Jak ventilovat pacienty s ALI – hledání konsenzu

V článku jsou shrnuty poslední závěry konsenzuálních americko-evropských konferencí o ALI/ARDS a VALI a jejich dopadna stávající protokol ventilační léčby. Změny cílů mechanické ventilace plic (preference režimů UPV, které nezpůsobujípoškození plic nevhodným ventilačním vzorcem) vedly k zavedení tzv. protektivního přístupu k mechanické ventilaci. Tenvychází z koncepce otevřené plíce. Byly stanoveny hlavní patofyziologické determinanty poškození plic mechanickouventilací (barotrauma, volumotrauma, atelektrauma) a určen vztah mezi mechanickým poškozením plic a poškozenímextrapulmonálních orgánů a vznikem multiorgánové dysfunkce. Prospektivní randomizované studie Amata a NIH prokázalysnížení mortality ARDS na 38 %, resp. 31 %. Třebaže je dnes shoda o nutnosti používat nižší dechové objemy než v minulosti(6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) a nepřekračovat hodnotu PPLAT 30 cm H2O, volba PEEP zůstává stále předmětemkontroverzí. Byla navržena řada postupů jak volit PEEP podle PV křivek a dolního inflexní bodu, v klinické praxi bývá všakjejich uplatnění obtížné. V současnosti je shoda o nutnosti tolerance mírné hyperkapnie, dokonce se uvažuje i o její možnéterapeutické úloze. Pronační poloha je jedním z nejrozšířenějších rescue postupů u nejtěžších forem ARDS. Její účinnostje větší, je-li indikována v časné fázi onemocnění. Vedle zlepšení oxygenačních ukazatelů se dnes uvádí i vliv na zlepšeníeliminace CO2. Součástí nového přístupu k ARDS je i snížení hloubky sedace, eliminace použití svalových relaxanciía zachování spontánní dechové aktivity. Dalšími potenciálně prospěšnými strategiemi, jejichž vliv je třeba dále zkoumata specifikovat, je racionalizování otevíracích manévrů a hledání vhodných kandidátů pro neinvazivní ventilaci. Jako perspektivníventilační režim se jeví HFO. Závěrem autor uvádí experimentální léčebné možnosti zahrnující i farmakologickouléčbu. Některé postupy, které izolovaně neovlivnily mortalitu (iNO, almitrin), se mohou pozitivně uplatnit, jsou-li navzájemkombinovány s pronací.

Klíčová slova:
mechanická ventilace – ARDS – protektivní ventilace – VALI – PEEP – pronační poloha – otevírací manévry