Ketamin potlačuje vznik tolerance na analgetickéúčinky morfinu, aneb starý pes umí nové kousky

Nízké (subanalgetické) dávky ketaminu blokádou NMDA receptorů potencují analgetický účinek opioidů a zabraňují vznikutolerance na ně jak během dlouhodobé léčby bolesti, tak i při abúzu opioidů. Jsou popsány dvě kazuistiky, u nichž byl tentoefekt ketaminu využit.Prvním případem byla mladá žena (24 let) s abúzem heroinu, který si aplikovala v gramových dávkách intranazálně. Bylaoperována pro abscesy v obou gluteálních krajinách a pooperačně trpěla silnou bolestí i v klidu, na vizuálně analogovéškále (VAS 0–10) udávala hodnotu 8, a to přes podávání morfinu s řízeným uvolňováním (MST Continus) 60 mg p.o. po 12hodinách a morfinu 10 mg i.m. po 4 hodinách. Třetí pooperační den jsme proto zahájili podávání ketaminu 40 mg p.o. po 4hodinách. Po 45 minutách došlo k poklesu bolesti při pohybu na VAS 5, v klidu na VAS 0. Do druhého dne hodnotila bolestjiž jen VAS 2–3 při pohybu. Ketamin byl podáván dále po 6 hodinách a v dalších 2 dnech postupně vysazen. Pacientkazůstávala dále bez klidové bolesti, terapie morfinembyla také redukována a nakonec byl morfin (obě formy) rovněž vysazen.Druhým případem byl muž (39 let) s inoperabilním tumorem rekta, léčený epidurální aplikací 120 mg morfinu a 500 mgbupivakainu. Epidurální katétr musel být zrušen pro infekční komplikace a pacient dostával 2x300, později 2x700 mg MSTdenně. Bolest dosahovala VAS 4, při průlomu VAS 7. Pacient byl pro zhoršení stavu hospitalizován a dostal ketamin v dennídávce 50 mg ve 100ml vody p.o., který užíval podle potřeby. Bolest klesla na VAS 4, pacient neužíval větší dávky pro vedlejšíúčinek – závratě. V článku se dále diskutuje o dalších perspektivách užití ketaminu v léčbě bolesti.

Klíčová slova:
terapie bolesti – závislost – tolerance – morfin – ketamin