitou pacientů sekundárně přijatých na ARK před zavedením METcall systému (23 %), po zavedení METcall systému (23 %) a pacientů přijatých METcall systémem (27 %) a v délce hospitalizace.

Závěr:
Zavedení METcall sytému ve FN nemocnici vedlo k signifikantnímu nárůstu kontaktu intenzivistů s nestabilními nemocnými a často vyvolalo transfer nemocného na pracoviště s vyšší úrovní intenzivní péče. Prognóza pacientů přijatých na ARK pomocí METcall systému se významně neliší od ostatních skupin nemocných hospitalizovaných na ARK.

Klíčová slova:
Medical Emergency System – Rapid Response System – mortalita – morbidita

Úvod

Část pacientů (15–20 %) je v určité fázi hospitalizace ohrožena vznikem závažné komplikace, signifikantním zhoršením zdravotního stavu, či dokonce neočekávanou srdeční zástavou [1]. Většině těchto kritických zhoršení předcházejí v dostatečném předstihu (řádově hodin i dní) varovné signály v podobě nestability jednoho či více fyziologických či biochemických markerů respiračního a kardiovaskulárního systému [2, 3, 4]. Časnou detekcí a terapeutickým zásahem lze teoreticky předejít progresi zhoršování stavu až do zástavy oběhu [5, 6, 7, 8]. Procento situací, kdy lze takto předejít medicínské katastrofě, ale není jisté a uvádí se v rozmezí 30–70 % [2, 9, 10]. Na základě těchto informací se v posledních letech minulého století objevil koncept tzv. systémů rychlé odpovědi (z angl. Rapid Response System – RRS). I přes značně nesourodou anglickou nomenklaturu (např. rapid response team, medical emergency response team, patient-at-risk team, critical care outreach team) došlo v literatuře ke sjednocení názvosloví s nejčastěji používaným pojmem Medical Emergency Team a jeho aktivací jako METcall [11].

Principem METcall je aktivace specializovaného týmu erudovaného v intenzivní péči (v podmínkách FN u sv. Anny v Brně je tento tým veden lékařem Anesteziologicko-resuscitační kliniky) na základě předem definovaných fyziologických kritérií, a tak s dostatečným předstihem identifikovat a léčit pacienty s varovnými příznaky hrozící katastrofy.

Fakt, že včasnost intervence hraje důležitou roli a zlepšuje výsledky léčby, nelze zpochybnit a byl prokázán např. ve studiích s traumatologickými a septickými pacienty [12, 13].

Cílem práce je:

• a) analyzovat základní data METcall systému. Konkrétně počet METcall aktivací a jejich frekvence podle jednotlivých oddělení, důvod aktivace METcall systému, počet pacientů následně transferovaných na JIP či lůžkové oddělení ARK a ponechaných na původním oddělení (při srovnání demografických a logistických dat před zavedením MET systému a po jeho zavedení). Rovněž byl sledován časový profil aktivace METcall během dne i frekvence aktivací v jednotlivých dnech týdne.
• b) porovnat tzv. „sekundární“ příjmy na ARK před zavedením METcall systému (skupina P) a po jeho zavedení (skupina S) se skupinou pacientů přijatých na ARK pomocí METcallu (skupina M). Základní sledovanou veličinou bylo přežití a délka hospitalizace.

Metoda

Nemocnice

V rámci grantového projektu bylo naplánováno zavedení METcall systému do Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně (FNUSA). Jedná se o nemocnici třetího typu při LF Masarykovy univerzity v Brně s kapacitou 900 lůžek, z čehož 10 % tvoří lůžka intenzivní péče. Tato lůžka jsou organizována do celkem 10 oborových JIP chirurgických a interních oborů (nemocnice je typu pavilonů) a do nejvyššího typu intenzivní péče představovaného lůžkovým oddělením Anesteziologicko-resuscitační kliniky s 12 ventilovanými lůžky a průměrným počtem příjmů cca 600 pacientů za rok.

Projekt probíhal v období od září 2005 do června 2008. Od září 2005 do června 2006 bylo provedeno přípravné období, vlastní METcall systém (hodnocení dat) probíhal od června 2006 do června 2008.

Princip studie – hypotéza

Principem projektu bylo zavedení efektivního systému časného vyhledávání kriticky ohrožených hospitalizovaných pacientů, jejichž nestabilita vitálních funkcí signalizuje prodromy blížících se závažných komplikací.

• Hypotéza A) – aktivace METcall systému povede u významného počtu nemocných ke změně úrovně léčby, charakterizované překladem na vyšší pracoviště intenzivní péče.
• Hypotéza B) – ve FN USA dojde k frekvenci aktivací METcall, která bude srovnatelná se zahraničními institucemi, kde je tento sytém zaveden.
• Hypotéza C) – zavedení MET – call systému povede ke snížení mortality a délky hospitalizace pacientů přijatých na ARK tímto systémem ve srovnání s ostatními sekundárními příjmy.

Design studie

Předintervenční období

Před zavedením METcall systému byla identifikace a odhad vývoje kriticky ohrožených pacientů plně v kompetenci ošetřujícího personálu bez pevně stanovených kritérií. V případě, kdy ošetřující personál (lékař) dospěl k závěru, že pacientův stav vyžaduje či bude vyžadovat intervenci vyšší intenzivní péče, telefonicky informoval konziliáře na ARK se žádostí o konzultaci pacientova stavu či přímo se žádostí o převzetí daného pacienta do péče ARK.

V praxi šlo jak o nemocné v kritickém stavu (včetně KPR) na standardních odděleních či oborových JIP, tak o rizikové a nestabilní nemocné po akutních či elektivních chirurgických výkonech.

Tento tzv. konziliární systém zůstal v nezměněné podobě funkční i po zavedení METcall systému a mj. se týká také nemocných, u kterých se ošetřující lékař rozhodl neaktivovat METcall, např. z důvodu nejasné prognózy nemocných (kategorizace nemocných apod.).

Tito pacienti jsou nadále v textu nazýváni „sekundární příjmy“ (před zavedením METcall – skupina P a v období již zavedeného METcall – skupina S). Konkrétně jsme hodnotili data z 6 měsíců před zavedením METcall systému.

Přípravné období

Před uvedením METcall systému do plného provozu předcházelo tzv. přípravné dvouměsíční období, které bylo využito k edukaci a připomínkování ze strany personálu fakultní nemocnice. Seznámení všech pracovníků FNUSA proběhlo opakovaně ve formě celoústavních seminářů, přednášek a interaktivních diskusí. Během tohoto „provizorního provozu“ byly řešeny všechny námitky a otázky ve vztahu k zavedení METcall systému a identifikovány potenciální problémy ohrožující či znesnadňující jeho zavedení. Fungování METcall systému bylo stvrzeno „Vnitřním řídícím předpisem“ ředitele FNUSA.

Perioda po zavedení METcall systému

Dne 6. 6. 2006 byl ve FNUSA, jako v první nemocnici v ČR, tento sytém uveden do provozu. Od tohoto data má každý zaměstnanec možnost aktivovat tento tým v situaci, kdy pacient splní jedno či více kritérií uvedených v tabulce 1.

Tabulka je v tištěné podobě viditelně umístěna na všech odděleních nemocnice a v elektronické podobě na intranetových stránkách. Medical Emergency Team je ve FNUSA k dispozici nonstop a je aktivován z pevné telefonní linky volbou čtyřčíslí 6666 nebo přímou volbou na mobilní telefon určený výhradně pro METcall. Tým je veden erudovaným lékařem ARK a jeho součástí je i střední personál téže kliniky. Po přechodnou dobu cca 5 měsíců byl v rámci zavádění a edukace součástí i lékař interní kardio-angiologické kliniky.

MET je vybaven resuscitačním batohem s léky a vybavením pro urgentní situace, jako např. definitivní zajištění dýchacích cest, defibrilace a další. Všechny aktivace METcall jsou evidovány a písemně zaznamenány na zvláštním, k tomuto účelu zhotoveném, formuláři. Byla vytvořena internetová databáze, ve které jsou aktivace METcall evidovány.

Po dobu následujících dvou let byly sledované proměnné hodnoceny v nových podmínkách provozu FNUSA, tedy v období s METcall systémem dostupným v každodenní praxi (intervenční období).

Statistická analýza

Ke statistické analýze byl použit statistický program pro Windows (Statistica for Windows). K popisu dat byla použita základní sumární statistika. Porovnání četností kategoriálních dat v kontingenčních tabulkách bylo provedeno pomocí Chí-kvadrát testu (případně Fisher-exact test pro 2x2 tabulky).

Srovnání spojitých dat bylo prováděno neparametricky pomocí Mann-Whitney (pro 2 skupiny) nebo Kruskal-Wallis testu (více než 2 skupiny). Hladina významnosti alfa = 0,05.

Výsledky

A. Obecná analýza METcall systému

Během dvou let provozu nového systému bylo ve FNUSA aktivováno celkem 433 METcall volání. Průměrný věk pacientů byl 68,2 ± 14,8 let, 243 pacientů byli muži (55,7 %). Po aktivaci METcall systému bylo 76 (17,5 %) pacientů transferováno na ARK, 36 pacientů na JIP (8,7 %) a 46 pacientů zemřelo (10,6 %) na místě aktivace. Zbylí nemocní (n = 247; 57 %) zůstali na místě aktivace. Skladbu oborů a typu oddělení, ze kterých byl aktivován METcall, ukazují tabulky 2 a 3. Chirurgické obory se podílely na aktivaci 224 případy (52 %) a interní obory 114 případy (26 %). Počet kritérií a jejich skladbu popisuje tabulka 4.

Nejčastějšími důvody k aktivaci byly: desaturace hemoglobinu, poruchy tepové frekvence a tlaku, pokles GCS a poruchy dechové frekvence. V 55,6 % případů vedlo k aktivaci METcall systému splnění více než jednoho kritéria. Ve 29 případech vedlo k jeho aktivaci samostatně splnění kritéria „nespecifické obavy o pacienta“, přičemž u jednoho pacienta vedla tato aktivace k hospitalizaci na ARK.

Graf 1 ukazuje relativní poměr četnosti jednotlivých kritérií vedoucí k aktivaci METcall u nemocných. Četnost aktivací ve vztahu k denní době je uvedena v grafu 2.

Počet aktivací METcall byl v průběhu řešení projektu (2 roky) rovnoměrný.

B. Porovnání „sekundárních příjmů“ před zavedením METcall systému, v době fungování systému a nemocných přijatých po jeho aktivaci na ARK

V kontrolním období před zavedením METcall systému bylo na ARK přijato 115 pacientů standardním konziliárním systémem (skupina P). Ve sledovaném období po zavedení METcall systému bylo pomocí něj přijato 76 pacientů (skupina M) a paralelně 462 pacientů standardním konziliárním systémem (skupina S). Srovnání těchto pacientů uvádí tabulka 5.

Pacienti přijatí před METcall systémem měli statisticky významně vyšší vstupní GCS než pacienti skupiny M a S, které se od sebe nelišily. Příjmové SOFA skóre měla skupina P významně vyšší (data jsou ale k dispozici jen u 64 % nemocných skupiny P).

Procentuální zastoupení jednotlivých oborů je uvedeno v tabulce 6.

Mortalita

Přežití pacientů hospitalizovaných na ARK před zavedením METcall systému a po jeho zavedení ukazuje graf 3.

Analýza podskupin nenašla rozdíl mortality podle pohlaví, věku, diagnóz a GCS. Zvlášť jsme provedli analýzu lehčích (definováno jako vstupní APACHE II < 24) a těžších (APACHE II > 24) nemocných.

Mortalita nemocných s APACHE II < 24 je uvedena v grafu 4.

METcall skupina měla významně vyšší mortalitu (21%, n = 43) než obě zbývající skupiny (skupina P 4%, n = 55 a skupina S 10%, n = 252). Mezi skupinou P a S nebyl signifikantní rozdíl. Mortalita mezi skupinami u nemocných s APACHE II > 24 se nelišila.

Doba hospitalizace

Celkově se délka hospitalizace jednotlivých skupin nemocných nelišila – skupina P: medián 4 dny (1–48); skupina M: 5 dní (1–49) a skupina S: 5 dní (1–47), NS.

Skupina M s APACHE II < 24 měla významně delší hospitalizaci: n = 43, medián 6 dní (1–49) než nemocní se stejným APACHE II z ostatních skupin – skupina P: n = 55, 4 dny (2–27) a skupina S: n = 252, 4 dny (1–45), p = 0,02. Mezi sekundárními příjmy (v době METcall) a před METcall nebyl signifikantní rozdíl. U nemocných s APACHE II > 24 nebyl tento rozdíl pozorován.

Diskuse

Zhodnocení výsledku studie

Zavedení METcall sytému ve fakultní nemocnici typu pavilonů znamenalo signifikantní nárůst kontaktu intenzivistů s nestabilními nemocnými. To vedlo ke zvýšení počtu transferů nemocných na vyšší pracoviště intenzivní péče včetně ARK. Prognóza nemocných přijatých na ARK pomocí METcall je obecně srovnatelná s ostatními AR nemocnými. Celkový počet aktivací METcall je však nízký ve srovnání se zavedenými zahraničními institucemi.

• Výsledky METcall obecně

Počty aktivací METcall v naší nemocnici jsou výrazně nižší než ve srovnatelných zahraničních institucích a během doby trvání projektu nenarůstaly. V porovnání má srovnatelná nemocnice v australském Sydney (Liverpool Hospital) počty významně vyšší (průměrně 3–4 aktivace/den v Austrálii versus 0,6 aktivace/den ve FNUSA). Nepochybně je tu tedy rezerva ve využití kapacity METcall systému.

Nápadný je hlavně výrazně nižší počet aktivací z lůžek interních oborů, kde jsme zaznamenali pochybnosti o účelnosti tohoto systému. Abychom zvrátili tento trend, zavedli jsme od 12/2008 pravidelné celoústavní měsíční semináře, kde jsou prezentovány jednotlivé sporné kazuistiky. Také se daří odstraňovat „zlozvyk“, kdy vedení či řadoví lékaři jednotlivých klinik zakazovali střednímu zdravotnímu personálu METcall aktivovat před konzultací s ošetřujícím lékařem.

V současné době není k dispozici analýza, co se stalo s nemocnými ponechanými na JIP a standardním lůžku. Nesledovali jsme komplikace typu akutní infarkt myokardu, plicní embolizace, akutní otok plic, selhání ledvin s nutností eliminace atd. tak, jak bylo provedeno v jiných studiích [14]. Předpokládáme, že tito nemocní většinou přežili (METcall byl aktivován k jednomu nemocnému opakovaně pouze výjimečně). Přesná data však chybí a nemůžeme vyloučit následnou kategorizaci nemocných (sami jsme několik na místě kategorizovali ve smyslu omezení léčby), případně úmrtí bez zavolání KPR/METcall týmu.

Zajímavý výsledek přináší rozložení denní doby aktivací METcall systému, ze které vyplývá, že v době od půlnoci do 6 hodin rána je zřetelný pokles frekvence aktivací. Ačkoli nemůžeme vyloučit, že v této době opravdu objektivně klesá splnění METcall kritérií, je nutné si sebekriticky připustit i možnou teorii, že v noční době klesá pozornost ošetřujícího personálu a existuje možnost větší chybovosti. Nárůst aktivací mezi 8 a 12 hodinou dopoledne by pak mohl odpovídat větší aktivitě denního týmu s probíhajícími vizitami a větší pozornosti věnované každému pacientovi. To povede v následném období k jednomu z pozitivních dopadů METcall systému na provoz FNUSA, a to k auditu kvality noční péče.

• Výsledky – mortalita

Mortalita METcall nemocných transferovaných na ARK je relativně vysoká, a to i v případě, že šlo o lehčí nemocné (APACHE II < 24). Tuto stratifikaci podle APACHE II skóre jsme použili podobně, jako je uvedeno v literatuře. Přesto i tito nemocní stále splňují kritéria „kriticky nemocného“, jejichž JIP mortalita je podle RIP (Registr Intenzivní Péče) ČR 20–25%. Také nevylučujeme chybu malých čísel (celkový počet „jen“ 76 nemocných). Nemůžeme však vyloučit, že transfer některých méně nemocných nezvýšil jejich riziko pobytem na ARK (riziko invazivních výkonů, nozokomiálních nákaz atd.). Obecně je zřejmé, že mortalita je vysoká u interních nemocných, naopak u chirurgických je významně nižší. To odpovídá známým datům.

Jedním z důvodů může být i relativně pozdní MET- -call aktivace. Hovoří pro to fakt, že vysoké procento aktivací (více než přes polovinu) proběhlo až po splnění několika kritérií. Lze si jen obtížně představit, že u zhoršujícího se pacienta dojde ke splnění několika kritérií takřka ve stejnou chvíli. V intenzivní péči máme spíše zkušenost, že většinou selhávání některého z orgánových systémů vede k destabilizaci dalšího, např. akutní pokles GCS vede následně k nedostatečné protekci dýchacích cest či poruše ventilace a ty potom k poklesu saturace. Není překvapením, že s narůstajícím počtem splněných kritérií se zvyšuje i mortalita těchto pacientů (mortalita: 1 kritérium 2%, 2 kritéria 8%, 3 kritéria 11% a 4 a více kritérií 48%). Další detailní analýza přeživších a nepřeživších na JIP může výsledky dále ozřejmit.

Srovnání METcall nemocných s ostatními sekundárními příjmy je pouze orientační – v praxi je to jiná skupina nemocných (např. plánované příjmy z operačního sálu atd.), a proto tato srovnávací data nelze přeceňovat.

Pacienti přijati před METcall systémem (skupina P) měli při přijetí statisticky vyšší GCS než pacienti ze skupiny M a S. Z nevelkého počtu observačních studií, které se snažily validovat METcall kritéria, vyplývá, že abnormální neurologický nález a nestabilita respiračního systému mají největší pozitivní prediktivní hodnotu ve vztahu k nemocniční mortalitě [14, 15]. Vzhledem ke srovnatelné mortalitě skupin M a S je však interpretace našich výsledků z hlediska této teorie nepravděpodobná. Svou roli může opět hrát i relativní nesrovnatelnost METcall nemocných s ostatními sekundárními příjmy.

Celkově byla po aktivaci METcall zahájena KPR (kardiopulmonární resuscitace) v 55 případech (12,7 %). Deset těchto nemocných bylo následně přijato na ARK s 8 úmrtími (80 %).

• Výsledky – doba hospitalizace:

Doba hospitalizace skupiny METcall se významně neliší od ARK průměru, který je 5,8 dne.

Také není signifikantní rozdíl v délce hospitalizace na ARK mezi METcall nemocnými a ostatními sekundárními příjmy, s výjimkou skupiny nemocných s APACHE II < 24. Zde opět připomínáme, že srovnání METcall nemocných s ostatními sekundárními příjmy je pouze orientační.

Význam METcall systému je vždy třeba hodnotit pro danou instituci a je závislý na řadě faktorů (stratifikace intenzivních lůžek, stavební charakter nemocnice atd.). Přestože je hodnocení efektivity systémů sporné, jeho rozšíření je v řadě zemí relativně velké [16, 17].

Závěr

METcall zvýšil počet nemocných, které zhodnotí zkušený intenzivista. Zásah často vede ke změně péče. Mortalita podskupiny nemocných přeložených na ARK METcall systémem odpovídá ARK průměru a je vyšší než u ostatních sekundárních příjmů. Předpokládáme, že ke zlepšení prognózy nemocných přispěje další zlepšení adherence k METcall systému a z toho vyplývající kvalitnější mezioborové spolupráce. Nepodařilo se ověřit původní hypotézu studie, že zavedení METcall systému povede ke snížení krátkodobé mortality a délky hospitalizace pacientů přeložených na ARK tímto systémem.

Došlo 20. 1. 2009.

Přijato 12. 5. 2009.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Pavlík, Ph.D.

Marie Majerové 20

638 00 Brno

e-mail: martin.pavlik@fnusa.cz